JBRA Assist. Reprod 2006;10(3):37-40
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2006.10.3.07
Associação entre Câncer Pediátrico e Técnicas de Reprodução Assistida de Alta Complexidade
Association Between Pediatric Cancer and Techniques of Assisted Reproduction of High Complexity
Trabalho de Conclusão de Curso desenvolvido e apresentado na Associação Instituto Sapientiae Avenida Brigadeiro Luis Antônio, 4325 - São Paulo - SP CEP: 01401-002 Fone / Fax: (11) 3887-2628
RESUMO
As técnicas de reprodução assistida de alta complexidade, fertilização in vitro (FIV) clássica e injeção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI), estão sendo cada vez mais indicadas no tratamento de casais inférteis. No entanto, muitas questões com relação à saúde dos descendentes destes casais têm preocupado os profissionais da área. Vários trabalhos já foram publicados ressaltando as conseqüências dessas técnicas a curto prazo. A preocupação atual refere-se às conseqüências a longo prazo, destacando o risco genético e a tendência ao desenvolvimento de câncer. Portanto, o objetivo principal deste trabalho visou verificar a associação entre técnicas de reprodução assistida de alta complexidade e câncer pediátrico. Foram obtidos 75 artigos, dos quais 48 foram analisados detalhadamente com relação à técnica de fertilização e tratamento hormonal utilizados e incidência de câncer pediátrico em comparação com a população em geral. As conclusões apresentadas por todos os estudos relatados neste trabalho sugerem ausência de relação causa - conseqü- ência entre os parâmetros comparados. No entanto, mostram a necessidade de outros estudos com número amostral e com tempo de acompanhamento dos pacientes maiores para a obtenção de conclusões mais seguras.
Palavras-chave: Fertilização in vitro, câncer pediátrico, ICSI, FIV.
ABSTRACT
The past few years the high complexity assisted reproduction techniques, in vitro fertilization (FIV) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI), has been indicated to couples with infertility. However, the health profesionals doesn’t know the consequences of those treatment on offsprings. Some papers had already been published standing out the consequences of these techniques in short term. The cientists are concern about the long term consequencies, such as genetic risk and cancer development. Therefore, this paper aimed to verify the association between the hight complexity techniques of assisted reproduction and pediatric cancer. The conclusions presented in all 48 articles used for this research, suggest the absence of the cause - consequence relation between the parameters used in these study. However, more studies are needed in order to have safer conclusions.
Key words: In vitro fertilization, pediatric cancer, ICSI, FIV
INTRODUÇÃO
Sabe-se que 20% dos casais são inférteis. Não concebendo naturalmente, procuram pela medicina reprodutiva, que, cada vez mais, se vê na necessidade de desenvolver técnicas específicas para melhor atendê-los.
Dentre as técnicas de fertilização in vitro, as Técnicas de Reprodução Assistida (TRA) de alta complexidade, fertilização in vitro (FIV) clássica e injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), estão sendo cada vez mais utilizadas por apresentarem falha de fertilização menor e, conseqüentemente, taxa de gestação maior em comparação às técnicas de reprodução assistida de baixa complexidade. Segundo Bergh et al. (1999), em 1995 foi relatado mais de 40.000 bebês concebidos por fertilização in vitro. Nesta mesma época, na Suécia, o número de bebês nascidos através das TRA correspondia a 1,6% de todos os recém-nascidos. Em 2001, na Holanda, essa porcentagem correspondia a 2,5%. O gráfico I ilustra o aumento do número de concepções por meio de TRA resultando em recém-nascidos vivos na Austrália entre 1979 e 1995 (Bruinsma et al., 2000).
Gráfico I. Porcentagem de nascimento alcançada na Austrália por meio das técnicas de reprodução assistida entre 1979 e 1995
Mais de 25 anos se passaram desde o nascimento da Luise Brown, primeiro bebê concebido por meio da FIV clássica, e muitas questões com relação à saúde dos descendentes concebidos por técnicas de fertilização assistida têm preocupado os profissionais da área (Doyle et al., 1998; Bergh et al., 1999). Vários grupos de pesquisa formaram-se com o intuito de organizar bancos de dados referentes aos pacientes com o objetivo de estabelecer relação de causa - conseqüência entre as TRA e a saúde dos bebês (Bergh et al., 1999). Em 1990, a Autoridade de Embriologia e Fertilização Humana (HFEA), formou o primeiro grupo de pesquisadores para regular e organizar a aplicação das TRA em todo o mundo. Desde 1992, o nascimento de mais de 25.000 bebês por meio dessas técnicas foram registrados (Doyle et al., 1998).
Baseados nesses dados, muitos trabalhos já foram publicados ressaltando as conseqüências das TRA a curto prazo. Por exemplo, o número de nativivos e natimortos, índice de gestação múltipla e peso ao nascimento (Bergh et al., 1999; White et al., 1990; Bruinsma et al., 2000). No entanto, a preocupação atual refere-se às conseqüências a longo prazo destas técnicas, ressaltando a importância do fator genético no desenvolvimento de câncer.
Segundo Meschede et al. (2000), casais inférteis apresentam maior probabilidade de portar e, conseqüentemente, transmitir alterações genéticas aos seus descendentes, pois as células da linhagem germinativa podem apresentar alterações genéticas específicas referentes ao cariótipo do paciente. No entanto, essas células também podem sofrer ações de fatores extrínsecos que aumentam o índice de aneuploidias entre elas.
As alterações genéticas responsáveis pelo desenvolvimento cancerígeno ocorrem em genes especiais, denominados protooncogenes e supressores tumorais. Os protooncogenes caracterizam-se por induzir a proliferação celular, enquanto os genes supressores tumorais inibem a proliferação, ambos agindo no ciclo mitótico da célula. Quando alterados, os protooncogenes tornam-se ativos e recebem a denominação de oncogenes. Agora se caracterizam por induzir a proliferação celular descontrolada. Os genes supressores tumorais quando mutados perdem a capacidade de inibir a divisão celular (figura I).
Figura I. Alterações nos protooncogenes e genes supressores tumorais responsáveis pelo desenvolvimento do câncer
Uma das principais razões que um grande número de células não se transforma em tumores é que a transformação maligna requer mais que uma simples alteração genética. O desenvolvimento de um tumor é um processo de muitas etapas caracterizado por uma progressão de alterações genéticas em uma simples linhagem celular, tornando-a incapaz de se controlar. Após a célula ter-se tornado cancerosa, ela continua a acumular mutações, alterando-lhe suas propriedades e fazendo-a mais agressiva, conforme ilustra a figura II. Sabendo das características do desenvolvimento do câncer, muitos autores têm destacado a possível relação existente entre as TRA de alta complexidade e câncer pediátrico, particularmente de origem neuroectodérmica (Toren et al., 1995; Doyle et al., 1998; Bergh et al., 1999; Bruinsma et al., 2000; Lerner-Geva et al., 2000).
Figura II. Esquema didático do desenvolvimento tumoral pelo desenvolvimento do câncer
Segundo Bruinsma et al. (2000), muitas das fases do tratamento da infertilidade através das TRA de alta complexidade apresentam-se como fatores interferentes no desenvolvimento embrionário, se destacando as conseqüências das drogas utilizadas na indução ovariana, a manipulação dos gametas, tanto masculino como feminino, a manipulação dos pré-embriões em meios de cultura assim como o seu congelamento e descongelamento. Os hormônios progestacionais utilizados para preservar a gestação também preocupam (Toren et al., 1995). Tantas indagações devem-se ao fato das células embrionárias serem totipotentes, apresentando alta capacidade de diferenciação em qualquer célula do corpo humano. No entanto, se apresentam vulneráveis a exposição aos fatores externos, podendo se diferenciar em células anormais que não respondam ao controle de proliferação celular.
Vários pesquisadores concordam com a relação entre o desenvolvimento do câncer infantil e a exposição da mãe a hormônios específicos do tratamento da infertilidade (Toren et al., 1995). Kramer et al. (1987) descreveram a possível associação entre o tratamento hormonal antes ou durante estágios precoces da gestação e neuroblastoma. Kobayashi et al. (1991) descreveram a ocorrência de tumores neuroectodérmicos e linfoma em crianças concebidas por mães submetidas à indução ovariana. Melamed et al. (1982) observaram uma associação entre o uso de gonadotrofinas no tratamento da infertilidade e hepatoblastoma infantil. Segundo Lerner - Geva et al. (2000), a exposição a hormônios durante a gravidez causa alterações morfológicas e carcinogênicas similares àquelas observadas em estudos experimentais desenvolvidos com ratos.
Robaire & Hales (1993) sugeriram a relação entre a exposição paterna a fatores químicos antes da concepção e o desenvolvimento de leucemia infantil e Tumor de Wilms. Essa hipótese trouxe novas preocupações a respeito da manipulação dos gametas masculino e feminino. No processamento desenvolvido no laboratório, tanto os espermatozóides como os oócitos são expostos a várias substâncias que poderiam se caracterizar como fatores cancerígenos, uma vez que não são conhecidas as conseqüências da utilização destas substâncias para com os genes específicos dos gametas.
Segundo Toren et al. (1995), não é sabido ainda como células germinativas e zigotos expostos a altas doses de hormônios sexuais induzem o desenvolvimento de câncer infantil na prole. No entanto, se sabe que hormônios esteróides facilmente ultrapassam a membrana celular devido a sua alta lipossolubilidade, se ligam a receptores citoplasmáticos que os transportam até o núcleo onde agem como fatores de transcrição, afetando a expressão e depressão de certos genes. Essa seqüência de eventos influencia no processo de proliferação, diferenciação e apoptose.
Mais recentemente uma possível associação entre TRA de alta complexidade e a ocorrência de alterações de imprinting genômico tem sido mostrada. Uma das alterações de imprinting mais estudadas é a responsável pelo aparecimento da Síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS) que possibilita o aumento do risco de desenvolvimento de câncer infantil. O mais freqüente é o Tumor de Wilms, ocorrendo em 11% das crianças com BWS antes dos quatro anos de idade, seguido por outros tumores embrionários como hepatoblastoma e neuroblastoma. Em menor freqüência tem-se o desenvolvimento de rabdomiossarcoma e carcinoma adrenocortical (DeBaun et al., 2002).
A BWS é o modelo para melhor compreensão das características de cânceres epigenéticos, pois envolve tanto alterações de imprinting como metilações de alguns genes da banda cromossômica 11p15 (IGF2, KvLQT1, H19, LIT1 e CDKN1C) (DeBaun et al., 2002).
Em tecidos normais os genes IGF2 e H19 são coordenadamente regulados por um processo de competição da expressão envolvendo enhancers. No alelo materno, a região entre H19 e H19DMR (região diferencialmente metilada), mapeada 2Kb acima deste gene, não está metilada e apresenta-se acessível à ligação da proteína isoladora chamada CTCF, isolando dessa forma o promotor do gene IGF2 dos enhancers localizados a 3´ do gene H19, e impedindo a expressão do IGF2, como mostra a figura III (DeBaun et al., 2002).
Figura III. A banda cromossômica 11p15 contêm duas regiões de imprinting genômico.A sub-região centromérica abrange os genes p57, LIT1 e KvLQT1.
A sub-região telomérica abrange os genes IGF2 e H19. Os quadrantes de cor branca representam genes ativos e as setas indicam a orientação da transcrição. Os octógonos de cor branca representam as DMRs analisadas e os de cor preta indicam metilação. O cromossomo paterno é designado por “pat” e o materno por “mat”.
No alelo paterno, H19DMR está metilada, bloqueando a ligação da proteína CTCF e impedindo a expressão do H19. O promotor do gene IGF2 tem, então, acesso aos enhancers e o alelo paterno é expresso via enhancer e elementos flanqueadores. Isto sugere que H19DMR funcione como região controladora do imprinting no domínio telomérico. Deleção completa da H19DMR resulta em perda do imprinting, com ativação da expressão H19 e redução da expressão do IGF2 paternos. O alelo materno do IGF2 é ativado e a expressão do H19 materno é reduzida, como mostra a figura 4 (DeBaun et al., 2002).
No domínio centromérico a KvDMR, uma região maternalmente metilada na extremidade final 5´ do transcrito LIT1, pode funcionar como uma região controladora do imprinting. Perda da metilação da KvDMR está associada com expressão bialélica de LIT1, como ilustra a figura III (DeBaun et al., 2002).
OBJETIVO
O presente trabalho teve como objetivo verificar a associação entre técnicas de reprodução assistida de alta complexidade e câncer pediátrico.
MÉTODO
O levantamento bibliográfico dos trabalhos científicos foi realizado através de alguns sítios de busca bibliográfica na Internet, se destacando: pubmed, medline, bireme e lilacs. As palavras-chave utilizadas e cruzadas foram: câncer pediátrico, fertilização in vitro, ICSI, FIV.
Foram encontrados 75 artigos relacionados ao tema deste trabalho. Destes, 48 artigos foram analisados detalhadamente com relação à técnica de reprodução assistida e tratamento hormonais utilizados e a incidência de câncer pediátrico entre os concebidos por meio das técnicas de fertilização assistida em comparação com a população em geral.
Os resultados dos principais pesquisadores foram apresentados e discutidos no contexto.
DISCUSSÃO
Teoricamente, três estágios da aplicação das TRA de alta complexidade apresentam efeito cancerígeno: indução hormonal da ovulação e da espermatogênese, manipulação das células germinativas e dos zigotos e preservação da gravidez com hormônios progestacionais (Toren et al., 1995; Bruinsma et al., 2000).
White et al. (1990) relataram, na Austrália, num período de dois anos, cinco crianças com tumores neuroectodérmicos, sendo três neuroblastomas, um ganglioneuroblastoma, um meduloblastoma e um tumor neuroectodérmico primitivo. A incidência anual de casos de neuroblastoma e meduloblastoma neste país é 1,0 e 0,4 por cada 100.000 crianças nascidas, respectivamente. Três dessas crianças nasceram após FIV clássica e duas nasceram após inseminação. No entanto, todas as mães foram submetidas à indução ovariana com citrato de clomifeno.
Baseando-se no estudo desenvolvido pelo pesquisador White e colaboradores, Kobayashi et al. (1991) revisaram 6236 casos de câncer infantil, entre 1985 e 1989, nos quais as mães haviam utilizado drogas antes da gestação, arquivados no Registro de Câncer Infantil do Japão. Foi identificado, significativamente, um número maior de casos de câncer em crianças cujas mães foram submetidas à indução ovariana, sendo quatro casos de neuroblastoma, dois de linfoma, dois tumores reticuloendoteliais e um cerebral. Embora a dificuldade maior deste trabalho tenha sido identificar as drogas usadas para indução ovariana, o citrato de clomifeno foi à droga mais utilizada para este fim no período estudado.
Kramer et al. (1987) reportaram três casos de tumores neuroectodérmicos (dois neuroblastomas e um meduloblastoma) em crianças nascidas através da técnica de FIV clássica. Dois outros tumores (um hepatoblastoma e um tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial) foram diagnosticados em crianças cujas mães foram submetidas à indução de ovulação com citrato de clomifeno.
Toren et al. (1995) diagnosticaram e trataram dois casos de tumores embrionários (hepatoblastoma e sarcoma de rim) em 312 crianças concebidas por meio das técnicas de fertilização in vitro. Devido à incidência de tumores embrionários ser baixa na população em geral (1/100.000 crianças por ano para hepatoblastoma e 2,8/100.000 para sarcoma de rim) o diagnóstico de dois casos para um número relativamente pequeno de nascimentos por FIV apresentou-se preocupante.
Em 1998, Doyle et al. compararam dados registrados de 2507 crianças concebidas por TRA na Inglaterra entre 1978 e 1991 com o Registro de Tumores Infantis. Somente dois casos de câncer foram identificados comparados com 3,5 casos esperados. O amplo estudo publicado por Bergh et al. (1999) abrangeu dados de todas as clínicas de reprodução humana da Suécia e comparou os resultados obstétricos de 5856 bebês nascidos por técnicas de fertilização in vitro entre 1982 e 1995 com todos os bebês nascidos, no mesmo período, na população em geral. Quatro crianças desenvolveram câncer em comparação com 3,6 casos esperados. No estudo desenvolvido na Austrália, 5249 crianças concebidas por técnicas de fertilização in vitro foram comparadas com os dados populacionais arquivados no Registro de Câncer. Um total de 4,3 casos de câncer foram esperados enquanto seis casos foram observados, não representando um dado estatisticamente significativo (Bruinsma et al., 2000). Um grupo israelense comparou 332 crianças nascidas por técnicas de fertilização in vitro com a população em geral. Foram esperados 1,7 casos de câncer infantil, no entanto, nenhum caso foi observado (Lerner-Geva et al., 2000).
Todos esses estudos não apresentaram maior incidência de câncer infantil associado com o tratamento da infertilidade em comparação com a população em geral. No entanto, os resultados foram baseados num pequeno número amostral e com pequeno tempo de acompanhamento dos pacientes. Segundo Lerner - Geva et al. (2000), são necessárias, pelo menos, 20.000 crianças concebidas por técnicas de fertilização in vitro para se observar com mais confiabilidade a possível associação entre essas técnicas e incidência de câncer pediátrico.