JBRA Assist. Reprod 2006;10(4):17-19
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2006.10.4.03
Nossa Experiência com HMG em Protocolos de Indução Ovulatória Após Bloqueio com Agonista do GnRH
Our Experience With HMG Ffor Ovarian Stimulation Following GnRH Agonist Supression
RESUMO
Atualmente, surgiu a preocupação com as concentrações séricas de LH ativo quando se utiliza o protocolo longo de indução GnRH agonista em combinação com rFSH. Acreditase que níveis baixos desse hormônio prejudicam os resultados das TRA, uma vez que é necessária uma concentração sérica mínima de LH ativo para a obtenção do desenvolvimento folicular normal e maturação oocitária adequada. Estudos mostram que há uma grave supressão de níveis séricos normais de LH nas pacientes induzidas somente com rFSH, prejudicando os resultados do tratamento da infertilidade. Sendo assim, esse trabalho teve por objetivo comparar o número de oocitos maduros recuperados após o emprego de protocolos de indução ovulatória com agonista do GnRH com rFSH associados ou não ao suplemento de hMG. 89 ciclos foram realizados e divididos em dois grupos: grupo I - ciclos de estimulação com GnRH agonista + rFSH + hMG e grupo II - com GnRH agonista + rFSH. Os análogos foram iniciados no 22° dia do ciclo e mantidos até o bloqueio. Durante os primeiros 5 dias, todas as pacientes receberam 300UI de rFSH. Após o 5º dia, pacientes do grupo I receberam 300UI de hMG e as do grupo II 300 UI de rFSH. Na presença de dois folículos com 16 - 17 mm, foi administrado o hCG, sendo a punção realizada 34 horas depois. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa quanto ao número de oócitos maduros e embriões aptos para transferência, concluindo que hMG pode ser adicionado ao protocolo de indução sem prejuízo na qualidade e quantidade de oócitos maduros com número adequado de embriões aptos para transferência.
Palavras-chave: hMG e FSH, protocolo longo, indução ovariana, agonista
ABSTRACT
During recent years, it has been much debated whether suppression of LH levels during ovarian stimulation is beneficial, harmless, or harmful in relation to the ART. These discrepancies reflect that the exact requirements of LH for normal follicular development and oocyte maturation are not known. Trial have shown that severe suppression of midfollicular LH levels in the serum occurs in women treated with rFSH, resulting in significantly depressed levels of circulating E2 as well as in a poorer outcome of ART as compared with women treated with hMG. The aim of the present study was compare the number of mature oocytes observed that women treated with GnRH agonist followed rFSH with addition or not the hMG. 89 cycles was included and separated in two groups: group I - cycles stimulated with GnRH agonist + rFSH + hMG and group II - cycles with GnRH agonist + rFSH. The analogues was initiated at 22° day of the cycle and maintained until the blockade. During the first 5 days of ovarian stimulation, all the patients were treated with rFSH (300IU). After, the group I’s patients were treated with hMG (300IU) and group II’s patients were treated with rFSH (300IU). When two follicles with 16 - 17mm were observed, hCG was administrated. The pickup was realized 34 hours after hCG. There was no significant difference in the numbers of mature oocytes picked-up and number of embryos to transfer. It was concluded that hMG additioned with ovarian stimulation’s long protocol offered adequate number of mature oocytes and normal embryos to transfer.
Key words: hMG and FSH, long protocol, ovarian stimulation, agonist
INTRODUÇÃO
A indução ovariana caracterizada “step-down” com GnRH agonista acompanhada de gonadotrofinas exógenas teve grande aplicabilidade na última década no tratamento hormonal de mulheres submetidas às técnicas de reprodução assistida (TRA). Durante o mesmo período, a utilização de componentes urinários que contêm a mesma concentração de FSH e LH ativos, hMG, diminuiu enquanto aumentava a aplicabilidade de FSH urinário (uFSH), que apresenta concentração mínima de LH ativo, e FSH recombinante (rFSH), totalmente isento de LH ativo (Westergaard et al, 2001).
Atualmente, surgiu a preocupação com as concentrações séricas de LH ativo e, conseqüentemente, em relação à síntese de estradiol (E2) quando se utiliza o protocolo longo de indução GnRH agonista em combinação com FSH. Acreditava-se que níveis baixos desses hormônios prejudicariam os resultados das TRA. No entanto, pesquisadores mostraram que é necessária uma concentração sérica mínima de LH ativo para a obtenção do desenvolvimento folicular normal e maturação oocitária adequada, uma vez que menos de 1% dos receptores foliculares são específicos para LH.
Os bons resultados obtidos com GnRH agonista somado ao rFSH em pacientes normogonadotróficas sem suplementação de LH exógeno comprovam essa teoria, sugerindo que ciclos bloqueados apresentam níveis endógenos de LH suficientes para a foliculogênese normal (Westergaard et al, 2001, Wely et al., 2003).
No entanto, estudos comparando FSH e hMG após aplicação de GnRH agonista mostraram uma grave supressão de níveis séricos normais de LH (< 1UI/L) somente nas pacientes induzidas com FSH, diminuindo o nível de E2 circulante e prejudicando os resultados do tratamento da infertilidade. Além disso, baixos níveis de LH e E2 aumentam o risco de aborto precoce sugerindo uma participação desses hormônios após a implantação (Westergaard et al, 2001).
Esses dados sugerem que protocolos de indução deveriam incluir suplementação com LH ativo, hMG ou LH recombinante, mesmo para pacientes normogonadotróficas. No entanto, segundo Wely et al. (2003), a suplementação com LH exógeno para esse grupo de oocitos recuperados no dia da punção do grupo I (9,9 ± 8,2) foi comparado com o grupo de pacientes aumentaria os níveis de concentração sérica desse hormônio provocando baixas taxas de fertilização e aumento da ocorrência de abortos espontâneos.
Tendo em vista as várias possibilidades de indução, esse trabalho tem por objetivo comparar o número de oocitos maduros recuperados após o emprego de protocolos de indução ovulatória com agonista do GnRH com rFSH associados ou não ao suplemento de hMG.
MATERIAIS E MÉTODOS
Oitenta e nove ciclos foram incluídos neste estudo e divididos em dois grupos de acordo com o protocolo de indução: grupo I - 67 ciclos de estimulação com rFSH + hMG após bloqueio com agonista e grupo II - 22 com rFSH após bloqueio com agonista.
Em ambos os grupos, os análogos (lupron ou synarel) foram iniciados no 22° dia do ciclo com duas aplicações diárias até o bloqueio, correspondente ao primeiro dia de sangramento, ou com níveis séricos de estradiol abaixo de 100 pmol com ausência de folículos durante a ultra-sonografia.
Durante os primeiros 5 dias, todas as pacientes receberam 150UI de rFSH duas vezes ao dia por 5 dias. Após o 5º dia, pacientes do grupo I receberam 150UI de hMG em duas tomadas diárias e as do grupo II continuaram a receber 300 UI de rFSH. Dosagens séricas de estradiol e monitorização com ultra-sonografia foram realizadas em todas as pacientes. Quando pelo menos dois folículos atingissem 16 - 17 mm, 250 µg hCG recombinate foi administrado. Punção folicular ocorreu 34 horas após a administração de hCG.
Os dois grupos foram avaliados com relação ao número de folículos no dia do hCG, número de oócitos puncionados assim como o de oócitos maduros e imaturos observados, quantidade de embriões com fertilização normal e embriões transferidos.
RESULTADOS
Não houve diferença estatística quando a idade média (± desvio padrão) das pacientes foi comparada entre os grupos (33,4 ± 4,7 e 34,7 ± 3,3; respectivamente, grupos I e II; p>0,05) (Tabela I).
Tabela I. Resultados obtidos após bloqueio com agonista e estimulação ovariana com ou sem a adição de hMG em pacientes de bom prognóstico com FSH basal < 10 e idade ≤ 35 anos.
Os dois grupos foram comparados quanto ao número de folículos no dia do hCG, número de oócitos puncionados assim como o de oócitos maduros e imaturos observados, quantidade de embriões com fertilização normal e embriões transferidos, como mostra a Tabela I.
Não houve diferença estatística quando a quantidade média de folículos no dia do hCG (± desvio padrão) foi comparada entre os grupos (12,6 ± 5,0 e 10,6 ± 5,0; respectivamente grupos I e II: p>0,05). O mesmo ocorreu quando o número médio de oócitos recuperados no dia da punção do grupo I (9,9 ± 8,2) foi comparado com o grupo II (8,8 ± 6,0) com p>0,05. Mesmo quando aplicado o teste Kruskall Wallis, os resultados das medianas entre os grupos não apresentaram diferença estatística (8,0 e 7,0; grupos I e II respectivamente) (Tabela I).
Foram comparados os números de oócitos em metáfase II (MII), em metáfase I (MI) e em prófase I (PI) entre os grupos com dois testes estatísticos diferentes. Quando usado o t de student, a quantidade média de oocitos MII observada (± desvio padrão) não diferiu estatisticamente entre os grupos I e II (7,3 ± 6,1 e 6,5 ± 5,0, p>0,05; respectivamente). O mesmo ocorreu com a comparação da quantidade média de MI e PI em ambos os grupos (MI: 1,5 ± 1,9 e 1,5 ± 1,7; PI: 0,9 ± 1,6 e 0,7 ± 0,8; p>0,05; respectivamente nos grupos I e II). Quando usado o teste Kruskall Wallis, os resultados das medianas dos oocitos MII, MI e PI não diferiram estatisticamente (MII: 6,0 e 5,0, MI: 1,0 e 1,0, PI: 0,7 e 0,7; p>0,05, respectivamente nos grupos I e II) (tabela I).
Com relação à quantidade média de embriões com fertilização normal (± desvio padrão) não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos I e II (5,5 ± 4,8 e 5,8 ± 3,9, respectivamente; p>0,05). Assim como com relação ao número médio de embriões transferidos (± desvio padrão), 2,9 ± 1,6 e 3,1 ± 1,6, com p>0,05 (Tabela I).
DISCUSSÃO
A decisão sobre qual gonadotrofina utilizar em combinação com o análogo do GnRH é difícil. Considerando-se duas metaanálises apresentadas por Wely et al. (2003) comparando uFSH e hMG, não há diferença com relação à taxa de gestação entre ambos os protocolos. No entanto, quando se compara uFSH e rFSH, as taxas de gestação por ciclo, gestação por embriões transferidos e gestação continuada por ciclo são significativamente maiores com a aplicação do recombinante.
Alguns autores, como Out et al. (1995) e Jacob et al. (1998), sugerem que ambas as drogas, rFSH e hMG, são equipotentes, não havendo assim diferença estatisticamente significativa entre os seus resultados. Acreditam que possíveis resultados estatisticamente diferentes estejam diretamente relacionados com a dose hormonal utilizada.
Estudos randomizados mostram uma diferença não significativa na porcentagem de oocitos MII e número de oócitos totais recuperados assim como na qualidade embrionária e taxa de gestação quando se compara rFSH e hMG. No entanto, outros pesquisadores mostram a eficiência do rFSH em comparação ao hMG com ralação às taxas de gestação continuada e implantação (Goldfarb & Desai, 2003).
Os resultados de Bergh et al. (1997) discordam em absoluto com os dados apresentados pelos autores citados acima. Após observarem 200 pacientes submetidas à Fertilização in vitro (FIV) clássica induzidas com doses equivalentes de hMG e rFSH, mostraram um número maior de oócitos recuperados quando a indução foi realizada com rFSH, no entanto as taxas de gestação continuada foram similares em ambos os grupos.
Por muitas décadas, GnRH agonista foi utilizado para indução ovariana em combinação com gonadotrofinas na prevenção de um pico de LH prematuro, induzindo a liberação inicial de gonadotrofinas (“flare up”) antes do bloqueio total da hipófise, reduzindo significativamente a taxa de ciclos cancelados em comparação com induções realizadas apenas com gonadotrofinas (Ortmann et al., 2001, Cheung et al., 2005). No entanto, a utilização desse análogo requer altas doses de gonadotrofinas por um longo período de indução (Cheung et al., 2005).
Recentemente, GnRH antagonistas foram introduzidos nos protocolos de indução ovariana, agindo no bloqueio rápido dessa glândula sem que haja “flare-up” (Ortmann et al., 2001). Por essa característica farmacológica, os antagonistas podem ser administrados mais tardiamente nos ciclos auxiliando na prevenção de picos prematuros de LH, não interferindo na fase folicular e, assim, não prejudicando o recrutamento dos folículos (Cheung et al., 2005).
Estudos comparativos entre ambos análogos de GnRH mostraram diferença não significativa com relação à taxa de fertilização, de qualidade embrionária e qualidade oocitária. No entanto, o tratamento com antagonista apresentou menor incidência de hiperestímulo ovariano (Ortmann et al., 2001). Os protocolos longos de indução somados ao rFSH apresentam custo mais elevado do que quando introduzido o hMG na indução ovariana. Em Cleveland, Ohio, uma ampola de hMG custa, aproximadamente, dois terços o valor da ampola do rFSH ($40 vs $60). No final da indução, o preço médio gasto utilizando rFSH é aproximadamente 30% maior do que ciclos induzidos com hMG (Goldfarb & Desai, 2003).
Apesar de existirem controvérsias entre os estudiosos da área, muitos trabalhos realizados mostraram a eficiência do hMG na indução ovariana, não ocorrendo prejuízos com relação ao número de oócitos totais e maduros puncionados, assim como ao número de embriões adequados para transferência e taxa de gestação quando comparados com a indução com rFSH. Sendo assim, protocolos alternativos podem ser aplicados em pacientes que dispõem de baixo nível econômico, não apresentando por isso diferenças significativas nos resultados do tratamento.
Esse trabalho retrospectivo mostrou que não há diferença estatisticamente significativa quanto ao número de folículos no dia do hCG, número de oócitos no dia da punção, quantidade de oócitos maduros e imaturos observados, número de embriões com fertilização normal e embriões transferidos quando se compara a indução com ou sem adição de hMG ao protocolo GnRH agonista mais rFSH, concluindo que hMG pode ser adicionado ao protocolo de indução sem prejuízo na qualidade e quantidade de oócitos maduros com número adequado de embriões aptos para transferência, apresentando assim a possibilidade de protocolos alternativos com custos menores para grupos de pacientes com baixa renda.
LISTA DE ABREVIAÇÕES
1. E2: Estradiol
2. FSH: Hormônio Folículo - Estimulante
3. GnRH: Hormônio Liberador de Gonadotrofina
4. hCG: Gonadotrofina Coriônica Humana
5. hMG: Gonadotrofina Menopausal Humana
6. LH: Hormônio Luteinizante
7. MI: Metáfase I
8. MII: Metáfase II
9. PI: Prófase I
10. TRA: Técnicas de Reprodução Assistida
11. rFSH: Hormônio Folículo Estimulante Recombinante
12. uFSH: Hormônio Folículo Estimulante urinário