JBRA Assist. Reprod 2007;11(2):27-34
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2007.11.2.06
Fator Aloimune do Abortamento Espontâneo Recorrente: A Imunoterapia pode ser Útil?
Alloimmune Factor of Recurrent Miscarriage: Can Immunotherapy be Helpful?
1Curso de Pós-Graduação, senso lato, em Reprodução Humana Assistida, Associação Instituto Sapientiae, São Paulo
2Setor de Reprodução Humana do Instituto de Ginecologia da UFRJ
3Ex-Professor da FMUSP e Boston University. Diretor da RDO Diagnóstico Médicos
RESUMO
Esta revisão abrange o fator aloimune no aborto espontâneo recorrente (AER). Baseia-se em busca da literatura especializada nos últimos 10 anos (1997-2006), nas bases de dados OVID - Medline, Science Direct e Lilacs, no Pubmed, na Bireme e Google.
Resultados: AER é a perda de três ou mais gestações clínicas consecutivas, antes da 20ª semana de gravidez ou com produto fetal com menos de 500g. Pode afetar até 5% dos casais férteis. Cerca de 50-60% dos abortamentos espontâneos tem causas genéticas, mas os AER apresentam baixa incidência destas alterações. Aos AER tem sido creditada etiologia idiopática, de natureza auto ou aloimune em 50 a 60% dos casos. Os mecanismos envolvidos incluem a presença de anticorpos citotóxicos, ausência de anticorpos bloqueadores maternos, compartilhamento de antigenos HLA, hipertaividade das citocinas Th-1 e alterações na função e distribuição das células NK. Aloimunidade se refere às diferenças imunológicas entre indivíduos da mesma espécie. A hipótese é de que a diferença antigênica materno-embrionária seria benéfica para o desenvolvimento do embrião. A histocompatibilidade materno-embrionária pode levar a defeitos na interação mãeembrião, alterando a produção de fatores humorais e celulares maternos, vitais para o sucesso da gravidez. Conclusões: AER constitui 5% das ocorrências obstétricas. Embora a maioria dos estudos recentes mostrem resultados encorajadores da imunoterapia, persistem controvérsias. A imunoterapia é uma opção terapêutica de bons resultados se seguida de investigação e protocolo adequados para o tratamento. Permanece a necessidade de estudos multicêntricos bem desenhados para maiores esclarecimentos.
Palavras-chaveimunoterapia, aborto, habitual
ABSTRACT
This paper reviews the alloimmune factor of the recurrent spontaneous abortion (RSA).It is based on literature accomplished in publications of the last 10 years (1997-2006), researching the data of bases OVID - Medline, Science Direct and Lilacs and the search sites Pubmed, Bireme, Google. Results: The recurrent spontaneous abortion (RSA) is defined as the loss of 3 or more consecutive gestations, clinically detectable, before 20 weeks of pregnancy or less than 500 grams of the weight of the fetal body. It could affect up to 5% of the fertile couples. Approximately 50-60% of the spontaneous abortions are due to genetic causes, however, abortions in women with RSA have a low incidence of genetic abnormalities. Some authors suggest that the cause of idiopathic RSA is autoimmune or alloimmune in 50-60% of the cases, and the involved mechanisms include presence of antibodies cytotoxic, absence of maternal blocking antibodies, increased sharing of antigens HLA, hyperactivity of cytocins Th-1 and disturbances in the function and distribution of the cells NK. The term alloimmunity refers to the immunological differences among individuals of the same species. The hypothesis is that the antigenic maternal-embryonic difference would be beneficial for the development of the embryo. The maternal-embryonic histological compatibility can take to defects in the interaction mother-embryo, impeding the production of humoral and cellular factors of vital maternal origin for the success of the pregnancy. Conclusions: RSA constitutes a 5% obstetric occurrence. Although most of the recent studies on immunotherapy show encouraging results, controversies exist on the subject. The immunotherapy constitutes a therapeutic option with good results if accomplished a complete investigation protocol and correct indication. Multicentric placebo-controlled studies are still necessary for larger explanations.
Key-wordsimmunotherapy, abortion, habitual
INTRODUÇÃO
De todas as gestações clinicamente diagnosticadas, aproximadamente 10-15% terminam em abortamento durante o primeiro trimestre (Warburton & Fraser, 1964), índice que aponta o abortamento como a complicação mais comum da gravidez humana.
O abortamento espontâneo recorrente (AER) é definido como a perda de 3 ou mais gestações consecutivas, clinicamente detectável antes das 20 semanas de gravidez ou menos de 500 gramas do peso do corpo fetal, podendo afetar até 5% dos casais férteis de acordo com Coulam (1993). Edmonds et al. (1982) mostram que pode ocorrer com aproximadamente uma entre 300 mulheres grávidas.
Os AER primários são aqueles em que todas as gestações foram perdidas e não existe antecedente de nenhum nascido vivo. Os AER secundários são aqueles que têm ao menos uma gravidez bem sucedida, independente do número de perdas (Pandey et al., 2005).
A perda é classificada como: pré-embrionária - menos de 5 semanas; embrionária - entre 5-10 semanas; e fetal - mais de 10 semanas (Porter & Scott, 2005).
Estudos sugerem que o risco de uma perda subseqüente da gravidez aumenta gradativamente, sendo de 24% após duas perdas, 30% após três e 40% após quatro abortos espontâneos consecutivos (Regan et al., 1989).
As causas podem ser genéticas, endócrinas, anatômicas, imunológicas, microbiológicas, meio-ambientais e idiopáticas. Aproximadamente 50-60% dos abortos espontâneos ocorrem por causas genéticas. Abortos em mulheres com AER têm uma baixa incidência de anormalidades genéticas (de 2 a 4%), e aproximadamente em 50% dos casos a etiologia é desconhecida (Stephenson, 1996).
Dentre as causas imunológicas, os fatores autoimunes e aloimunes podem estar estreitamente relacionados à falha imunológica da gravidez, e freqüentemente encontram-se associados (Eblen et al., 2000).
Alguns autores sugerem que AER idiopático é de causa autoimune e/ou aloimune em 50-60% dos casos, e os mecanismos envolvidos incluem presença de anticorpos citotóxicos, ausência de anticorpos bloqueadores maternos, compartilhamento aumentado de antígenos HLA, hiperatividade de citocinas Th-1 e distúrbios na função e distribuição das células NK (Porter & Scott , 2000; Pandey et al., 2004).
O termo aloimunidade refere-se às diferenças imunológicas entre indivíduos da mesma espécie. Clarke e Kirby, em 1966, formularam a hipótese que a diferença antigênica maternoembrionária seria benéfica para o desenvolvimento do embrião. Desde então, a aloimunidade tem sido associada com AER. A histocompatibilidade materno-embrionária pode levar a defeitos na interação mãe-embrião, impedindo a produção de fatores humorais e celulares de origem materna vitais para o sucesso da gravidez.
Segundo Pandey et al. (2005), o relacionamento e reconhecimento imunológico da gravidez são fundamentais para a manutenção da mesma. O embrião apresenta antígenos e eles devem ser adequadamente reconhecidos pelo sistema imune materno. O reconhecimento inadequado destes antígenos ou compartilhamento aumentado de antígenos leucocitários humanos com o pai podem inibir a produção de anticorpos anti-HLA importantes para a manutenção da gravidez. Além disso, alterações na expressão de moléculas HLA-G, padrão de citocinas T helper 1 (Th-1) e citotoxicidade de células natural killer (NK) também podem induzir abortamento em mulheres com AER (Aldrich et al., 2001).
Várias formas de tratamento, como terapia antitrombótica com aspirina e heparina (Cadavid et al., 1999), terapia intravenosa com imunoglobulina (Graphou et al., 2003), imunização com linfócitos paternos (Pandey & Agrawal, 2004) e a recentemente usada terapia com 1 alfa, 25 diidroxi-vitamina D3 (Bubanovic, 2004) têm sido postuladas como terapias eficazes para causa aloimune de AER. Seus efeitos são atribuídos à indução apropriada de fator humoral, deslocamento da resposta imune Th-1 à Th-2 e inibição significativa da atividade das células NK.
Em 1985 Mowbray et al. publicaram o primeiro estudo aleatório duplo-cego que comparou o efeito da imunização com linfócitos do parceiro e imunização com os próprios linfócitos, observando resposta favorável estatisticamente significativa a favor do grupo tratado com imunização com células do parceiro. Muitos estudos, desde então, mostram divergência de opiniões quanto à eficácia deste tratamento. Meta-análise de 1994, sobre a imunoterapia com linfócitos do parceiro, concluiu que esta terapêutica beneficia entre 8-10% das mulheres tratadas, porém, a falta nesse momento de testes diagnósticos eficazes impossibilitava a identificação dos pacientes que provavelmente se beneficiariam do tratamento, o que prejudicava avaliar sua verdadeira eficácia (Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group 1994).
Permanece controverso o tratamento eficaz para as mulheres com AER de etiologia aloimune, devido aos diferentes métodos usados pelos investigadores como: concentração celular, tempo de intervalo entre as imunizações, via de imunização etc (Pandey & Agrawal, 2003). Assim, o objetivo deste trabalho é rever os achados sobre o fator aloimune do abortamento espontâneo de repetição registrados em meio científico, de forma a melhor estabelecer a eficácia no tratamento.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada em publicações dos últimos 10 anos (1997-2006), tendo como fonte da pesquisa as bases de dados OVID - Medline, Science Direct e Lilacs e os sites de busca Pubmed, Bireme, Google. Artigos relevantes dos anos 1964, 1966, 1981, 1982, 1985, 1989, 1992, 1993, 1994, 1995 e 1996 também foram incluídos.
REVISÃO DA LITERATURA
Aloimunidade e aborto de repetição
O complexo maior de histocompatibilidade (MHC) é um conjunto de genes localizado no braço curto do cromossomo 6 e codifica os antígenos HLA (antígeno leucocitário de histocompatibilidade). Estes antígenos são glicoproteínas das membranas celulares que controlam a resposta imune e atuam como antígeno de histocompatibilidade. Os antígenos HLA são formados por 4 grupos: antígenos HLA classe I, II, III e IV, sendo as principais a classe I e II. Moléculas HLA classe I podem ser clássicas (HLA-A, HLA-B e HLA-C) ou não-clássicas (HLA-G, HLA-E). Moléculas HLA classe II são: HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR. As células NK (natural killer) são células encontradas na circulação periférica e no útero e induzem a morte celular quando ativadas. O reconhecimento das moléculas HLA-G pelas células NK uterinas promove uma resposta imune favorável à gravidez, resposta imune Th2 (Rizzo, 2001).O trofoblasto embrionário expressa antígenos do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) na sua superfície que, uma vez reconhecidos pelo sistema imune materno, desencadeia uma resposta aloimune necessária para aceitação imunológica da gravidez (Creus et al., 1998, 2000). Na decídua, células trofoblásticas extravilosas MHC classe I positivas entram em contato direto com células imunes deciduais, o trofoblasto extraviloso tem antígenos MHC classe I, não clássico, não polimorfo, HLA-G e HLA-E, que o protegem das células T e células NK maternas. Se os mecanismos de proteção aloimune falham, ocorre o abortamento mediado por causas aloimunes (Takeshita, 2004). O antígeno HLA, provoca a produção de anticorpos anti-HLA e anticorpos anti-idiotípicos anti-HLA, identificados nas primeiras semanas de gestações que evoluem normalmente, sugerindo que anticorpos anti-idiotípicos participem na resposta aloimune materno fetal, acabando numa supressão do organismo materno em relação ao feto (Reed et al., 1991). No entender de King et al. (1997), a ativação do sistema imune materno suprime principalmente a citotoxicidade das células NK.Um grande número de células NK deciduais estão em contato direto com o trofoblasto e são consideradas de vital importância no sucesso da gravidez, pois estão envolvidas na produção de citocinas e outros importantes mediadores no controle da invasão e diferenciação trofoblástica, remodelação das artérias deciduais e crescimento placentário. Ao mesmo tempo, são também as principais células envolvidas na agressão do trofoblasto nos casos de abortamento aloimune. Possuem antígenos de superfície que as caracterizam: CD16 e CD56 e receptores de ativação (KAR - Killer Activating Receptors) e de inibição (KIR - Killer Inhibitory Receptors) do seu potencial citotóxico. Sua função é regulada por um balanço entre ativação e inibição de sinais fornecidos por seu receptor no reconhecimento de ligantes específicos, a maioria moléculas HLA (HLA-C, HLA-G, HLA-E) expressos no trofoblasto invasor (Varla-Leftherioti, 2005).Mulheres que abortam geralmente têm uma quantidade limitada de receptores inibidores de células NK deciduais e, em muitas delas, faltam receptores inibidores específicos para as moléculas HLA embrionárias (Varla-Leftherioti et al., 2003; Varla-Leftherioti, 2005).Kwak et al. (1995) demonstraram que um número significativo de mulheres com AER imunológico apresenta um imunofenótipo com marcado aumento de níveis de células NK CD56+, CD56+/CD16+ e células B CD19+ no sangue periférico, portanto baixos níveis destas células, principalmente de células NK CD56+ durante o inicio da gravidez estão associados com o sucesso da mesma. Dentre os mecanismos reguladores destas células estão a apoptose induzida pela progesterona, a proteína TJ6 induzida pela gravidez, citocinas secretadas pelos monócitos e trofoblasto e outros fatores presentes no soro da gestante.Wegmann (1993) sugeriu que, durante a gravidez, as citocinas produzidas pelo Th-2 encontram-se em maior quantidade às produzidas pelo Th-1, favorecendo o sucesso da gravidez. Th-1 é um tipo de reação que provoca uma resposta inflamatória com aumento do interferon-gamma (IFN-γ), fator de necrose tumoral beta (TNF-β), interleucina 2 (IL-2) e fator de necrose tumoral alfa (TNFα), que favorecem a toxicidade do trofoblasto e a falha da gravidez nas mulheres com AER (Lim et al., 2000).Na vigência de gravidez, o sistema imune materno deve reconhecer o HLA paterno como diferente e induzir a expressão de vários aloanticorpos (anticorpo citotóxico antipaterno [APCA], anticorpo anti-idiotípico [Ab2], anticorpo bloqueador da reação mista de linfócitos [MLR-Bf]), que revestem o embrião e o protegem da resposta imune citotóxica materna. Portanto, a ausência, ou expressão diminuída destes aloanticorpos, poderia causar AER (Ito et al., 1999; Pandey et al., 2005). Pandey e Agrawal (2003) avaliaram a prevalência de Ab2 nas mulheres com AER e nas mulheres com gravidez normal encontrando, Ab2 positivo em 30% das mulheres com gravidez normal e nenhum resultado positivo nas mulheres com AER, indicando a importância deste aloanticorpo na manutenção da gravidez.King et al. (1997) demonstraram que, durante a gravidez, peptídeos HLA-G expressos no trofoblasto devem ser reconhecidos pelo receptor inibidor das células natural killer (KIR). Esta interação regula a função da célula NK, bloqueando sua citotoxicidade, suprime a atividade da célula T na produção de citocinas Th-1 (TNF-α, TNF-β, IFN-γ, IL-2), inibe a atividade da célula B na expressão de auto-anticorpos (APA- anticorpo anti-fosfolípide, ANA- anticorpo antinúcleo, ATA- anticorpo anti-tireoideano, AECA - anticorpo anti-endotelial), assim como estimula a função da célula B na produção de aloanticorpos (APCA, Ab2, MLR-Bf) e a função da célula T na produção de citocinas Th-2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-7, IL-10, IL-13, TGF-β). Entretanto, se peptídeos de HLA-G interagem com o receptor ativador das células NK (KAR) induzem a secreção de citocinas Th-1, autoanticorpos e citotoxicidade da célula NK, assim como a inibição da expressão de aloanticorpos e citocinas Th-2. Portanto a supressão da atividade da célula NK poderia ajudar na manutenção da gravidez. As células NK deciduais não são citolíticas, mas produzem alguns fatores como IFNγ, que ativa os macrófagos deciduais para a produção de elevados níveis de oxido nítrico e TNFα que danificam o embrião não pela lise direta das células trofoblásticas e sim pela apoptose e inibição da secreção do fator estimulador de colônia dos macrófagos e granulócitos (GM-CSF) do epitélio uterino (Wilson et al., 1997)
DIAGNÓSTICO
a- MLR teste de supressão
Cultura mista de linfócitos com identificação de fator inibidor no soro materno contra linfócitos do parceiro (avalia a presença de anticorpos bloqueadores), tendo resultado alterado quando a capacidade do soro da paciente em inibir a resposta autóloga aos linfócitos do parceiro foi menor de 50%. (Barini et al., 1998)
b- Crossmatch por microlinfocitotoxicidade
Prova cruzada com linfócitos paternos, avalia a presença de anticorpos linfocitários antipaternos ligados ao complemento. Alterado quando negativo (Barini et al., 1998).
c- Crossmatch por citometria de fluxo
Prova cruzada com linfócitos paternos, avalia a presença de anticorpos linfocitários antipaternos ligados e não ligados ao complemento. Considerado pela literatura como o melhor método na área da reprodução (Matzner et al., 1995). Resultado alterado quando negativo.Matzner et al (1995) compararam citometria de fluxo e microcitotoxicidade na avaliação da terapia aloimune em AER, observando vantagens da citometria de fluxo na determinação dos níveis maternos de anticorpos linfocitários antipaternos. A citometria de fluxo demonstrou ser mais sensível, fornecer resultados reprodutíveis e mensurar anticorpos maternos ligados e não ligados ao complemento, devendo ser a escolha para determinar a necessidade da imunoterapia e monitorar a eficácia do tratamento.De igual forma, Matsubayashi et al. (2000) avaliaram a eficácia do crossmatch por citometria de fluxo como método diagnóstico e de monitoramento em pacientes com AER submetidas à aloimunização. Concluiram que citometria de fluxo previamente negativa e se positivando após imunoterapia é associada com resultados bem sucedidos de gravidez, portanto pode ser incluído nos testes de laboratório rotineiros para diagnosticar e monitorar AER.Estes testes são a base para a imunoterapia com leucócitos paternos, que tem relatada uma taxa de sucesso de 68%, quando executada e monitorada corretamente, estatisticamente significante quando comparada com 54% no grupo controle (Pandey et al., 2004).
OUTROS TESTES UTILIZADOS SÃO:
d- Análise quantitativa e funcional das células NK
Emmer et al. (2000) demonstraram que a atividade da célula NK periférica e das células CD56+, CD16+ está aumentada durante o início da gravidez em mulheres com ERA. Assim, a análise quantitativa e funcional das células NK poderia ser usada para monitorar o tratamento e o prognóstico da gravidez (Yamada et al., 2001).
e- Relação Th-1/Th-2
Hayakawa et al. (2000) reportaram uma relação Th-1/Th-2 significativamente maior nas pacientes com AER, quando comparadas com o grupo controle, mostrando assim que poderia ser usada como diagnóstico de causa aloimune do AER.
TRATAMENTO
O mais amplamente usado é a imunoterapia com linfócitos paternos (imunoterapia ativa), e a terapia com imunoglobulina endovenosa (imunoterapia passiva).
A imunoterapia foi inicialmente referida por Beer et al. (1981), assim como por Taylor e Faulk (1981), como tratamento na prevenção do abortamento de repetição. Apesar de muitos anos de uso, sua eficácia permanece em dúvida e dezenas de estudos têm sido feitos para obter maiores esclarecimentos.
Kwak et al (1996) resumiram teorias que explicam o efeito da imunoterapia ativa e passiva na indução da tolerância em transplantes, doença autoimune e AER (Tabela).
Tabela. Imunoterapia Ativa e Passiva.
Revisões Cochrane seguidas têm concluído que nenhuma das terapias é eficaz em toda a população tratada (Scott, 2003), porém os estudos incluídos foram pequenos e heterogêneos nos critérios de inclusão de pacientes e protocolos de tratamento. Outras meta-análises que avaliaram a eficácia em subgrupos específicos de pacientes têm relatado seu beneficio (Christiansen et al., 2004).
Estudo realizado por Christiansen et al. (2004) visou esclarecer o tipo de imunização mais apropriada em AER e concluiu que imunização com linfócitos tem melhores resultados nas pacientes com AER primário, e tratamento com imunoglobulina endovenosa (IgEV) nas que tiverem AER secundário ou óbito fetal intra-útero no segundo trimestre. Portanto, usando protocolos corretos de imunização nos subgrupos adequados de pacientes, a eficácia da terapia melhoraria consideravelmente. Seria também necessário monitorar as mudanças de parâmetros imunes que podem indicar o sucesso do tratamento e esclarecer ainda mais seu mecanismo de ação. Defendem o uso de linfócitos e imunoglobulina em doses maiores às comumente utilizadas e acham que esta modalidade explica em parte os bons resultados de gravidez em suas pacientes, tendo por base o estudo feito por Wood et al. (2001) que afirma que administrar endovenosamente doses elevadas de um antígeno, na ausência de outros sinais estimuladores, é a melhor forma de induzir a tolerância, e não o uso de doses menores intradérmica ou subcutaneamente.
a- Terapia com imunoglobulina endovenosa (IgEV):
Visa a neutralizar o efeito citotóxico da resposta imune materna contra o feto, provocando deslocamento da resposta imune Th-1 à Th-2 (Graphou et al., 2003), supressão da atividade dos anticorpos antifosfolípides, transferência passiva de anticorpos bloqueadores ou anti-idiotípicos, down regulation da função da célula B, modulação da resposta mediada por células, redução da atividade da célula T e inibição da ativação do complemento (Morikawa et al., 2001; Graphou et al., 2003).De Carolis et al. (1997) vacinaram 72 mulheres grávidas com diagnóstico de AER, 49 autoimune (68%) e 23 aloimune (32%), destas, 63 tiveram gravidez a termo com recém nascido saudável (43/49, 87.7% autoimune; 20/23, 87% aloimune) e 9 evoluíram com abortamento (6 autoimune, 3 aloimune), demonstrando que esta terapia pode melhorar significativamente o resultado da gravidez em pacientes com AER.Kwak et al. (2000) avaliaram o uso pós-concepcional da IgEV no tratamento das mulheres com AER que apresentavam aumento dos níveis de células NK CD56+ na gravidez. Os autores concluíram que este tratamento melhora significativamente o resultado reprodutivo destas mulheres. Porém, tratamento préconcepcional com imunização com linfócitos, anticoagulante e prednisona é necessário.Patriarca et al. (2000) postularam que o uso da IgEV parece ser eficaz no AER de origem desconhecida e de causa aloimune.No ano 2003, Graphou et al. analisaram o efeito da imunoglobulina intravenosa no equilíbrio da relação Th-1/Th-2 em mulheres com AER de causa aloimune e autoimune, administrada antes da gravidez, sem usar nenhum outro tipo de tratamento concomitante. Eles estimaram a relação Th-1/Th-2 antes do tratamento e, 5 dias após, observando que esta terapia melhorou a relação Th-1/Th2, a favor da resposta Th-2 em pacientes com abortamento de causa aloimune. Nos casos de causa autoimune, nem sempre se obteve esta resposta.Batorfi et al. (2005) imunizaram 32 pacientes com diagnóstico de AER de causa imunológica e, em 72% dos casos (23/32), a terapia foi bem sucedida com gravidez a termo e recém nascido saudável. Dos 9 casos mal sucedidos, 6 tiveram diagnóstico posterior de outras causas que não imunológicas para os abortamentos, portanto o sucesso em pacientes com causa aloimune atingiu 88.5% (23/26). Concluíram que esta terapia é útil nas pacientes com AER de causa aloimune, porém o sucesso depende de um bom e completo protocolo de investigação, pois terapia em casos não esclarecidos pode reduzir sua eficácia.
b- Terapia com linfócitos
Alguns investigadores sugeriram que pode agir como imunoestimulador para realçar a resposta imune materna e induzir a formação de anticorpos humorais, reguladores imunológicos relacionados com o sucesso da gravidez, tais como APCA (anticorpo citotóxico antipaterno), Ab2 (anticorpo anti-idiotípico) e MLR-Bf ( anticorpo bloqueador da reação mista de linfócitos), que mascarariam os antígenos HLA (antígeno leucocitário de histocompatibilidade) fetais, impedindo que sejam reconhecidos pelas células T maternas (Ito et al., 1999; Agrawal et al., 2000, 2002; Pandey et al., 2004). Provoca também uma supressão especifica e inespecífica da célula T, diminuição do nível materno de receptores para IL-2, deslocamento para resposta imune Th2 e supressão da atividade da célula NK (Hayakawa et al., 2000; Lim et al., 2000; Pandey et al., 2004).Check et al. (1997) relataram que a imunização com linfócitos causa incremento do fator bloqueador induzido pela progesterona (PIBF), que tem importante papel protetor na manutenção da gravidez por balancear a produção de citocinas.O anticorpo idiotípico anti-receptor de célula T foi relatado no soro da gravidez normal (Ito et al., 1999). Após imunização com linfócitos paternos, as células T maternas reconhecem os antígenos HLA paternos, expandindo-se e servindo como imunoestimuladores na produção de anticorpos idiotipicos anti-receptor de célula T. A hipótese é de que este anticorpo se ligaria especificamente no receptor da célula T e suprimiria a resposta imune materna contra o embrião (Ito et al., 1999; Ramhorst et al., 2000).Têm sido proposta uma associação entre citocinas e AER. O tratamento com linfócitos paternos em pacientes com AER conduz a níveis séricos de interleucina 6 (IL-6) e receptor solúvel de interleucina 6 (sIL-6R) similares aos observados numa gravidez normal, sugerindo que IL-6 e sIL-6R tenham papel importante na modulação da resposta imune materna. A IL-6 regula a síntese de anticorpos no trofoblasto, chamados de anticorpos assimétricos anti-R80K, que bloqueiam o antígeno placentário R80K e suprimem a atividade da célula NK, prevenindo a perda fetal. (Zenclussen et al., 2000 - Figura 1).
Figura 1. Mecanismos do sucesso da gravidez, mecanismos aborto e antiaborto. O trofoblasto possui receptor P60 da célula T (P60 TCR) e antígeno R80K em sua superfície. P60TCR quando ligado com o receptor gamma-delta da célula T (γδ TCR) CD4, e o antígeno R80K é reconhecido pelo γδ TCR da célula NK , citocinas Th-1 (TNF-α, IFN-γ, IL-2) são produzidas e destroem as células embrionárias. Do contrario, receptor alfa-beta da célula T (αβ TCR) CD8+ e P60 TCR do trofoblasto, quando ligados favorecem a secreção de citocinas Th-2 ( IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) e MLR-Bf que inibem a atividade da célula NK e TNFα, produzindo macrófagos e células de proteção fetal (ZENCLUSSEN AC et al., 2000)
O primeiro estudo controlado para avaliar a eficácia da terapia com linfócitos (Mowbray et al.,1985), evidenciou resposta favorável nas mulheres que receberam imunização com linfócitos paternos (17/22), comparadas com aquelas que receberam seus próprios linfócitos (10/27). Posteriormente outros estudos têm sido feitos com resultados controversos.Em 1993, Gatemby et al. estudaram o resultado reprodutivo nas pacientes com AER, que foram imunizadas com linfócitos paternos antes da gravidez, constatando taxa de recém nascido vivo de 68% no grupo de estudo e 47% no grupo controle (sem significância estatística). Concluíram que existe uma tendência ao benefício da imunoterapia com linfócitos paternos, mas reforçaram a necessidade de grandes estudos multicêntricos controlados.A imunização, segundo Ramhorst et al (2000), é efetiva para AER. Eles imunizaram 92 mulheres com concentrado de linfócitos e 37 não receberam a terapêutica, configurando o grupo controle, com taxa de gravidez de 58% no grupo de estudo e 46% no grupo controle.A imunoterapia com linfócitos paternos em pacientes com AER é eficaz afirma Katano et al. (2000), mas a taxa de sucesso é deteriorada com o número de abortamentos precedentes.A imunização com linfócitos paternos em mulheres que apresentam abortamento de repetição não melhora o resultado da gravidez, afirmam Christiansen (1996) e Ober et al. (1999). Ober et al. (1999) imunizaram 86 pacientes, com antecedente de no mínimo 3 abortamentos, com células mononucleares paternas, e 85 pacientes, com solução salina estéril como grupo controle, obtendo uma taxa de sucesso de 31/86 (36%) no grupo tratado e 41/85 (48%) no grupo controle. Analisando as pacientes grávidas, as taxas de sucesso foram melhores nas pacientes não imunizadas, 31/68 (46%) no grupo tratado e 41/63 (65%) no grupo controle. Concluíram, então, que a imunização com linfócitos paternos não melhora os resultados de gravidez em mulheres com AER, e, portanto não deve ser oferecida como tratamento do AER. Este estudo foi criticado por não excluir pacientes com alterações autoimunes e trombofilias. Ainda, a taxa obtida de recém nascidos vivos nos pacientes imunizados foi muito mais baixa do que a obtida em estudos similares anteriores (Christiansen et al., 2004).Pandey & Agrawal (2003) imunizaram com células mononucleares paternas 125 pacientes com AER, das quais 60 pacientes foram imunizadas antes da gravidez (grupo I) e 65 antes e durante a mesma (grupo II), tendo sido observada diferença estatística entre os dois grupos. Os resultados apresentaram 40 pacientes do grupo I que engravidaram, 28 que tiveram recém nascido normal/saudável e 12 que evoluíram com abortamento (taxa de sucesso 43%); no grupo II, 48 mulheres engravidaram, 39 tiveram recém nascido saudável e 9 abortamentos (taxa de sucesso 65%). A aloimunização realizada antes e durante a gravidez foi mais eficiente, quando comparada à imunização somente antes da mesma, não achando efeitos adversos do tratamento.No mesmo ano 2003, Pandey et al realizaram um novo estudo, imunizando 43 pacientes com AER aloimune com linfócitos paternos, obtendo taxa de sucesso de gravidez de 86%, ratificando a importância da imunoterapia com linfócitos paternos neste grupo de pacientes.
Dose e Via de administração
O efeito da imunoterapia é dose-dependente e o número de linfócitos usados é crítico para os resultados, isto é, menos de 60-150x106 células pode resultar em efeito sub-ótimo. Da mesma forma, excessivos linfócitos (>500x106) podem não ser benéficos (Smith et al., 1992). Há sugestões de que as vias de administração intradérmica ou subcutânea sejam mais eficazes e que níveis mais baixos de proteção são obtidos pela via intramuscular.
Vários tipos de esquema têm sido utilizados:
Antes da gravidez (Gatemby et al., 1993; Pandey & Agrawal, 2003), podendo ser benéfica para evitar abortamentos extremamente precoces, pois a mulher já estaria imunizada no momento da gestação. Porém, considerando a limitada duração da eficácia, estas pacientes devem recebê-la regularmente até engravidar (Pandey et al., 2004).Durante a gravidez (Aoki et al., 1993), ajudando a manter a gestação, mas não evitaria abortamentos extremamente precoces.Antes e durante a gravidez (Pandey e Agrawal 2003), obtendo resultados alentadores.Efeitos Adversos: transmissão de doença infectocontagiosa (citomegalovírus, hepatite B, hepatite C, HIV), hipotensão, cefaléia, náuseas, trombocitopenia neonatal aloimune (Tanaka et al., 2000), sangramento transvaginal (50%), retardo do crescimento intrauterino (7%).
c- Terapia com 1α, 25 diidroxi-vitamina D3 (VD3)
Bubanovic (2004) propôs VD3 como terapia imunomoduladora nas mulheres com AER, pois, sabidamente, VD3 e seus análogos são eficazes no tratamento de doenças imunes Th1 mediadas e AER é considerada uma delas. Foi utilizada uma dose de 5-10μg/Kg de peso de VD3 com ou sem terapia imunosupressiva-anticoagulante. O mecanismo de ação ainda não é conhecido totalmente, mas parece regular a produção das citocinas Th-1 e favorecer o incremento das citocinas Th-2.
DISCUSSÃO
Esta revisão abrange a imunoterapia como tratamento do fator aloimune do AER, os estudos incluídos avaliam a imunoterapia ativa com concentrado de linfócitos, assim como a passiva com imunoglobulina endovenosa (IgEV).
Avaliar a eficácia da IgEV nos casos de abortamento imunológico é menos polêmico, já que pelos diversos efeitos que possui (vide tabela) a imunoglobulina poderia melhorar a causa alo e autoimune isolada e/ou associadas. Sem dúvida um importante limitante para seu uso é o elevado custo.
As dúvidas se concentram principalmente na eficácia da imunoterapia ativa. De uma forma constante, os estudos que a avaliam no decorrer dos últimos anos têm sido na maioria falhos na metodologia. Erros e discrepâncias nos critérios que determinam o grupo de pacientes que realmente se beneficiariam desta terapêutica não resultam numa correta seleção do grupo de estudo e grupo controle.
Por vezes constatamos que pacientes com diagnóstico de fator aloimune isolado são imersos no mesmo grupo de pacientes com causa autoimune associada (Kwak et al., 2000; Patriarca et al., 2000; Graphou et al., 2003). Em outros estudos não houve um protocolo diagnóstico completo visando identificar aquelas pacientes com causa autoimune associada, somente algumas trombofilias foram afastadas (como os de Mowbray et al., 1985; Ober et al., 1999; Ramhorst et al., 2000). Estas pacientes deveriam ser agrupadas separadamente no momento de se instituir o tratamento complementar. Isto aperfeiçoaria os resultados, visto que numa significativa proporção de pacientes estas duas etiologias se encontram associadas.
Dentre os critérios de inclusão, alguns estudos omitem o Crossmatch por citometria de fluxo como método diagnóstico e de monitoramento do tratamento (Ober et al., 1999; Ramhorst et al., 2000). A literatura desde 1995 referencia esta pratica como a melhor conduta (Matzner et al., 1995). Em outros estudos é usado o Crossmatch, porém, sem especificar a técnica utilizada (Mowbray et al., 1985; Gatemby et al., 1993)
A concentração de linfócitos utilizada, a quantidade do concentrado e a via de administração variam em cada estudo realizado, interferindo na obtenção de resultados mais simétricos e reprodutíveis.
Os estudos incluídos nesta revisão, avaliando a imunoterapia passiva, são unanimemente a favor do uso terapêutico no AER aloimune. Quanto à imunoterapia ativa, Ober et al (1999) constituem o único grupo que contra-indica esta terapêutica, contra o restante de autores que em maior ou menor proporção indicam o tratamento.
Estudos multicêntricos, placebo controlados, metodologicamente corretos, continuam sendo necessários para maiores esclarecimentos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aldrich Cl, Stephenson Md, Karrison T, Odem Rr, Branch Dw, Scott Jr, Schreiber Jr, Ober C. HLA-G genotypes and pregnancy outcome in couples with unexplained recurrent miscarriage. Mol Hum Reprod 2001; 7: 1167-72.