JBRA Assist. Reprod 2006;10(1):17-21
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2006.10.1.04
RESUMO
A administração de progesterona para suporte de fase lútea em ciclos de reprodução assistida usando análogos de GnRH para supressão hipofisária tem sido usada de rotina na maioria dos centros de RA. É utilizada para colaborar com a produção hormonal do corpo lúteo, que pode ter sido alterada durante a indução da ovulação ou punção oocitária. Além disso, é evidente o efeito positivo do suporte de fase lútea na evolução da gestação. A medicação pode ser administrada por via oral, intramuscular ou vaginal, sendo que esta última pode ser usada em diferentes formulações. Entretanto, não está claro qual delas é a mais efetiva.O objetivo de nosso estudo foi comparar a eficácia de duas preparações diferentes de progesterona vaginal para suporte de fase lútea em pacientes submetidas a tratamentos de RA aGnRH.Um total de 244 pacientes submetidas a tratamento de infertilidade com técnicas de RA foram incluídas no estudo. As pacientes foram separadas randomicamente em dois grupos. Pacientes no grupo 1 receberam progesterona vaginal micronizada em cápsulas (Utrogestan), 200mg 3 vezes ao dia. No grupo 2 as pacientes receberam progesterona vaginal em gel (Crinone 8%) 90mg 1 vez ao dia. O uso da progesterona foi iniciado 1 dia após a punção oocitária e continuou por 13 dias após a detecção da gravidez. Todas as pacientes foram submetidas ao protocolo longo de supressão hipofisária e ao mesmo protocolo de estimulação ovariana. Comparamos os grupos de acordo com idade, causa de infertilidade, resposta ovariana, número de embriões transferidos e taxa de gravidez.Um total de 122 pacientes foram incluídas no grupo 1. A idade média foi de 34,81, o número de embriões transferidos foi de 1 a 4 (média de 3,4) e a taxa de gravidez foi de 36,06%. Um total de 122 pacientes foram incluídas no grupo 2. A idade média foi de 34,5, número de embriões transferidos variou de 1 a 4 (média 3,46) e a taxa de gravidez foi de 44,26%. As causas de infertilidade foram similares em ambos os grupos. Não houve diferença estatística entre os dois grupos. Embora a taxa de gravidez foi maior no grupo 2 em relação ao grupo 1, a diferença não foi estatisticamente significativa.Este estudo demonstrou que diferentes preparações de progesterona vaginal para suporte de fase lútea em ciclos de RA, usando aGnRH tem taxas de gravidez similares.
Palavras-chave: Fase Lútea / Progesterona / Reprodução Assistida
ABSTRACT
The administration of progesterone for luteal phase support in assisted reproduction treatment cycles using GnRHa for pituitary suppression, has been routinely used in the majority of the assisted reproduction centers. It’s been given in order to assist corpus luteum that may have been compromised during ovulation induction or oocyte retrieval. Moreover, it is clear that luteal phase support had a positive effect on the pregnancy outcome. It can be administered orally, intramuscularly, or vaginally and the latter can be used in different formulations. However, it is still not clear which one is the most effective.This study was performed to compare the efficacy of two different preparations of vaginal progesterone for luteal phase support in patients submitted to assisted reproduction treatment using GnRH analogs.A total of 244 patients submitted to infertility treatment with ART were included in our study. Patients were randomly allocated in two groups with 2 different luteal phase support. Patients in group 1 received vaginal micronized progesterone capsules (Utrogestan), 200 mg 3 times a day. In group 2, patients received vaginal micronized progesterone gel (Crinone 8%) containing 90 mg once a day. All patientes had depot GnRHa long protocol for pituitary supression and the same superovulation protocol. Patients started the use of progesterone at day 1 after oocyte retrieval and continued its for 13 days when pregnancy test was performed.Both groups had 122 patients. The cause of infertility was similar in both groups. The mean age in group 1 was 34.81 and in group 2, 34.50 (not significant). The number of embryos transferred ranged from 1 to 4 (mean=3.4) in group 1 and from 1 to 4 (mean=3.46) in group 2 (not significant). The pregnancy rate was higher in group 2 than in group 1 (44.26% vs. 36.06%) however the difference did not reach statistical significance.This study demonstrates that different preparations of vaginal progesterone for luteal phase support, in assisted reproduction treatment cycles, using GnRHa, have similar pregnancy rates.
Key Words: Luteal Phase suport/Progesterone/ Assisted Reproduction
INTRODUÇÃO
A introdução do uso dos análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) em ciclos de Reprodução Assistida trouxe diversos benefícios para o tratamento da infertilidade, sendo o mais importante deles o aumento nas taxas de gestação (Geber et al., 2002a). Seu uso, entretanto, determina o aparecimento de uma inadequação da fase lútea descrita por Smitz et al. (1988). A explicação mais provável seria a ausência de estímulo do LH para as células luteinizadas derivadas das células da teca, que produzem estrogênio e progesterona. Esta ausência seria responsável pela diminuição nas concentrações séricas destes hormônios observadas 8 dias após a injeção de hCG.
Outro fator importante seria o efeito direto dos análogos sobre a função do corpo lúteo sugerida por Pellicer & Miro (1990). Este efeito seria mediado por receptores presentes nas células da granulosa e da teca. Até o momento, não existe consenso na literatura, se haveria ou não algum efeito inibitório na esteroidogênese. Estes autores descreveram uma diminuição na produção dos esteróides ovarianos pelas células da granulosa e da teca, em ensaios realizados in vitro. Por outro lado, em estudos também realizados in vitro, estes achados não foram confirmados.
A alteração na fase lútea após o uso dos análogos, por sua vez, pode interferir negativamente e de forma crucial no preparo endometrial para a implantação embrionária. Assim, mudanças nas secreções de estrogênio e progesterona produzem um desequilíbrio que leva a um atraso na maturação endometrial. Este atraso, entretanto, não foi observado em pacientes que utilizaram suplementação de fase lútea.
Diversos protocolos terapêuticos tem sido propostos como opções para o suporte da fase lútea. Em todos os casos, ficou demonstrado que este suporte era benéfico para o tratamento, quando associado a indução com análogos do GnRH e gonadotrofinas. Geber et al. (2003) demonstraram que o tempo de exposição aos análogos do GnRH durante a fase lútea não interfere com os resultados clínicos de gravidez em ciclos de reprodução assistida, com suplementação de fase lútea com progesterona, sugerindo uma ausência de efeitos negativos diretos, desta medicação, sobre a implantação.
O suporte da fase lútea pode ser realizado utilizando-se tanto a progesterona quanto o hormônio da gonadotrofina coriônica (hCG). Sabe-se que o hCG é tão efetivo quanto a progesterona, entretanto seu uso determina um importante aumento na incidência da síndrome de hiperestímulo ovariano (Posaci et al., 2000). A progesterona pode ser administrada por diversas vias: oral, intramuscular e vaginal. A via oral tem sido menos utilizada devido `a sua menor efetividade, em razão da baixa biodisponibilidade (<10%) e da maior incidência de efeitos colaterais (Pouly et al., 1996). A via intramuscular leva a altos níveis séricos da progesterona, e está associada a boas taxas de gestação, entretanto, determina um maior desconforto na sua aplicação. A administração por via vaginal apresenta uma eficácia semelhante, sendo indolor e de fácil utilização, alem de apresentar uma primeira passagem uterina, onde altos níveis são atingidos e não apresentar a primeira passagem hepática, evitando a inativação metabólica da progesterona (Pouly et al., 1996). As taxas de gravidez são semelhantes entre as pacientes que utilizam tanto a via intramuscular quanto a via vaginal, sendo que esta última tem sido preferida pelas pacientes pela comodidade e facilidade na administração (Posaci et al., 2000).
Existem disponíveis dois tipos de progesterona micronizada que podem ser utilizadas por via vaginal para o suporte de fase lútea em ciclos e reprodução assistida, uma na forma de cápsula e outra na forma de gel. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia destas duas formas de aplicação vaginal de progesterona micronizada, para suporte de fase lútea em ciclos de reprodução assistida.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram analisados prospectivamente 244 ciclos de reprodução assistida para tratamento de infertilidade conjugal realizados na Clínica ORIGEN - Centro de Medicina Reprodutiva (Belo Horizonte - MG), no período de janeiro a dezembro de 2001.
Todas as pacientes foram submetidas à propedêutica completa para infertilidade e, apenas aquelas que apresentaram níveis séricos do hormônio folículo-estimulante (FSH) <15 pg/ml, no 2o ou 3o dia do ciclo menstrual, foram incluídas no estudo. Para os casais que apresentaram contagem de espermatozóides < 2,5 x 106 no dia da inseminação, foi realizada a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO
O tratamento era iniciado com a administração subcutânea de 3,6mg de análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRHa - Goserelin - Zoladex - Zeneca - Brasil) para supressão da função hipofisária (protocolo longo), tanto no 2o quanto no 21o dia do ciclo menstrual (Geber et al., 2002a). O bloqueio da função hipofisária era confirmado quando a paciente apresentava níveis séricos de estradiol (E2) < 30pg/ml e espessura endometrial < 3mm à ultrassonografia endovaginal. Todas as pacientes realizavam ambos exames a partir de 10 dias após a aplicação do GnRHa. Uma vez confirmada a supressão hipofisária, as pacientes eram consideradas aptas para iniciar a indução da foliculogênese. Se elas ainda não estivessem prontas, o E2 sérico e o ultrassom eram repetidos a cada 2 dias até que a supressão fosse alcançada.
A indução da superovulação era feita com a administração de doses diárias de gonadotrofinas da menopausa humanas (hMG) ou FSH recombinate. A dose inicial de hMG ou rFSH era definida de acordo com a idade da paciente e ajustada de acordo com a resposta ovariana, monitorizado através de ultrassonografia endovaginal (Tosbee- Toshiba- Japão) e dosagem do E2 sérico. A indução da maturação oocitária era realizada administrando-se o hCG (10.000 UI), por via intra-muscular, quando no mínimo dois folículos atingiam pelo menos 17mm de diâmetro com níveis concordantes de E2.
FERTILIZAÇÃO IN VITRO, ICSI E TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES
A captação oocitária era realizada aproximadamente 34 horas após a administração do hCG, por aspiração guiada por ultrassom endovaginal. Os oócitos eram inseminados aproximadamente 5 horas depois (Dia 0), tanto pela técnica clássica de FIV com aproximadamente 30.000 espermatozóides móveis/oócito, quanto por ICSI. O preparo do sêmen era feito pela técnica de Swim up. A micromanipulação era realizada sobre uma placa aquecedora colocada em um microscópio invertido com aumento de 400 vezes (Nikon Diaphot - Japão), adaptado com um par de micromanipuladores hidráulicos e controle elétrico (Narishige - Japão). Um único espermatozóide era aspirado pela pipeta de injeção, a partir de uma gota de meio de cultura tamponado (HEPES-buffered Earle’s balanced salt solution - Sigma - USA), contendo 10% de polyvinylpirolidone (PVP - Irvine - USA). Os oócitos eram mantidos em uma pipeta de sustentação enquanto a pipeta de injeção era empurrada através da zona pelúcida, para dentro do citoplasma, e um único espermatozóide era então injetado (Geber et al., 2002b).
No dia seguinte, 17 - 19 horas após a inseminação (Dia 1), os oócitos eram checados para se confirmar a fertilização, através da presença de dois prónúcleos. Os embriões foram cultivados em gotas de 20ml de solução balanceada de Earle (EBSS - Sigma) acrescida de 10% de soro sintético a 370C em placa de Petri (Falcon - BD - USA), coberto com óleo mineral (Sigma), em mistura gasosa contendo 5% de CO2. No dia 2 ou 3 após a captação oocitária, os embriões eram examinados e no máximo 4 eram selecionados para a transferência, dependendo da idade da paciente. No caso da transferência ser realizada em estágio de blastocisto, os embriões eram transferidos para o meio S2 (Scandinavian IVF - Sweeden) até o 5o dia quando um máximo de 3 blastocistos eram transferidos.
O suporte de fase lútea era feito com progesterona vaginal, e as pacientes foram randomicamente separadas (através de envelopes lacrados) em dois grupos de acordo com a formulação de progesterona que utilizaram. Pacientes no grupo 1 receberam progesterona vaginal micronizada na forma de cápsula (Utrogestan - Iuvesco), 200 mg, 3 vezes ao dia. No grupo 2 as pacientes receberam progesterona vaginal micronizada na forma de gel (Crinone 8% - Serono) uma vez ao dia.
O nível sérico de hCG era dosado 14 dias após a punção folicular. A confirmação da gravidez era feita através de ultrassonografia endovaginal duas e quatro semanas depois. Todas as gestações foram seguidas por pelo menos 20 semanas.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise estatística, foram utilizados o teste t de student para as variáveis contínuas e o qui quadrado para as variáveis dicotômicas (gravidez). Os resultados são apresentados por média±desvio-padrão. Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05), tendo, portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas.
RESULTADOS
O número total de pacientes analisadas foi de 244 sendo que 122 estavam no Grupo 1 e 122 no Grupo 2. A idade média das pacientes no Grupo 1 foi de 34,81±5,63 anos (variação de 18 a 45 anos) e no Grupo 2 foi de 34,50±5,08 anos (variação de 18 a 44 anos), diferenças não significantes. Dentre as causas de infertilidade apresentadas pelas pacientes, o fator masculino foi o mais prevalente em ambos os grupos, e não houve diferença significativa entre os grupos, quando analisamos as diferentes causas.
O número médio de ampolas utilizadas para indução da foliculogênese foi de 43,7±10,52 (variação de 18 a 70) no Grupo 1 e 45,0±10,86 (variação de 30 a 75) no Grupo 2. O número médio de folículos observados ao ultra som no dia administração do hCG foi de 10,2±8,70 (variação de 2 a 32) no grupo 1 e 11,1±7,10 (variação de 2 a 36) no grupo 2. Com relação ao número de oócitos aspirados, no Grupo 1 foram encontrados 11,6±9,62 (variação de 2 a 46) oócitos e no Grupo 2, 12,7±8,05 (variação de 2 a 37). O estágio embrionário em que foi realizado a transferência foi adequado a cada casal, e a porcentagem de cada um deles foi semelhante em ambos os grupos estudados. A média de embriões transferidos no Grupo 1 foi de 3,40±0,93 embriões (variação de 1 a 4) e, no Grupo 2, 3,46±0,84 embriões (variação de 1 a 4). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas para nenhuma das comparações feitas.
As taxas de gestação obtidas foram de 36,06% (44 pacientes) no grupo 1 e 44,26% (54 pacientes) no grupos 2, não tendo sido observadas diferença significativa entre os grupos. A taxa de abortamento no grupo 1 foi de 15,9% (7 casos) e no grupo 2 foi de 14,8% (8 casos).
DISCUSSÃO
O uso de progesterona para o suporte de fase lútea em pacientes submetidas a ciclos de reprodução assistida é um procedimento bem estabelecido, que leva a um aumento nas taxas de implantação e gestação. Estão disponíveis preparações orais, intramusculares e vaginais. A apresentação oral tem demonstrado menores taxas de gravidez além de diversos efeitos colaterais. A maioria dos autores relata que as vias intramuscular e vaginal apresentam taxas de implantação e gravidez clínica semelhantes, apesar da progesterona intramuscular proporcionar níveis séricos mais elevados deste hormônio (Chantilis et al, 1999). Propst et al., (2001) foram os únicos a demonstrar maiores taxas de gravidez com uso de progesterona injetável. A eficácia semelhante das duas vias de administração foi observada inclusive em pacientes submetidas a programas de reprodução assistida com doação de oócitos.
Duas formas de progesterona por via vaginal tem sido utilizadas. A cápsula de progesterona foi desenvolvida primariamente para uso oral, sendo que após a demonstração da baixa biodisponibilidade da progesterona por essa via passou a ser utilizado por via vaginal. Sua posologia é menos cômoda, tendo que ser utilizado três vezes ao dia, além da descarga vaginal ser mais comum entre suas usuárias. O gel de progestrona foi desenvolvido para uso vaginal, com aplicador, e que é utilizado somente uma vez ao dia. É descrito que o gel adere facilmente ao epitélio vaginal e a descarga vaginal é menor em relação a outras formulações vaginais em forma de cápsulas.
Ludwig et al., (2002) realizaram estudo prospectivo e randomizado em 126 pacientes submetidas a tratamento com técnica de Reprodução Assistida, para comparar a eficácia de duas formas de utilização de progesterona vaginal para suporte de fase lútea. Os autores observaram uma taxa de gravidez semelhante, sendo 28,8% para as que utilizaram o gel de progesterona e 18,9% para as que fizeram uso de cápsula.
Kleinstein (2005) comparou a eficácia de duas diferentes formas de utilização de progesterona vaginal para suporte de fase lútea, isto é, cápsulas e gel. Para isso avaliou 430 mulheres submetidas a ciclos de RA em estudo prospectivo, multicentrico, randomizado, aberto e paralelo contando com 17 centros de FIV na Alemanha (10 a 40 ciclos por centro). O autor concluiu que o uso de progesterona por via vaginal na forma de cápsulas ou gel resultou em semelhantes taxas de gravidez (25,2% e 22,2%, respectivamente).
Neste estudo comparamos duas formas diferentes de utilização da progesterona micronizada por via vaginal para suporte de fase lútea em ciclos de Reprodução Assistida. Um grupo de mulheres fez uso de cápsulas e outro fez uso de gel. Os resultados aqui observados demonstraram taxas de gravidez similares entre os grupos, 36,06% e 44,26%, respectivamente. Quando comparamos estes resultados com os descritos na literatura (Ludwig et al., 2002; Kleinstein, 2005) observamos uma maior taxa de gravidez e um maior numero de ciclos realizados do que cada centro isoladamente.
Entretanto, como os resultados não atingiram significância estatística, acreditamos que novos estudos devam ser realizados para se confirmar esta diferença. Considerando-se ainda a maior facilidade e rapidez para aplicação nesta do gel, uma vez ao dia somente, podemos sugerir esta formulação para o suporte de fase lútea em pacientes submetidas a ciclos de Reprodução Assistida.