JBRA Assist. Reprod 2007;11(1):32-34
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2007.11.1.06
1Fellow do Serviço de Psicologia e Reprodução Assistida do Hôpital Antoine Béclère. Clamart, França
2Fellow do Serviço de Medicina da Reprodução do Hôpital Antoine Béclère. Clamart, França
RESUMO
A infertilidade é um trauma psicológico para muitos casais, interferindo diretamente em suas vidas e nos tratamentos. Em 3 anos alguns podem desenvolver mesmo um quadro de depressão na ausência de gravidez. São apontadas vantagens do atendimento psicológico nos procedimentos de reprodução assistida.
Palavras-chaves: estresse, reprodução assistida
ABSTRACT
Infertility is a psychological trauma for many couples. This interferes with their lives and with the treatments. In a 3 year interval some will present depression if pregnancy does not occur. The advantages of a psychological assistance is pointed during ART procedures.
Key words: stress, assisted reproduction results
INTRODUÇÃO
Infertilidade é um trauma psicológico para muitos casais sendo para alguns o diagnóstico o momento mais estressante em sua vida. Em 2000, aproximadamente 5,7 milhões de mulheres nos Estados Unidos eram inférteis e em 2025 o número aumentará para aproximadamente 6,5 milhões. Apesar das atuais técnicas de Reprodução Assistida, as intervenções são muitas vezes estressantes para o casal como as injeções diárias, exames de sangue e ultra-sonográficos, coleta de oócitos, número de embriões transferidos, além da possibilidade de falha do tratamento. O impacto do diagnóstico, tratamento e a pressão social sobre o casal infértil são, especialmente para a mulher, as possíveis fontes de estresse.
A infertilidade pode induzir distúrbios psicológicos (Moller e Fällström 1999; Lalos, 1999), igual aos do câncer (Domar, 1993) e está envolvida em mortes e divórcios entre parceiros. Alguns pesquisadores (Thierring, et al 1993; Oddens, et all 1999) têm relatado que as mulheres durante o tratamento de infertilidade apresentam altos níveis de angústia, ansiedade, depressão, dificuldade no relacionamento, inclusive sexual.
Muitos fatores podem influenciar as conseqüências dos tratamentos de reprodução assistida como a idade, o tipo de infertilidade, a duração da infertilidade e possivelmente as alterações psicológicas. Por exemplo, os quadros de ansiedade e de depressão. Os transtornos psicológicos em mulheres inférteis aumentam com o tempo, atingindo um grau elevado de depressão após 3 anos de infertilidade. Por isso, alguns citam que a intervenção psicológica deve ser oferecida o quanto mais rápido para esses casais.
Além disso, um estudo australiano mostrou que o principal motivo dos casais interromperem o tratamento de infertilidade é a alteração emocional: “não consigo enfrentar outro tratamento” (42%) e custo emocional (64%) (Hammarberg, 2001).
ESTRESSE X INFERTILIDADE
Há muitas evidências que mostram associação significativa entre “stress” e infertilidade (Kaufman, et al 2000; McEwen, 2005). Uma das evidências pioneira foi o trabalho de Selye (1950) que observou atrofia ovariana em ratos expostos a uma variedade de estímulos nocivos. Mais recentemente, estudos laboratoriais têm demonstrado uma interação entre o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e o “stress” e a influência negativa sobre o tratamento de infertilidade (Gallinelli, et al 2001; Klonoff-Cohen e Natarajan 2004; Lancastle, 2005).
Tanto no homem quanto na mulher, afeta os resultados do tratamento da infertilidade (Boivin e Schmidt, L, 2005) resultando, por exemplo, em menor quantidade de oócitos obtidos (p=0,04) (Klonoff-Cohen, et al 2001), menor taxa de gravidez (p<0,01) (Domar, 2000) e alteração espermática (p<0,05) (Kentenich, 1992).
Uma associação entre o comportamento hostil das mulheres inférteis e a menor chance de engravidar foi averiguada por Sanders, 1999, que postulou que as mulheres inférteis com elevados traços de ansiedade podem apresentar menor chance de engravidar e são menos capazes de superar o estresse do próprio tratamento, prejudicando a taxa de sucesso.
A qualidade espermática também é afetada, alterando a concentração, a motilidade, a morfologia (p<0,001) (Eskiocak, et al 2005). A qualidade espermática alterada, por componentes do plasma seminal (p<0,05) e Klimek, et al 2005, demonstraram inibição da conversão de androstenediona em testosterona pelas células de Leydig.
LIGAÇÃO FISIOLÓGICA ENTRE O ESTRESSE E FERTILIDADE NA MULHER
O estresse psicológico pode diminuir a fertilidade possivelmente por vários mecanismos como disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, alterações de neurotransmissores, alteração de receptores hipotalâmicos, distúrbio na secreção de gonadotrofinas, efeito local das catecolaminas no útero e na nas tubas uterinas, processo imunológico de implantação e distúrbios comportamentais (Ragni e Caccamo, 1992).
Hormônios do estresse e o eixo hipotálamo-hipófise-ovário se interagem, influenciando diretamente a fertilidade através de hormônios como hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), prolactina, LH, FSH, cortisol, opióides endógenos e melatonina. O fato é que alguns neurotransmissores são comuns no controle da fertilidade e do estresse.
Em relação ao quadro imunológico, verificou-se uma ativação de células T no sangue periférico das mulheres estressadas submetidas à fertilização assistida, levando a uma redução da taxa de implantação (p<0,05). (Gallinelli, 2001; Palter, 2001; Dobson, 2003).
A alteração hormonal também ocorre a nível folicular. Pesquisadores mostraram diferenças no nível de alguns glicocorticóides folicular entre mulheres que engravidaram e não engravidaram(Lewicka, et al 2003).
A dosagem sérica e/ou urinária de alguns hormônios relacionados com o estresse, como adrenalina, noradrenalina e cortisol é muito questionada. Enquanto alguns relatam mudanças na dosagem de cortisol e catecolaminas (Frankenhauser, 1975; Biondi e Brunetti 1990), outros não observaram diferença entre pacientes com e sem sinais de estresse. Além disso, vários trabalhos mostraram que pacientes com sinais significativos de estresse apresentaram dosagens de catecolaminas normais.
BENEFÍCIO DO TRATAMENTO PSICOLÓGICO
Harrison, et al (1981) e Dunphy, et al (1990) demonstraram que casais inférteis atingiram a gravidez com tratamento de stress antes dos tratamentos clássicos de infertilidade.
Muitos autores mostraram o efeito benéfico do tratamento psicológico, seja em grupo ou individual durante o tratamento da infertilidade, melhorando a comunicação e a interação do casal e até mesmo a compreensão quando do tratamento de reprodução assistida (McNaughton-Cassill, et al 2000).
Recentemente, Celia, at al (2006), evidenciou que a terapia em grupo (utilizando Eastern Body-Mind Spirit) de casais submetidos a tratamento de infertilidade diminui significativamente a ansiedade do casal (p<0,01), com tendência a maior taxa de gravidez. Em contrapartida, os casais que submeteram a intervenção psicosocial de relaxamento, tratamento cognitivo comportamental e psico-educacional tiveram maior taxa de gravidez especialmente quando a causa da infertilidade era inexplicada.
Logo, a intervenção psicológica melhora o emocional e os resultados da fertilização in-vitro (FIV) (Domar, 2000; Facchinetti, et al 2004). Recente meta-análise mostrou que a psicoterapia acompanhando o tratamento de FIV é realmente eficaz (de Liz e Strauss, 2005).
A psicoterapia é importante no tratamento do casal infértil, atuando em vários níveis, reduzindo o sentimento de desamparo, mudando o comportamento sexual, melhorando a comunicação conjugal e a compreensão do tratamento de reprodução assistida. Prepara melhor o casal se houver falha no tratamento e possivelmente melhora os resultados do tratamento.
CONCLUSÃO
Apesar de vários trabalhos demonstrarem a melhora nos resultados de FIV com a psicoterapia, é difícil calcular o quanto de melhora na taxa de gravidez podemos esperar. Por isso, mais pesquisas são necessárias para quantificar e validar esta eficácia, elucidar quando e como deveríamos dosar os hormônios relacionados com o estresse e qual o nível de alteração desses hormônios deveria nos preocupar.
Para combater a associação estresse e infertilidade, é necessário um trabalho multidisciplinar envolvendo o ginecologista, o especialista em reprodução assistida, o biólogo e o psicólogo. As evidências indicam que no tratamento da infertilidade, o tratamento psicológico é imprescindível, além de ser não invasivo e relativamente barato.
Lalos A Breaking bad news concerning infertility. Hum Reprod., 14, 581-585, 1999.