JBRA Assist. Reprod 2006;10(1):25-28
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2006.10.1.06
Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz
RESUMO
Este artigo visa fazer uma revisão do papel do hormônio anti-mülleriano (AMH) no ovário. Diversos estudos têm demonstrado que o AMH tem um efeito inibitório no recrutamento dos folículos primordiais e que ele diminui a sensibilidade dos folículos à seleção por dominância comandada pelo FSH. Além de seu papel fisiológico no ovário, o nível sérico de AMH tem se mostrado um excelente marcador da reserva ovariana.
Palavra-chave: hormonio anti-mulleriano, foliculogênese, reserva ovariana.
ABSTRACT
The paper aims to review the role of anti-müllerian hormone (AMH) in the ovary. Several studies have showed that AMH has na inhibitory effect on primordial follicle recruitment and it decreases the sensitivity of follicles to FSH-dependent selection for dominance. Besides its physiological roles in the ovary, AMH serum level has proved to be na excellent marker of ovarian reserve.
Key words: anti-mullerian hormone, foliculogenesis, ovarian reserve
INTRODUÇÃO
Dentre os mamíferos, o desenvolvimento sexual é um processo controlado genética e hormonalmente e tem início com o estabelecimento do sexo genético (XX ou XY) na fertilização. Aproximadamente na 6a. à 7a. semana de desenvolvimento humano a expressão do gene determinador sexual SrY localizado no cromossomo Y inicia a diferenciação gonadal, qual seja a formação de um testículo. A diferenciação sexual masculina (desenvolvimento dos órgãos reprodutivos internos e externos e aquisição das características masculinas secundárias) é então controlada pelos três principais hormônios produzidos pelos testículos: a substância inibidora mülleriana (MIS) ou hormônio anti- Mülleriano (AMH), a testosterona e o fator-3 tipo insulina (INSL3). Na ausência destes hormônios testiculares críticos dá-se a diferenciação sexual feminina, a partir dos ductos müllerianos (Viger et al., 2005). Os ductos müllerianos são compostos por um epitélio e pelo mesenquima circundante, o qual tem o potencial de diferenciar-se em órgãos reprodutivos femininos, incluindo os ovidutos, o útero e a porção superior da vagina.
Nos mamíferos eutérios, o hormônio anti-mülleriano secretado pelas células de Sertoli do testículo fetal causa a regressão dos ductos müllerianos de forma a evitar a diferenciação dos órgãos reprodutivos femininos em machos (Josso et al., 1993). A sinalização de MIS nos ductos müllerianos se dá através de receptores do tipo II que são expressos no mesênquima circundante. A sinalização MIS altera o mesênquima do ducto mülleriano levando à eliminação do epitélio do ducto. Mutações tanto no gene responsável pela elaboração de MIS como de seu receptor levam à formação de órgãos reprodutivos femininos em machos, o que pode levar ao criptorquidismo e à infertilidade.
O hormônio anti-mülleriano é um membro da superfamília do fator beta de crescimento transformador, parte dos fatores de crescimento e diferenciação. AMH é uma glicoproteína homodimérica ligada ao disulfito, com peso molecular de 140kDa. Em contraste aos outros membros da família que exercem uma ampla variedade de funções em diferentes tecidos, a principal função de AMH é induzir a regressão dos ductos müllerianos durante a diferenciação sexual masculina. Entretanto, o padrão de expressão de AMH e de seu receptor no ovário pós-natal demonstra que AMH deva ter um papel importante também na foliculogênese. Em contraste ao feto masculino, AMH não é expresso nos ovários fetais, durante a diferenciação sexual feminina. Ele é expresso pela primeira vez nas células da granulosa dos folículos primordiais recrutados para crescimento, que são observados após as 36 semanas de desenvolvimento em humanos.
A UTILIZAÇÃO DO AMH COMO MARCADOR DA RESERVA OVARIANA
Estudos experimentais em camundongos demostraram um papel importante do AMH tanto no recrutamento de folículos primordiais como na seleção do folículo dominante. AMH começa a ser expresso no folículo primordial em transição à primário e continua presente em folículos em crescimento até que eles atingiram o tamanho e o estagio de diferenciação, no qual eles devem ser selecionados para dominância por ação do hormônio folículo estimulante (FSH) hipofisário. Em humanos, a expressão de AMH segue um padrão de expressão semelhante aos murinos sugerindo um papel importante do AMH na regulação tanto do número de folículos em crescimento, como na sua seleção para ovulação (Weenen et al., 2004). AMH parece influir na transição dos folículos primordiais “dormentes” para folículos em crescimento (Durlinger et al., 1999). No folículo ovariano, mRNA do AMH é expresso nas células da granulosa desde o estagio primário até pré-ovulatório, mas após a formação do antro sua expressão se torna restrita às células do cumulus. O AMH parece regular o desenvolvimento folicular por atenuar os efeitos do FSH sobre o crescimento folicular. Este efeito inibitório do AMH sobre os folículos sensíveis ao FSH foi sugerido após um estudo em ratos, em que se observou um padrão diferencial de expressão do AMH em grandes folículos pré-antrais não atréticos e em pequenos folículos antrais. Embora morfologicamente indistinguíveis, alguns folículos apresentavam um padrão diminuído de expressão do AMH e estes folículos pareciam ser mais sensitivos ao FSH e mais aptos a serem selecionados pelo pico secundário do FSH. Portanto, ao diminuir a sensibilidade folicular ao FSH e inibir o início do crescimento e seleção comandados pelo FSH, AMH teria ainda um papel importante em desacelerar a depleção do estoque folicular ovariano. Considerando-se que a regulação da expressão estágio-específica do AMH parece se dar via oócito, ele deve ainda desempenhar um papel importante na coordenação intrae interfolicular do desenvolvimento folicular.
AMH E A FERTILIDADE FEMININA
As observações apresentadas anteriormente sobre o papel do AMH como um sinalizador intraovariano do tamanho do conjunto de folículos em crescimento têm levado diversos autores a pesquisar e relatar um importante benefício clínico relacionado ao seu nível sérico. Um dos principais problemas em uma clínica de fertilidade é a quantidade e a qualidade do conjunto de folículos primordiais, dita reserva ovariana da paciente. Envelhecimento ovariano é o declínio na reserva ovariana com o avanço da idade feminina, concomitante com o declínio na função reprodutiva da mulher. Portanto, o número de folículos em crescimento está correlacionado com o tamanho do estoque de folículos primordiais e um marcador que reflita o tamanho do grupo de folículos que fizeram a transição do estoque de primordiais para o conjunto de primários pode representar um marcador indireto da reserva ovariana.
Até a puberdade os níveis de AMH circulantes são irrisórios, mas eles aumentam daí em diante, provavelmente como resultado do crescimento folicular e permanecem em níveis detectáveis por exames sorológicos até o final da vida reprodutiva (Josso et al., 1993). Visto que AMH é secretado exclusivamente nas gônadas, a medida de seus níveis séricos nas mulheres foi considerada ser um reflexo do tamanho do estoque folicular (van Rooij et al., 2002). Este fato foi subseqüentemente confirmado por uma série de pesquisadores que demonstraram a existência de uma correlação entre a concentração sérica de AMH e a contagem de folículos antrais observada por ultrasonografia. A contagem de folículos antrais dá uma idéia do número de folículos em crescimento e portanto, indiretamente, do tamanho do conjunto de folículos primordiais. Como AMH é produzido pelos folículos antrais em crescimento até o momento da seleção (4-6mm; Weenen et al., 2004) ele pode servir como um marcador sérico da reserva ovariana. Os níveis séricos de AMH em mulheres com ciclos normais declinam com a idade e se tornam não detectáveis após a menopausa ou ooforectomia (de Vet et al., 2002; La Marca et al., 2005). A menopausa é atingida em média aos 51 anos, quando o estoque folicular esta quase que totalmente esgotado. Entretanto, visto que há considerável variabilidade na idade da menopausa é plausível que o processo de declínio folicular apresente uma variabilidade semelhante. Assim, para mulheres de idades semelhantes, grandes diferenças em suas reservas foliculares podem existir. A extensão deste declínio é crítica para os tratamentos de reprodução assistida. Em um grupo de mulheres entrando em um programa de fertilização in vitro, foi observado que os ovários das mulheres com boa resposta continham significativamente mais folículos antrais em crescimento três meses antes do início do tratamento do que ovários de mulheres que tiveram uma má resposta. Além disto, níveis séricos de AMH foram significativamente mais baixos nas más respondedoras do que nas que tiveram boa resposta (van Rooij et al., 2002). Este estudo evidenciou uma forte correlação dos níveis de AMH com a contagem folicular antral, com o número de oócitos captados, coma idade, com os níveis de FSH e inibina B, mas a contagem folicular antral e níveis séricos de AMH foram os dois parâmetros de maior poder preditivo de sucesso no tratamento de reprodução assistida.
AMH VERSUS FSH E INIBINA B COMO MARCADORES DA RESERVA OVARIANA
Vários marcadores endocrinológicos e sonográficos têm sido utilizados para avaliar a reserva ovariana. Primeiro observou-se um aumento nos níveis de FSH em mulheres acima dos 35 anos de idade. A liberação de FSH pela hipófise é regulada pelo feedback negativo das inibinas, estradiol e outras proteínas ovarianas reguladoras do FSH, portanto os níveis de FSH são um reflexo indireto do número de folículos antrais. A seguir demonstrou-se que os níveis de inibina B diminuíam com o avanço da idade, provavelmente devido a uma diminuição do estoque de folículos antrais durante a fase folicular do ciclo. Também, alterações nos níveis de estradiol (E2) têm sido descritas em mulheres de idade avançada, mas os resultados são controversos, demonstrando tanto um aumento como uma diminuição na concentração de E2. Entretanto, os níveis de E2 não são exatamente um reflexo do número de folículos antrais, mas sim um reflexo de sua atividade durante o crescimento na fase folicular. Por fim, a contagem de folículos antrais por ultrasonografia e o padrão de seu declínio parece ter uma boa correlação com o estoque de folículos primordiais. Quando a relação entre o nível sérico de AMH e os demais marcadores endocrinológicos foram comparados quanto a contagem de folículos antrais no terceiro dia do ciclo e a resposta ovariana às gonadotrofinas em mulheres inférteis, observou-se que a concentração de AMH teve a melhor correlação com o número de folículos antrais iniciais e a melhor resposta ovariana, sugerindo ser ele o melhor indicador da reserva folicular ovariana. Por fim, relato recente sobre a correlação entre os mesmos marcadores hormonais citados acima durante a fase folicular e a lútea e os resultados da fertilização in vitro em termos de gestação demonstrou que o valor de AMH, em ambas as fases é o único capaz de predizer a ocorrência de gestação após um ciclo de reprodução assistida (Eldar-Geva et al., 2005).
Por outro lado, em mulheres normais sem problemas reprodutivos, a medida do nível sérico de AMH mostrou ser também a análise mais precisa para refletir o declínio do estoque folicular ovariano com o avanço da idade dentre os diferentes marcadores da reserva ovariana apresentados anteriormente (van Rooij et al., 2005). Substanciando estes resultados, de Vet et al., (2002) já haviam relatado que a concentração sérica de AMH varia menos entre ciclos de mulheres normais, que os demais marcadores endocrinologicos e a contagem de folículos antrais não parece seguir um padrão longitudinal de decréscimo por um período de até dois anos.
Estes relatos levam à conclusão de que os níveis séricos de AMH são o melhor marcador que reflete o declíno na reserva ovariana com o envelhecimento reprodutivo e o seu uso clínico parece ter um grande potencial nas técnicas de reprodução assistida.
AMH E A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A síndrome dos ovários policísticos (PCO) é a causa mais comum de infertilidade anovulatória sendo caracterizada por uma foliculogênese desregrada, na qual se observa uma progressão notavelmente aumentada dos estágios de folículos primordiais aos primários. Estudo recente demonstrou que existe uma deficiência de AMH em folículos primordiais e em transição nos ovários de mulheres com PCO, o que deve contribuir para o crescimento folicular desgovernado nestas pacientes (Stubbs et al, 2005). Por outro lado, mulheres com PCO apresentam níveis séricos de AMH mais elevados que as controles sadias, possivelmente devido ao grande número de pequenos folículos antrais nestas pacientes. A concentração sérica de AMH decresce com o avanço da idade, de maneira semelhante ao que ocorre com as mulheres normais, embora os níveis deste hormônio sejam sempre 2 a 3 vezes mais elevados e permaneçam elevados até os 40 anos em mulheres portadoras da síndrome (Piltonen et al., 2005). As concentrações séricas de andrógenos, reconhecidamente mais elevadas em mulheres com PCO, se correlacionam significativamente com os níveis de AMH possibilitando o uso da medida sérica de AMH como um instrumento diagnóstico da doença. A administração de metformim nestas pacientes leva a uma diminuição do hiperandrogenismo concomitante com o declínio sérico dos níveis de AMH, possivelmente um efeito relacionado à diminuição do número de folículos ovarianos. Além disto, quando submetidas à hiperestimulação ovariana controlada, mulheres com PCO mantém níveis séricos de AMH mais elevados que outras pacientes inférteis, cujos níveis de AMH decrescem gradativamente durante o tratamento.
OUTROS ASPECTOS CLÍNICOS DO AMH
Por fim, além das funções relacionadas à regressão dos ductos mullerianos e à foliculogênese, o AMH tornou-se um importante instrumento diagnóstico para crianças com defeitos gonadais. Em meninos com criptorquidismo ou intersexos, medidas de AMH apresentam uma boa correlação com a quantidade de tecido testicular. Um valor mensurável é indicativo de tecido testicular, enquanto que valores indetectáveis são indicativos de ausência do tecido. Assim, a medida do AMH facilita o diagnóstico de patologias gonadais facilitando o tratamento de crianças com distúrbios no desenvolvimento gonadal.
Recentemente, o uso terapêutico deAMH tem sido também explorado por sua ação na inibição do desenvolvimento de cânceres ovarianos de origem epitelial, aqueles das linhagens celulares cervicais transformadas pelo papiloma vírus ou não e cânceres endometriais, todas neoplasias de origem mülleriana (Renaud et al., 2005).
Em vista do exposto fica evidente que a avaliação sérica do AMH é um parâmetro que deverá receber cada vez mais importância nos tratamentos de infertilidade assim como em outras patologias, especialmente aquelas de origem epitelial celômica mülleriana. Métodos cada vez mais sensíveis estão sendo lançados, que permitem a detecção sérica de concentrações mínimas do AMH em portadores de diferentes patologias ou não auxiliando em muito no diagnóstico e tratamento clínicos.