JBRA Assist. Reprod 2007;11(1):20-25
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2007.11.1.04
Membro do corpo clínico e de pesquisa científica do Serviço de Medicina da Reprodução do Hôpital Antoine Béclère, chefiado pelos Professores René Frydman e Renato Fanchin
RESUMO
Em contraste com os outros marcadores de reserva ovariana, o hormônio anti-mulleriano (AMH) é produzido exclusivamente pelas células da granulosa, é independente do hormônio folículo estimulante (FSH) e apresenta uma pequena variação durante o ciclo menstrual (Cook et al., 2000., La Marca et al., 2004., Hehenkamp et al., 2006). A relação entre a quantidade de folículo antral e a concentração sérica do AMH no terceiro dia é significativa e melhor quando comparado com o FSH, inibina B e estradiol, além da grande reprodutibilidade entre ciclos menstruais do AMH. A concentração periférica do AMH declina durante a estimulação ovariana, confirmando que os folículos maduros perdem progressivamente a capacidade de produzir o AMH. De fato, a concentração do fluido folicular (FF) do AMH nos pequenos folículos antrais é 3x à dos folículos pré-ovulatórios. Observa-se que a produção de AMH medido no fluido folicular está aumentada em mulheres com quantidade folicular normal e boa resposta a estimulação ovariana. Concluindo, essas informações reforçam a importância da dosagem do AMH como marcador quantitativo e possivelmente qualitativo da atividade das células da granulosa.
Palavras chaves: hormônio anti-mulleriano, fluido folicular, reserva ovariana, células da granulosa.
ABSTRACT
In contrast with the other markers of ovarian reserve, the anti-mullerian hormone (AMH) is produced exclusively by the granulosa cells, it is independent of the follicle stimulating hormone (FSH) and it presents a small variation during the menstrual cycle (Cook et al., 2000. , La Mark et al., 2004., Hehenkamp et al., 2006). The relationship between antral follicle counts and serum AMH concentrations on day 3 is significant and it is better compared with FSH, inhibin B and oestradiol and beyond the intercycle reproducibility between menstrual cycles of the AMH. The peripheral AMH concentrations decline during ovarian stimulation, thus confirming that maturing follicles loose progressively their ability to produce AMH. In fact, follicular fluid (FF) AMH concentrations in small antral follicles are 3-fold as high as AMH in preovulatory follicles. It is observed that AMH production measured in FF from individual follicles is increased in women having normal follicular counts and responsiveness to ovarian stimulation. In conclusion, these data reinforce the soundness of AMH measurements as a quantitative and possibly qualitative marker of granulosa cell activity and health.
Key-words: anti-mullerian hormone, follicular fluid, ovarian reserve, granulose cells.
INTRODUÇÃO
O hormônio anti-mulleriano é uma glicoproteína que pertence à superfamília dos fatores ß de crescimento (Cate et al., 1986; Pepinsky et al., 1988). Esta molécula é principalmente expressada pelas células de Sertoli no testículo fetal, onde está envolvido na diferenciação do trato reprodutor dos mamíferos (Lee & Donahoe, 1993) e pelas células da granulosa dos folículos ovarianos (Vigier et al., 1984). Até o momento, a função fisiológica precisa do AMH em mulheres adultas ainda é pobremente entendida. Estudos em roedores têm sugerido que o AMH esteja envolvido na inibição do crescimento folicular primordial a primário (Durlinger et al., 2002) e na resposta folicular ao FSH (Durlinger et al., 2001). Além disso, experimentos prévios conduzidos em animais têm sugerido que o AMH, provavelmente via receptor tipo II expressado pelas células da teca e da granulosa, reduz a atividade da aromatase e o número de receptores LH nas células da granulosa (di Clemente et al., 1992; Josso et al., 1998) e inibe a produção de testosterona pela célula da teca (Teixeira et al., 2001).
O estágio de crescimento folicular é influenciado pela expressão do AMH com predomínio da produção durante os estágios pré-antral e antral precoce. De fato a expressão do AMH é detectada em folículos em diferentes estágios da foliculogênese (Durlinger et al., 2002; Weenen et al., 2004), parece declinar durante o processo de maturação folicular e luteinização (Baarendes et al., 1995) e desaparece quando o folículo torna-se atrésico (Gruijters et al., 2003).
O AMH apresenta três peculiaridades que a diferem dos outros marcadores hormonais de reserva ovariana. Primeiro, o AMH é expressa pelas células da granulosa de vários folículos (estágio primário à antral precoce: Baarendes et al., 1995; Durlinger et al., 2002; Weenen et al., 2004). Segundo, os folículos após o estágio antral precoce perdem progressivamente a capacidade de expressar o AMH (Baarends et al., 1995). Terceiro, embora, o mecanismo envolvido pela promoção e inibição da produção AMH pelas células da granulosa seja indeterminada, recentes estudos sugerem a hipótese que a produção do AMH pelos folículos ovarianos é independente do FSH (Bath et al., 2003; Eldar-Geva et al., 2005). Então a dosagem periférica do AMH é um marcador importante e interessante da reserva ovariana.
O objetivo da dosagem do FSH, inibina B e estradiol no terceiro dia do ciclo é essencialmente baseado na habilidade do folículo antral precoce de produzir inibina B e estradiol em resposta à FSH. Esses marcadores apresentam variáveis de confusão ligadas ao status de crescimento folicular e discrepância do tamanho do folículo antral durante a fase folicular precoce (Klein et al., 1996). Essas limitações podem explicar em parte a notável variabilidade dos resultados desses hormônios de um ciclo ao outro (Scott et al., 1990; Brown et al., 1995; Scheffer et al., 1999; Hansen et al., 2003; Jain et al., 2003; Kwee et al., 2004).
Recentes estudos sugerem que o AMH é um parâmetro ovariano mais sensível que os outros tradicionais. Muitos investigadores (de Vet et al., 2002; van Rooij et al., 2004) têm demonstrado que a concentração sérica do AMH no dia 3 diminui progressivamente ao longo da idade (te Velde et al., 1998) e torna-se não detectável depois da menopausa (Lee et al., 2003). Estudo de de Vet e colaboradores, 2002, mostrou que a alteração da concentração do AMH ocorre mais precocemente que a dos outros hormônios em relação ao avanço da idade da mulher e Burger e colaboradores, 1999, mostrou que a alteração substancial do FSH sérica ocorre somente depois dos ciclos menstruais já terem tornados irregulares. Isto sugere que a dosagem periférica do AMH é um parâmetro valioso para monitorar a exaustão folicular. Dados clínicos têm indicado que a concentração sérica do AMH durante a fase folicular precoce do ciclo menstrual reflete o número de oócitos recrutados após ciclos estimulados (Seifer et al., 2002; Penarrubia et al., 2005; Ficicioglu et al., 2006). Trabalhos posteriores mostraram que a concentração sérica de AMH no terceiro dia foi positivamente relacionada com a taxa de gravidez em ciclos estimulados (Hazout et al., 2004; Eldar-Geva et al., 2005).
A concentração sérica do AMH e a quantidade de folículo antral no terceiro dia.
Fanchin e colaboradores, em 1998, demonstraram que a concentração do AMH apresentou uma relação inversa com a idade (p <0,04) e a concentração da inibina B, estradiol, FSH e LH não apresentaram nenhuma relação com a mesma (r = 0,06, r = 0,09, r = - 0,13 e r = 0,02 respectivamente). Em relação ao número de folículo antral no terceiro dia, observou-se uma relação significativa com o AMH (p <0,0001), inibina B e FSH. Mas a relação entre a concentração sérica do AMH e o número de folículo antral foi mais significativa (p <0,0001) que entre inibina B e FSH (p <0,001; p < 0,001 respectivamente). A concentração sérica do AMH apresentou relação mais significativa com o volume ovariano (p <0,0001) do que o FSH (p < 0,02) e não observou nenhuma relação entre o volume ovariano e inibina B, estradiol e LH. Casualmente, a concentração sérica de AMH foi relacionada com a inibina B (p < 0,02) e FSH (p < 0,02) não se relacionou com estradiol e LH. Este estudo como outros (de Vet et al., 2002; Pigny et al., 2003) confirmou a relação entre a concentração sérica do AMH e quantidade de folículo antral no terceiro dia, mas também mostrou a relação mais significativa que comparado com outros marcadores de reversa ovariana. Esses resultados também indicaram que os folículos antrais precoces (2-12 mm) são provavelmente os maiores produtores de AMH na mulher adulta (Eldar-Geva et al., 2005; Muttukrishna et al., 2005).
Alta reprodutibilidade da dosagem sérica do AMH
Fanchin e colaboradores, em 2005, analisaram a reprodutibilidade da dosagem do AMH e comparou com os outros marcadores de reserva ovariana, avaliando 3 ciclos menstruais consecutivos. Durante os três ciclos, a concentração sérica do AMH relacionou-se positivamente com a quantidade de folículo antral (p < 0,0001, p < 0,0001; e p < 0,0001 respectivamente) e com a inibina B (p < 0,03; p < 0,05; e p < 0,01, respectivamente). Como esperado, a idade das pacientes relacionou-se negativamente com a concentração sérica do AMH nos três ciclos consecutivos (p < 0,03; p < 0,02; p < 0,04, respectivamente). Como mostrado neste estudo, o valor do “intraclass correlation coefficient” (ICC) do AMH foi significativamente maior que o da inibina B, estradiol, FSH e quantidade de folículo antral. Esses resultados indicam que a variabilidade entre ciclos menstruais do AMH é menor que comparado com os outros marcadores de reserva ovariana. Este fenômeno pode ser atribuído à reduzida susceptibilidade da produção do AMH em diferentes ciclos.
Estimulação Ovariana e a concentração sérica do AMH
Em 2003, Fanchin e colaboradores mostraram que a concentração sérica do AMH diminuiu gradualmente durante a estimulação ovariana com protocolo longo (dia 6: 0,91 ± 0,09 ng/ml; dia 8: 0,77 ± 0,08 ng/ml; dia do HCG: 0,53 ± 0,06 ng/ml) (p<0,001). Esse fenômeno ocorre paralelamente à diminuição dos pequenos folículos antrais (dia basal: 16,6 ± 0,6; dia 8: 10,8± 0,6; e dia do HCG: 4,0 ± 0,4 folículos <12 mm). Em contraste, nenhuma relação foi observada entre a concentração sérica do AMH e folículo ≥ 12 mm nos dias basal, 8 e HCG. Porém, como esperado, a concentração de estradiol, progesterona e testosterona aumentaram progressivamente e significativamente em respostas à administração de FSH exógeno correspondendo ao aumento do número de folículos ≥ 12 mm. Além disso, nenhuma influência teve entre a concentração sérica do AMH e a indicação clínica de FIV e transferência de embrião. Similar, a duração e a dose de FSH exógeno não relacionaram com a concentração do AMH. Em contraste, a concentração sérica de AMH no dia basal foi positivamente relacionada com o número total de oócitos recuperados (p < 0,0001). Logo, houve uma relação positiva entre a concentração do AMH e o número de oócitos maduros. Mas não houve relação entre a concentração de AMH e número de embriões viáveis e transferidos. Esses resultados indicam que a concentração sérica do AMH declina gradualmente durante a maturação folicular provavelmente refletindo a redução dramática do número de pequenos folículos antrais devido à estimulação ovariana e confirmando a pequena expressão do AMH pelos folículos pré-ovulatórios.
Concentração do AMH e folículo luteinizado e corpo lúteo
Pesquisas em roedores indicam que o corpo lúteo expressa muito menos AMH que os folículos antrais (Baarends et al., 1995). Além disso, a concentração de AMH no fluido folicular de mulheres submetidas à estimulação ovariana fica detectável até 32-34 horas após administração de HCG (Seifer et al., 1993; Fallat et al., 1997). Fanchin e colaboradores, em 2005, avaliaram a concentração sérica do AMH no dia do HCG, no quarto (HCG4+) e no sétimo dia (HCG7+) do HCG. O autor observou que a concentração sérica do AMH e do estradiol diminuiu respectivamente -64 ±3% e -58 ±2% do dia do HCG ao HCG4+ . Entretanto, a concentração de AMH e do estradiol aumentou respectivamente 82 ±28% e 97 ±12% do HCG4+ a HCG7+. Como esperado, a concentração de progesterona aumentou rapidamente após a administração do HCG. Não houve relação entre a concentração do AMH e da progesterona.
Secreção de AMH e qualitativamente o status folicular ovariano.
Não se sabe se o aumento sérico da concentração de AMH reflete exclusivamente o número de folículo antral precoce ou também é devido ao aumento da secreção de AMH por folículo. Fanchin e colaboradores, em 2005, mostraram que a concentração intra-folicular de AMH é 3 vezes maior no pequeno (8-12 mm) (111,0 ng/g) que no grande (16-20 mm) (40,6 ng/g) folículo (p<0,0001) no dia da punção. Em contrapartida, o pequeno folículo produz significativamente menos progesterona que o grande folículo (p < 0,0001). Foi observada uma relação entre a concentração sérica e fluido folicular do AMH em ambos os folículos, pequeno (p<0,0001) e grande (p<0,003); não observando o mesmo quanto à progesterona e estradiol. Tanto no pequeno como no grande folículo, a concentração de AMH no fluido folicular foi positivamente relacionada com o número de folículo antral precoce no dia 3 antes da estimulação ovariana (p<0,03 e p<0,0001 respectivamente); com o número de folículos ≥ 12 mm no dia do HCG (p<0,05 e p<0,005 respectivamente) e com o número de oócitos recuperados (p<0,05 e p< 0,0003 respectivamente) e negativamente relacionados com a dose total de FSH administrado (p<0,05 e p< 0,003 respectivamente). Em adição, foi observada uma relação positiva entre a concentração sérica do AMH no dia da punção e o número de folículos antrais no terceiro dia; com o número de folículos ≥ 12 mm no dia do HCG; e o número de oócito recuperado e uma relação negativa com a dose total de FSH.Esses resultados confirmam a hipótese que a maturação folicular e a luteinização interferem na produção do AMH pelas células da granulosa e a possível associação entre o AMH e a qualidade folicular (Ebner T et al., 2006)
DISCUSSÃO
O presente trabalho mostra através de vários estudos a importância da concentração sérica do AMH como marcador da reserva ovariana. Primeiro, foi observado a relação da concentração do AMH com a quantidade de folículo antral precoce, sendo esta relação mais significativa do que comparado com os outros marcadores como inibina B, estradiol, FSH e LH (Fanchin et al., 2003; de Vet et al., 2002; Seifer et al., 2002). Segundo, a dosagem do AMH apresenta uma alta reprodutibilidade entre ciclos menstruais, sendo esta reprodutibilidade melhor que comparado com os outros hormônios (Fanchin et al., 2005). Terceiro, o AMH é preferencialmente e constantemente secretado pelos folículos antrais precoces e que durante a fase de crescimento folicular as células da granulosa alteram a sua habilidade de expressar o AMH (Fanchin et al., 2003; Baarends et al., 1995). Porém, o mecanismo fisiológico implicado na expressão do AMH e sua alteração durante o crescimento e diferenciação folicular na fase folicular tardia são complexo e ainda não muito compreendido. Em adição, a produção do AMH parece ser independente do FSH, sendo assim, um bom marcador da reserva ovariana.
As razões para estes fenômenos podem ser relacionadas ao regulamento diferente do AMH em comparação a inibina B, E2 e FSH. Durante a transição da fase folicular a luteal, a secreção de inibina B e E2 pelos folículos antrais precoces modulam sua própria estimulação pelo FSH. Isto implica que os níveis de inibina B e E2 dependem não somente do volume das células da granulosa, representado pelo número e pelo tamanho folicular, mas também da sua estimulação pelo FSH. Embora pouco se saiba sobre os efeitos de FSH na expressão do AMH durante a fase folicular precoce, pode-se presumir que o AMH é menos sensível ao FSH do que a inibina B e E2. Certamente, AMH é secretado pelos folículos que são menos sensíveis ao FSH, como os folículos pré-antrais. Conseqüentemente, AMH pode representar um marcador mais independente e de confiança da atividade do folículo antral do que a inibina B e E2, e FSH no dia 3 do ciclo.
Fanchin e colaboradores, em 2005, mostraram que a concentração sérica do AMH relaciona-se não exclusivamente com o número de folículos, mas, também com a habilidade de cada folículo em produzir o AMH. Logo uma elevada concentração sérica de AMH indica não somente um grande número de folículos antrais, mas também que cada folículo provavelmente produz mais AMH individualmente, podendo assim refletir não só quantitativamente, mas qualitativamente a resposta ovariana à estimulação.
A literatura científica reforça a importância da medida do AMH como preditor da resposta ovariana a estimulação ovariana controlada e sua avaliação parece sugerir a qualidade embrionária e taxa de gravidez. Em mulheres regularmente ovulatórias, os níveis séricos do AMH medidos no dia 3 do ciclo menstrual foram associados positivamente à resposta ovariana a estimulação controlada (COH) . A relação quantitativa entre AMH e a resposta ovariana à COH pode meramente resultar da correlação positiva que existe entre níveis periféricos de AMH e o número dos folículos antrais precoces no dia 3.
Do ponto de vista clínico, a possibilidade de previsão do AMH é melhor que a dos outros marcadores habituais (Fanchin et al., 2003; Hazout et al., 2004; van Rooij et al., 2005) evitando assim tratamentos desnecessários, cancelamentos de ciclos estimulados e podendo informar até mesmo quem são as pacientes possivelmente má-respondedoras.