JBRA Assist. Reprod 2007;11(1):12-19
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2007.11.1.03
RESUMO
Com a evolução das terapias antiretrovirais e desenvolvimernto dos tratamentos de doenças oportunistas, a expectativa e qualidade de vida de pacientes com doenças infecto-contagiosa (DIC) aumentou, bem como a procura por técnicas seguras de reprodução para casais infectados ou soro-discordantes. Além disso, sabemos que a terapia antiretroviral durante a gravidez e parto é capaz de reduzir o risco de transmissão vertical de mais de 25% para menos de 2%.A reprodução humana assistida (RHA) tem um impacto significante na prevenção da transmissão do vírus, possibilitando planejamento familiar a estes casais, desta maneira os profissionais da área têm responsabilidade de garantir a saúde e segurança da mãe e da criança.O tratamento de pacientes com DIC em centros de RHA traz o questionamento a respeito da segurança dos procedimentos clínicos e laboratoriais realizados, já que guias e manuais são escassos.A proposta deste artigo é abordar os procedimentos de segurança laboratorial durante a rotina de trabalho, manipulação e armazenamento de amostras contaminadas, a fim de garantir a segurança dos pacientes infectados e não-infectados, assim como dos profissionais envolvidos no tratamento.
Palavras-chave: doença infecto-contagiosa (DIC), biossegurança, infecção viral, doença sexulamente transmissível.
ABSTRACT
In the last years, there has been a substantial increase in the demand for assisted reproduction technology in patients with blood-borne viral (BBV) infections, such as human immunodeficiency virus (HIV). In fact, with the increase in HIV prevalence in the heterosexual population and the ready availability of effective antiretroviral medication, assisted conception became an important tool to achieve pregnancy in such patients. In addition, targeted antenatal and postnatal care has substantially reduced vertical transmission risk, from 25% to < 2%.Guidelines for assisted procreation impose a special responsibility upon physicians for the health of the expected child. Therefore, careful clinical diagnostics of both partners have to precede the use of these methods, considering all factors for a successful therapy.The treatment of patients with BBV in assisted reproduction clinics highlights questions over the safety of clinical and laboratory procedures. Until now, published guidelines on the subject are limited.In this paper we argue the current work practices within the ART laboratories for handling and storing high risk samples to ensure the safety of both infected and non-infected patients, as well as staff, in centres electing to treat patients with BBV.
Key words: blood-borne viral (BBV) infections, biosafety, virus infection, sexually transmitted diseases.
INTRODUÇÃO
Atualmente, cerca de 40 milhões de pessoas estão infectadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e desse total 37 milhões são adultos e 29% destes pacientes desejam ter filhos (UNAIDS, 2004). Com a evolução das terapias antiretrovirais e a melhora nos tratamentos de doenças oportunistas, a expectativa e a qualidade de vida de pacientes com alguma doença infecto-contagiosa (DIC) aumentou, bem como a procura por técnicas seguras de reprodução para casais soro-discordantes. Centenas de gestações têm sido descritas utilizando-se técnicas de RHA de baixa e alta complexidade. Nestes casos, realiza-se inseminação intra-uterina (IIU), fertilização in vitro (FIV) convencional ou injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), após o preparo do sêmen de homens HIV positivos, sem que ocorra soro-conversão em suas parceiras (Semprini A et al. 1992; Marina S et al., 1998). Assim, a (RHA) tem um impacto significante na prevenção da transmissão do vírus, possibilitando planejamento familiar a estes casais.
Historicamente a comunidade médica considerava o HIV como uma grande barreira para a reprodução. Em 1985 o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC - USA), aconselhou mulheres infectadas pelo HIV a adiar a gravidez, devido ao prognóstico ruim relacionado à infecção pelo vírus e o risco potencial de transmissão perinatal (CDC - USA 1985; Al-Khan et al., 2003). Em 1987, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), adotou a mesma conduta, restringindo a possibilidade de concepção para mulheres HIV-positivas (Kass, 1994).
Uma auditoria no Reino Unido verificou que a demanda de pacientes infectados por HIV em clínicas especializadas em fertilidade foi de 16% para homens e 4% para mulheres. Esta auditoria constatou que apenas 30% dos centros estão aptos a atender homens HIV positivos e 26% a atender mulheres soro-positivas (Frodsham and Guilling-Smith, 2003). A ICSI pode auxiliar na diminuição do risco de contaminação da parceira e da criança, em caso de gestação positiva, em decorrência da redução no numero de espermatozóides utilizados. A literatura cientifica relata a não correlação entre a detecção do vírus HIV no sangue e no sêmen de pacientes (Pasquier, et al., 2000; Kiessling, et al., 2000; Bujan, et al., 2002). De fato, a excreção viral no líquido seminal de homens HIV positivos pode ocorrer de forma intermitente e, algumas vezes, estar associada a infecções no trato genital (Dejucq, et al., 2001). Além dos fatores prognósticos pré-estabelecidos para o sucesso de um ciclo de RHA tais como idade da mulher, protocolo de estimulação ovariana, número e qualidade dos embriões transferidos (Lens and Rijnders, 1996), outros fatores como contaminação e transmissão de doenças podem ser interferentes nesse processo.
O número de manuais e guias práticos em relação à manipulação e forma de tratamento das amostras contaminadas é escasso, tanto no que diz respeito à segurança das amostras não infectadas tratadas nos laboratórios, quanto aos profissionais (embriologistas e clínicos) que trabalham na área.
Os profissionais de saúde vêm sendo constantemente expostos aos riscos associados à sua atividade. Com o aparecimento do HIV, a preocupação com acidentes envolvendo material biológico aumentou consideravelmente havendo então, a necessidade de se elaborar recomendações para orientar e diminuir o risco de acidentes. O risco dos acidentes envolvendo sangue e fluido corpóreo está associado a vários fatores como o tipo de acidente, o paciente fonte, o material envolvido e as situações de ocorrência (Abreu, 2005).
Virtualmente, qualquer categoria profissional pode estar sob risco. Mesmo visitantes e outros profissionais que estejam ocasionalmente nos serviços de saúde também podem sofrer exposições ao material biológico. A maioria dos casos de contaminação pelo HIV em todo mundo é por acidente de trabalho. Mais de 70% dos casos comprovados e 43% dos prováveis envolveram a categoria de profissionais da área de laboratório (Rapparini, 2005).
A proposta desta revisão é abordar procedimentos de segurança laboratorial durante a manipulação de amostras contaminadas no laboratório de RHA, visando à segurança dos pacientes não infectados e dos profissionais da área.
MAPEAMENTO SOROLÓGICO
O mapeamento de todos os pacientes para DIC é obrigatório antes que seja iniciado qualquer procedimento. Esta estratégia reduz o risco de contaminação cruzada e tem sido implementada pelos serviços de criopreservação de células e tecidos (Tomlinson, 2005). A Sociedade Americana de Fertilidade (ASRM), Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) e a Sociedade Britânica de Andrologia recomendam a pesquisa de C.trachomatis, HIV 1 e 2, Hepatites A, B e C, HTLV, Treponema pallidum e citomegalovírus (CMV) para todos os pacientes que darão início a qualquer tratamento de RHA (Steyaert, 2000). Recentemente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou em regulamento técnico, normas para o funcionamento dos bancos de células e tecidos germinativos, a RDC nº 33 de 17 de fevereiro de 2006 que determina a realização obrigatória de sorologias para sífilis, hepatite B, hepatite C, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2 e microbiologia para detecção de Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrheae e bactérias aeróbias em pacientes de RHA.
No passado não existia qualquer manual direcionando a maneira de agir com pacientes soropositivos ou amostras contaminadas dentro dos centros especializados em reprodução humana. Conseqüentemente, as práticas adotadas a esses pacientes variavam. Alguns centros ofereciam o mapeamento do HIV para aqueles pacientes considerados de risco, outros somente aceitavam tratar pacientes com sorologia negativa. Assim, a rotina para seleção de pacientes HIV positivos para tratamento de RHA tem sido muito discutida e por essa razão, muitos pacientes portadores de HIV ou outras DIC certamente foram tratados ao mesmo tempo em que eram tratados pacientes saudáveis, trazendo risco de contaminação durante os procedimentos de fertilização ou criopreservação de gametas (Doyle and Delany, 1991). Além disso, os pacientes portadores do vírus sofriam o risco de transmissão vertical (Balet et al, 1992).
O mapeamento sorológico em pacientes que apresentam riscos de saúde pessoal e riscos a outros pacientes deve ser realizado a fim de minimizar a possibilidade de transmissão no ambiente laboratorial (Gilling-Smith, 2005).
CUIDADOS DURANTE O TRATAMENTO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA EM PACIENTES INFECTADOS
Os casais devem ser divididos em dois grupos. O primeiro formado por casais inférteis que necessitam do tratamento e o segundo grupo por pacientes que buscam técnicas específicas para redução do risco de transmissão viral quando um dos parceiros ou ambos possuem DIC (Gilling-Smith, 2005).
É importante que todos os profissionais envolvidos tenham conhecimento do tratamento e dos procedimentos realizados com os casais portadores de DIC. As amostras destes pacientes devem ser identificadas adequadamente de forma que o laboratório saiba do risco da manipulação destas amostras durante os procedimentos. A identificação poderá ser realizada através de uma identificação específica de conhecimento de todos do serviço. Durante a coleta de sangue, sêmen, exames de ultra-sonografia e punção folicular os profissionais deverão adotar as normas de precauções universais, medidas de precauções básicas utilizadas na assistência a todos os pacientes na manipulação de sangue, secreções e excreções e contato com mucosas e pele não-íntegra. Isso independe do diagnóstico definido ou presumido de doença infecciosa (HIV/AIDS, hepatites B e C). Essas medidas incluem a utilização de equipamentos de proteção individual (E.P.I.) como avental, luvas, óculos de proteção, máscara, toucas, com a finalidade de reduzir a exposição do profissional a sangue ou fluídos corpóreos, e os cuidados específicos recomendados para manipulação e descarte de materiais pérfuro-cortantes contaminados por material orgânico (Fórum HIV & AIDS, 2005).
Após a coleta de materiais biológicos como sangue ou sêmen, as salas utilizadas deverão ser limpas e desinfetadas com hipoclorito a 10% e álcool 70%. Os recipientes utilizados para descarte dos materiais deverão ser vedados e identificados adequadamente. Após a realização de exames de ultra-som a sala e os equipamentos deverão ser limpos da mesma maneira que as salas de coleta. Entretanto, nos ambientes laboratoriais e centro cirúrgico onde não é permitida a utilização de hipoclorito a 10% e álcool 70%, a limpeza deve ser realizada com agentes de desinfecção adequados como Virkon® (peróxido tamponado com surfactante - A B. Braun) ou 7x ® (MP Biomedicals, LLC - Ohio).
O protocolo comumente utilizado para casais soro-discordantes submetidos ao tratamento de RHA é a realização de uma coleta seminal prévia a estimulação ovariana da parceira, onde também é realizado o processamento desta amostra. Uma parte deste material contendo a porção móvel de espermatozóides recuperada é criopreservada enquanto na outra parte é avaliada a carga viral. A análise por PCR, dos espermatozóides obtidos após preparo tem aumentado a capacidade de determinar a presença do vírus na amostra resultante, e mediante este resultado, deve-se optar por dar ou não continuidade ao tratamento (Semprini et al., 1992; Marina et al., 1998; Semprini et al., 1998; Pasquier et al., 2000) A criopreservação da amostra pós-processamento, associada à avaliação da carga viral por PCR, aumenta a segurança da utilização de um material já analisado.
ADAPTAÇÕES NA ROTINA LABORATORIAL
Um dos princípios estabelecidos em RHA durante a manipulação de amostras infecciosas é evitar a contaminação cruzada em pacientes não infectados. Entretanto, na maior parte das vezes uma clínica de reprodução não possui a estrutura adequada para o tratamento destes pacientes, como área específica para coleta e manipulação das amostras biológicas nestes casos. Uma alternativa para estes centros seria estabelecer uma rotina de atendimento em dias e horários alternativos para tais pacientes (Gilling-Smith et al, 2005).
No ambiente laboratorial, as amostras devem ser sempre manipuladas como contaminadas. Todos os instrumentos utilizados sempre que possível devem ser descartados. O descarte deve ser em sacos plásticos e recipientes especiais devidamente identificados para que sejam posteriormente incinerados. Qualquer outro equipamento que o descarte não seja possível deve ser desinfetado de forma adequada com a utilização de soluções de limpeza de uso especifico em laboratórios como Virkon® ou 7X®. Em relação aos exames de ultra-som o recomendado é que o transdutor seja encapado adequadamente com um preservativo de qualidade e antes e após a realização de cada exame o mesmo seja desinfetado com um a solução desinfetante indicada pelo fabricante do aparelho a como, por exemplo, solução de Cidex ou Cidex Plus (USA) (Milki and Fisch, 1998).
Para que um centro de reprodução humana tenha condições seguras de tratar pacientes com DIC, deve ser realizada uma adaptação em relação à estrutura clínica e laboratorial. Tornase necessário à existência de laboratórios independentes com procedimentos de segurança na entrada dos pacientes e manipulação das amostras. Os equipamentos deste laboratório devem ser de uso restrito aos procedimentos com amostras contaminadas e os profissionais devem receber treinamento adequado. O laboratório deve possuir facilidades de limpeza e desinfecção e cabine de fluxo laminar vertical classe II com 100% de recirculação de ar filtrado, conhecida como Cabine de Segurança Biológica de Fluxo Laminar de Ar. O princípio fundamental é a proteção do operador, do meio ambiente e da amostra. Esta cabine possui uma abertura frontal que permite o acesso à superfície de trabalho onde a altura de segurança da abertura do painel frontal é de 20 cm, podendo ter um alarme que previne contra a abertura excessiva do painel e possui filtro HEPA. A exaustão do ar é feita através de um duto de exaustão para o ambiente externo. A entrada no laboratório deve ser restrita à equipe de funcionários especializada, a qual deve estar paramentada adequadamente com avental, óculos, máscara, propés, touca e luvas. Deve ser realizada descontaminação das mãos antes e após a manipulação das amostras. Antes da manipulação do material, o ideal é lavar as mãos somente com água e sabão neutro, a fim de que não haja interferência no sucesso das técnicas de reprodução assistida. Entretanto, na saída do laboratório, o profissional deverá lavar novamente as mãos com água e sabão ou um agente degermante como clorexidina 4% e em seguida realizar assepsia com álcool 70% (Englert et al., 2002, Gilling-Smith and Almeida, 2003).
No laboratório, durante a manipulação de oócitos e embriões, em todos os procedimentos o embriologista deverá utilizar óculos de proteção. A pipetagem mecânica deve ser realizada manualmente e a cultura de oócitos e embriões devem ocorrer em incubadoras pequenas com compartimentos específicos separados para cada caso. Durante o preparo seminal, devem ser adotadas as medidas de precauções universais. È indispensável o uso de luvas, óculos, máscara e touca. O uso dos tubos bem fechados durante a centrifugação impede a liberação de aerossóis. Todos os materiais utilizados devem ser descartados, e o local de descarte deve ser identificado e vedado adequadamente para serem posteriormente incinerados. A bancada de trabalho e outros equipamentos não descartáveis como micropipetas e microscópios deverão ser limpos com hipoclorito 10% e álcool 70%. Todos os meios de cultura devem ser aliquotados anteriormente ao procedimento e após o uso descartados. O uso da incubadora deverá ser restrito a estas amostras durante a manipulação e deve ser limpa e desinfetada após o uso.
Protocolos detalhados e rigorosas normas de segurança além de treinamento dos profissionais de saúde expostos a estes riscos são essenciais ao laboratório de reprodução humana (Gilling-Smith, 2005).
CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS
A criopreservação de gametas humanos é um assunto de grande interesse e muito discutido, com inúmeros artigos científicos e médicos publicados na literatura. Entretanto, um fato que tem recebido pouca atenção é a contaminação entre amostras nos bancos de criopreservação de células e tecidos. Este assunto obviamente é do interesse dos proprietários dos bancos de células e tecidos que devem instituir normas de prevenção e redução dos riscos de contaminação. Uma das medidas necessárias é o mapeamento sorológico de todos os pacientes ou doadores para HIV 1 e 2, HTLV, hepatites B e C e sífilis antes da criopreservação seminal. Outra medida é a permanência das amostras em quarentena até o recebimento das sorologias. As amostras de pacientes com sorologias positivas devem ser transferidas para containers de armazenamento específicos. A ocorrência de contaminação entre amostras durante o armazenamento de material biológico em nitrogênio líquido e subseqüente infecção de pacientes já foi relatado (Tedder et al., 1995). Foi reportado, em um grupo de pacientes, infecção por hepatite B, descrita como contaminação secundária durante o armazenamento de medula óssea que utiliza análise de sucessão de nucleotídeos (Hawkins et al. 1996). Outros vírus sobreviveram após exposição direta ao nitrogênio líquido, incluindo os vírus de estomatite vesicular (Schafer et al., 1976), herpes simples, adenovirus (Jones and Darville, 1989) e papillomavirus (Goodman, 1960; Charles and Sire, 1971). Existem também evidências de contaminação do nitrogênio líquido por outros microorganismos, incluindo uma extensiva gama de bactérias e fungos (Fountain et al., 1997). Neste mesmo artigo foi relatada a contaminação por espécies de Aspergillus no container de nitrogênio líquido. Os autores relataram que 1 a 2% das amostras provenientes de descongelamento de medula óssea foram contaminadas durante o processo de criopreservação, provavelmente no nitrogênio líquido. Assim, não há dúvidas que grande parte dos microorganismos, inclusive o vírus da hepatite B, possa sobreviver à exposição direta ao nitrogênio líquido e sob certas condições, este fato pode resultar em infecção cruzada. Dado a forte evidência de contaminação em nitrogênio líquido por micróbios e, em certas situações, infecção entre amostras, observou-se que a possibilidade de contaminação direta ou contaminação secundária durante criopreservação de sêmen deveria ser seriamente considerada.
Tradicionalmente, os protocolos de armazenamento de sêmen não envolviam técnicas estéreis. Em particular o preenchimento e esvaziamento das paletas (Russell et al., 1997), ou o rompimento das mesmas durante o congelamento poderiam trazer um risco significante de contaminação do nitrogênio. Paletas lacradas inadequadamente poderiam absorver o nitrogênio contaminado, levando a um episódio de infecção cruzada durante a utilização das amostras descongeladas. Existe ainda um risco adicional de contaminação secundária durante o processamento seminal anterior ao congelamento, nos laboratórios que usam recipientes de polivinilalcool (PVA). O pó de PVA pode acumular microorganismos, e os mesmos podem migrar para o interior das paletas de outros pacientes ou doadores. O armazenamento de sêmen em criotubos colocados diretamente no nitrogênio líquido representa um sério risco devido a grande proporção de criotubos que absorvem nitrogênio através de suas tampas quando estas não se mantem seladas. Embora o fabricante recomende o uso de uma segunda capa mais resistente, chamada comercialmente de Cryoflex (Produto Nº. 343958; Nunc Nalge International, Roskilde, Dinamarca) proporcionando um fechamento adequado, é comum a prática de armazenamento dos frascos sem proteção adequada. Recentes testes aplicados em um laboratório mostraram que em 45% dos Criotubos (Produto Nº. 340711; Nunc Nalge International) sem um O-anel e 85% de Iwaki Criotubos (Iwaki, Japão) com um O-anel, houve absorção de nitrogênio durante 3 horas em que os criotubos estiveram em imersão. Entretanto, não houve evidências de nitrogênio líquido condensado dentro dos criotubos durante a fase de vapor por 16-24 horas. Em alguns casos, criotubos armazenados na fase líquida poderiam absorver até 1 ml de nitrogênio líquido potencialmente contaminado. Dependendo do tempo de armazenamento e do protocolo exato de descongelamento qualquer microorganismo presente no nitrogênio poderia ser absorvido e algumas doenças como hepatite exige pequenas frações de vírus para transmitir infecção.
Considerando-se a presente evidência de contaminação durante o armazenamento das amostras de sêmen criopreservadas, e o comum uso de criotubos que absorvem nitrogênio líquido, pode-se concluir que a contaminação cruzada através do uso clínico de amostras criopreservadas é uma real possibilidade. Assim como em qualquer outra área clínica da medicina, um risco significante de contaminação cruzada deve ser levado em consideração e devem ser adotados protocolos específicos a fim de se minimizar esta possibilidade (Clarke, 1999).
É adequado que todos os procedimentos de criopreservação de gametas de pacientes portadores de DIC sejam realizados de forma independente dos outros procedimentos. Aconselha-se que a fase de vapor e armazenamento destas amostras sejam realizados separadamente das amostras de outros pacientes tratados no centro de fertilização (Giilling-Smith, 2005).
O custo e o espaço necessários para um tanque e uma congeladora separados para cada infecção, na prática, não permite que todos os centros tenham condições de criopreservar amostras de pacientes sabidamente infectados. Sendo assim cabe ao serviço encontrar uma alternativa adequada a cada condição.
SAÚDE DOS PROFISSIONAIS
Os profissionais que trabalham com amostras de pacientes com alto potencial de contaminação com DIC graves devem ter um rígido controle dos cuidados preventivos a sua saúde. Pouco se sabe sobre o nível de conhecimento dos profissionais de saúde sobre o assunto, bem como o grau de adesão às normas de biossegurança. Em razão do grau de desconhecimento dessa realidade, nas instituições de saúde brasileiras, faz-se necessário estabelecer novas políticas de saúde e segurança para aqueles que cuidam da saúde da população (Caixeta e Barbosa-Branco, 2005). O conhecimento das doenças e seu risco epidemiológico, capacidade de contaminação e reais fatores de transmissão, combinados aos cuidados nas práticas de higiene, permite que os profissionais suscetíveis a infecções possam minimizar o risco. Na última década, os centros de controle e prevenção de doenças identificaram apenas 56 pessoas que documentaram contaminação por HIV por transmissão profissional e outras 134 pessoas com possível transmissão profissional (CDC-USA, 2000). A maioria destes profissionais eram enfermeiros e técnicos de laboratório que acidentalmente se contaminaram com o sangue de pacientes infectados através de acidentes com agulhas, respingos de fluídos com sangue ou exposição mucocutânea. Se as precauções universais padrões forem seguidas, na prevenção de transmissão de doenças infecciosas, o risco de transmissão de vírus será muito pequeno e desta maneira não será uma razão para que seja negado tratamento reprodutivo aos casais portadores de HIV, e outras DIC (Ethics Committee of the ASRM, 2002).
CUIDADOS APÓS CONTAMINAÇÃO
Após a exposição ocupacional ao material biológico, cuidados locais na área lesionada devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exessiva com água e sabão em caso de exposição percutânea. O uso de solução anticéptica degermante (iodo -PVP ou clorexidina) pode também ser recomendado, embora não haja nenhuma evidência objetiva de vantagem em relação ao uso do sabão. Após exposição em mucosas, é recomendada também a lavagem com água ou solução fisiológica. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído são contra-indicados. Depois de tomadas todas as providencias de limpeza da área afetada pelo material biológico deve-se determinar a gravidade da exposição ao material contaminado a fim de que sejam tomadas as medidas necessárias para o tratamento profilático. Deve ser determinado o risco associado à exposição: tipo do fluído (sangue, fluído sanguíneo visível, outro fluído ou tecido com potencial infeccioso e concentração de vírus) e tipo de exposição. Deverá ser necessária confirmação da contaminação da amostra que causou a injúria e se a amostra não puder ser testada, devem ser recolhidas informações epidemiológicas a respeito da amostra (onde e sob quais condições houve a contaminação).
O risco médio de se adquirir o HIV é de, aproximadamente 0,3% após exposição percutânea e de 0,09% após exposição mucocutânea. Esse risco foi avaliado em situações de exposição a sangue; o risco de infecção associado a outros materiais biológicos é inferior, ainda que não seja definido. O risco de transmissão após exposição da pele íntegra a sangue infectado pelo HIV é estimado como menor que a exposição mucocutânea. Um estudo caso-controle, com o uso profilático do AZT (zidovudina), demonstrou associação entre o uso de quimioprofilaxia e a redução de 81% do risco de soro-conversão após exposição ocupacional. Atualmente, o uso combinado de anti-retrovirais é recomendado pela sua possibilidade de maior eficácia na redução do risco de transmissão ocupacional do HIV, embora isto ainda não tenha sido comprovado em estudos clínicos (Fórum HIV & AIDS, 2005). Costuma-se recomendar 4 semanas utilizando combinação de duas drogas (zidovudina-ZDV e lamivudina-3TC; 3TC e estavudinad4T; ou didanosina-ddl e d4T), se o vírus for resistente, seleção da droga adequada (Updated US., 2001).
A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é significativamente maior do que a probabilidade de infecção pelo HIV, podendo atingir até 40% em exposições onde o paciente fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vírus da hepatite C, o risco é de 1,8%, dependendo do teste utilizado para o diagnóstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%. No Brasil, a utilização da vacina para hepatite B é recomendada para todos os profissionais de saúde. Após a exposição ocupacional com material biológico, mesmo para profissionais não imunizados, o uso da vacina associado ou não a gamaglobulina hiperimune para hepatite B é uma medida que comprovadamente reduz o risco de infecção. É importante ressaltar que não existe intervenção específica para prevenir a transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional (Fórum HIV & AIDS, 2005).
No registro de acidentes de trabalho devem constar as condições do acidente (data, hora, tipo de exposição, área corporal atingida, material biológico envolvido, utilização ou não do equipamento de proteção individual pelo profissional de saúde, avaliação do risco-gravidade do acidente, local e causas do acidente), os dados do paciente fonte (identificação, ocupação, idade, data de coleta e os resultados de exames laboratoriais, uso ou não de medicamentos anti-retrovirais, uso ou não de hemoglobulina hiperimune e vacina para hepatite B, uso de medicação imunossupressora), a conduta indicada após o acidente, o planejamento assistencial e o nome do responsável pela conduta do caso (França, 1999).
SEGURANÇA DO LABORATÓRIO E CONTROLE DAS INFECÇÕES
Todos os procedimentos e políticas laboratoriais de segurança devem ser avaliados por todos os profissionais do laboratório e devem ser revisadas anualmente pelo diretor do laboratório. As seguintes regras são recomendadas:
1. Todas as amostras de fluídos orgânicos (sêmen, sangue, líquido folicular) devem ser manipuladas como se fossem amostras contaminadas;
2. A todos os profissionais do laboratório deve ser oferecida vacinação contra hepatite B e todos devem realizar exames sorológicos para doenças sexualmente transmissíveis; Uma cópia confidencial destes resultados deve ser incluída no cadastro do laboratório;
3. Precauções extraordinárias devem ser tomadas para se evitar ferimentos com instrumentos perfuro-cortantes contaminados com fluídos orgânicos;
4. Luvas descartáveis e atóxicas devem ser utilizadas durante a manipulação de fluidos orgânicos frescos ou congelados ou qualquer recipiente que tenha entrado em contato com fluídos orgânicos. As luvas devem ser removidas e descartadas quando o profissional deixar o laboratório ou quando atender ao telefone. As luvas nunca devem ser reutilizadas;
5. Deve ser utilizado um avental exclusivamente para o ambiente laboratorial;
6. É sugerido o uso de óculos ou proteção para os olhos;
7. As mãos devem ser lavadas após a remoção das luvas e do avental e imediatamente após a contaminação com fluídos corpóreos. A lavagem deve ser realizada com sabão desinfetante e água quente;
8. Os equipamentos do laboratório devem ser desinfetados e esterilizados após o uso. Todas as superfícies de trabalho devem ser desinfetadas após cada procedimento (diluição em água 1:10 de 5,25% de hipoclorito de sódio ou outros procedimentos aprovados pelo Centro de Controle de Doenças);
9. Dispositivos de pipetagem mecânica devem ser utilizados para a manipulação de líquidos no laboratório. A pipetagem com a boca nunca é permitida;
10. Todos os procedimentos de manipulação de fluídos corpóreos devem ser realizados com a mínima liberação de gotas e aerossóis. O uso de máscaras e toucas apropriadas é indicado quando houver procedimento com possível liberação de aerossóis. Centrifugação com os tubos abertos também é considerado um problema, os mesmos devem estar sempre fechados;
11. É proibido comer, beber, fumar, aplicar maquiagem ou colocar lentes de contato no ambiente de laboratório;
12. Todas as amostras e materiais devem ser descartados em um local especial que deve identificado com MATERIAL BIOLÓGICO PERIGOSO, devendo ser disposto adequadamente (ASRM, 1992).
CONCLUSÃO
Se um casal infectado ou soro-discordante busca auxílio nos centros de reprodução assistida, devem ser feitas considerações relativas ao controle das infecções. Este controle inclui o progresso da infecção e o risco de transmissão do vírus para a parceira ou para a criança, devendo ser criadas estratégias de prevenção.
Após equilibrar aspectos médicos, éticos e legais, a conclusão depende do tipo de infecção e qual parceiro é afetado. Em casos de soro-discordancia há uma indicação para reprodução assistida, através de técnicas de processamento seminal adequadas onde os espermatozóides móveis podem ser separados e utilizados para IUI, FIV ou ICSI após o teste com métodos ultra-sensíveis.
Nesse sentido, os centros de reprodução humana devem estar atentos a todos os riscos para tratar os pacientes portadores ou não de DIC. As medidas a serem adotadas são as normas de precauções universais, e desta forma minimizar qualquer tipo de risco de transmissão evitando problemas judiciais em relação aos pacientes. Do ponto de vista profissional é dever absoluto da equipe zelar pela aplicação de todas as normas relacionadas com as precauções universais, além de se manter atualizada nas técnicas praticadas mantendo sempre a segurança e eficácia do laboratório.
Rapparini C. URL: http://www.riscobiologico.org/riscos/riscos.htm , acesso em: 08/11/2005