JBRA Assist. Reprod 2007;11(4):29-32
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2007.11.4.06
1Centro de Medicina da Reprodução (CEMERJ), Rio de Janeiro, Brasil
2Departamento de Biologia Celular e Genética, Instituto de Biologia Roberto Alcântara Gomes, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
Os avanços na área de Medicina Reprodutiva vêm permitindo que um número cada vez maior de casais com dificuldades ou impedimentos reprodutivos alcance a gravidez desejada. A partir do desenvolvimento da injeção intracitoplasmática de espermatozóide, um salto quantitativo foi alcançado pela reprodução assistida, propiciando oportunidade de gestação mesmo em casais com severos fatores masculinos de infertilidade.Uma das principais questões que vem acompanhando a disseminação destas metodologias é a possível associação entre a aplicação destas técnicas e um aumento no risco de ocorrência de defeitos congênitos. Enquanto alguns estudos apresentam resultados de associação positiva outros demonstram que o risco é semelhante ao observado em concepções naturais. Comparações entre as diferentes metodologias também revelam resultados controversos. A questão é polêmica e um maior número de estudos prospectivos se faz necessário para que possa chegar a conclusões concretas.
Unitermos: defeitos congênitos, FIV, ICSI, reprodução assistida, malformações congênitas
ABSTRACT
The advances in Reproductive Medicine have allowed a growing number of couples with difficulties or reproductive impediments to achieve the desired pregnancy. From the development of the intracytoplasmic sperm injection, a quantitative jump was reached and even couples with severe masculine factors of infertility could be treated. One of the main questions that came following the dissemination of these methodologies is the association between these techniques and an increased the risk of congenital malformations. While some studies present positive association data, others demonstrate that the risk is similar to the observed in natural conceptions. Comparisons between the different methodologies also disclose controversial results. The issue is controversial and more prospective studies are necessary to get concrete conclusions.
Keywords: birth defects, IVF, ICSI, assisted reproduction, congenital malformations
INTRODUÇÃO
Os avanços no campo da Medicina Reprodutiva vêm permitindo que casais com sérios problemas de fertilidade alcancem a gravidez almejada. Em particular, quando o caso envolve fatores masculinos severos, o desenvolvimento da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) (Palermo et al., 1992) iniciou uma nova era na reprodução assistida.
O desenvolvimento técnico e metodológico vem possibilitando a um número cada vez maior de casais o acesso a estas metodologias. Segundo dados do Registro Latino Americano de Reprodução Assistida, foram realizados 21.034 ciclos em 117 clínicas de 12 países no ano de 2003. Na Europa, foram registrados 289.690 ciclos em 579 clinicas de 23 países no ano de 2001 (Nyboe Andersen et al., 2005). Dados recentes sugerem que 1-3% dos nascimentos nos países desenvolvidos ocorram através da utilização de Técnicas de Reprodução Assistida (TRA) (Shiota & Yamada, 2005).
Estima-se que cerca de 2-3% dos indivíduos apresentem algum tipo de defeito ao nascimento, ou seja, uma malformação congênita. Diversos fatores estão associados à ocorrência de defeitos congênitos, incluindo anomalias cromossômicas, mutações gênicas, distúrbios epigenéticos e doenças multifatoriais. Anomalias cromossômicas são identificadas em cerca de 1/160 neonatos (Hsu, 1998), ao passo que a prevalência populacional das doenças multifatoriais é de 1-2/1000. Já as síndromes e doenças monogênicas, em conjunto com as doenças epigenéticas, possuem prevalências estimadas em 1/1.000 a 1/20.000. Quando o defeito provoca algum tipo de perturbação na funcionalidade do organismo ou requer correção cirúrgica, é referido como malformação congênita severa (MCS).
Diversos estudos vêm propondo uma associação entre a utilização de TRA e um aumento no risco de ocorrência de MCS, principalmente as anomalias cromossômicas e os defeitos nos sistemas cardiovascular, urogenital e muscular/esquelético. Uma maior apreensão é observada nos casos que envolvem ICSI, por se tratar de uma metodologia desenvolvida com pouca experimentação em animais e que vem sendo cada vez mais utilizada (Ménézo et al., 2000).
Apresentamos uma revisão sobre as recentes contribuições sobre o tema.
Malformações Congênitas e Técnicas de Reprodução Assistida
Um número crescente de casais vem recorrendo a TRA devido ao rápido progresso alcançado pela Medicina Reprodutiva e, atualmente, mesmo casais com graves problemas de infertilidade podem alcançar sucesso após tratamentos para infertilidade. Com isso, o número de conceptos gerados através de TRA vem aumentando a cada ano, e diversas questões relacionadas a possíveis riscos associados às metodologias começam a emergir.Uma série de trabalhos publicados nos últimos anos vem sugerindo um aumento na incidência de MCS em associação à utilização de TRA. As evidências ainda não são definitivas e não foi esclarecido se o possível aumento no risco é devido ao procedimento ou a possíveis componentes biológicos dos pacientes (Ludwig & Katalinic 2003; Buckett & Tan, 2005). Fatores potencialmente associados ao aumento de risco são gestação múltipla e prematuridade, que ocorrem mais frequentemente após TRA.Estudos recentes sugerem que o aumento no risco seja principalmente influenciado por fatores biológicos dos genitores (Katalinic et al., 2004; Kallen et al., 2005). Geralmente, mulheres que recorrem a TRA apresentam idade mais avançada, são primíparas e, podem apresentar distúrbios uterinos (Hansen et al., 2002; Wittemer et al., 2004; Katalinic et al., 2004). Dentre os fatores masculinos de infertilidade, já foi observado que homens com parâmetros espermáticos anormais, várias das vezes, são portadores de alterações genéticas. Pacientes com ausência congênita de vaso deferente podem apresentar mutações no gene (Patrizio et al., 1993) e pacientes com oligozoospermia ou azoospermia não obstrutiva podem ser portadores de microdeleções na região AZF (Girardi et al., 1997).Na maior parte dos trabalhos não há distinção em relação à forma de obtenção dos gametas e este parâmetro pode, eventualmente, estar associado a um risco aumentado em relação a defeitos congênitos, anomalias cromossômicas ou disturbios de (Fedder et al., 2007). Malformações congênitas associadas à utilização de espermátides já foram relatadas na literatura (Zech et al., 2000), entretanto, não há evidência concreta que confirme esta associação (Ludwig & Katalinic 2002; Bonduelle et al., 2002; Fedder et al., 2007).Os dados brutos de associação entre MCS e TRA podem identificar uma correlação que perde a significância estatística ou torna-se limítrofe após ajuste para fatores de risco potenciais. Bergh et al. (1999), em um estudo retrospectivo envolvendo 5.856 crianças concebidas através de TRA determinou um risco relativo (RR) de 1,39 (Intervalo de Confiança - IC 95% 1.25-1.54), sem, contudo, realizar ajustes para idade materna e paridade. A análise de 1.303 conceptos gerados através de TRA em comparação a 10.125 controles naturalmente concebidos revelou um risco de 0,93 (IC 95% 0,63-1,24) (Xiaoyan, 2003). Um risco de 1,75 (IC 95% 1,19-2,58) foi observado em uma amostragem de 1.139 crianças concebidas através de ICSI após ajuste em relação à região, ano de nascimento e idade materna, por Wennerholm et al. (2000), entretanto, a segregação de gestações únicas e multíparas decresceu o risco para 1,19 (IC 95% 0,79-1,81).Katalinic et al. (2004), comparando 2.687 crianças concebidas por ICSI e 7.938 concebidas naturalmente, determinaram um risco de 1,44 (IC 95% 1,25-1,65), que decresceu para 1,22 (IC 95% 1,06-1,42) após ajuste para idade materna, histórico prévio de malformações ou de natimorto. Após classificar os diferentes tipos de malformação de acordo com o órgão ou sistema afetado, os resultados revelaram risco significativo em malformações cardíacas (RR 1,52; IC 95% 1,13-2,04), gastrointestinais (RR 2,59; IC 95% 1,46-4,62) e renais/urinárias (RR 2,50; IC 95% 1,83-3,42).No estudo realizado por Ericsson & Kallen (2001), com 9.175 crianças concebidas através de TRA, o risco de 1,47 (IC 95% 1,34-1,61) desapareceu após ajuste para ano de nascimento, idade materna, paridade e tempo de infertilidade. Entre as malformações observadas, os riscos variaram de 0,4 (IC 95% 0,0-2,4) para hérnia de diafragma a 3,5 (IC 95% 1,50-6,90) para atresia osofágica. Estes resultados foram confirmados em um estudo posterior envolvendo 16.280 conceptos, no qual um risco aumentado de 42% foi eliminado após ajuste para idade materna, tempo de infertilidade, paridade e tabagismo (Kallen et al., 2005). No estudo de Olson et al. (2005), a comparação das taxas de defeitos congênitos entre 1.462 conceptos gerados através de FIV e 347 através de inseminação intra-uterina (IUI) em relação a 8.422 crianças naturalmente concebidas, revelou um risco, após ajuste, de 1,30 (IC 95% 1,00-1,67) para FIV e 1,11 (IC 95% 0,67-1,84) para IUI. A classificação dos tipos de defeito indicou associação significativa apenas em relação às malformações musculares/esqueléticas e cardiovasculares.Bonduelle et al. (2005) relataram pouca influência do ajuste para fatores sócio-demográficos no cálculo de risco associado à MCS em conceptos gerados naturalmente (n = 538), através de ICSI (n = 540) ou FIV (n = 437), tendo determinado um risco de 2,77 (IC 95% 1,41-5,46) para ICSI e 1,80 (IC 95% 0,85-3,81) para FIV. A manutenção de significância estatística após ajuste para idade materna, paridade, sexo e gemelaridade foi também relatada por Hansen et al. (2002), ao comparar 301 crianças concebidas por ICSI e 837 por FIV com 4.000 conceptos gerados naturalmente. Neste caso, os riscos observados após ajuste foram de 2,0 (IC 95% 1,3-3,2) para ICSI e 2,0 (IC 95% 1,5-2,9) para FIV e a classificação por tipo de malformação indicou riscos significativos para malformações musculares/esqueléticas em ICSI e malformações urogenitais, cardiovasculares e musculares/esqueléticas em FIV.Por outro lado, os dados de Klemetti et al. (2005) revelaram que os riscos de 1,31 (IC 95% 1,10-1,57) associados à FIV (n = 4.559) e de 1,21 (IC 95% 1,02-1,44) associado a outras metodologias de TRA (n = 4.467) perdiam significância estatística quando agrupados em relação a sexo e gemelaridade. Neste trabalho, entretanto, foi observado um decréscimo no risco (RR 0,45; IC 95% 0,22-0,93) em conceptos do sexo feminino, gerados através de FIV em gestação multípara.A meta-análise de 19 trabalhos que incluíram 28.524 crianças concebidas por IVF e 7.234 por ICSI realizada por Rimm et al. (2004) revelou um risco de 1,29 (IC 95% 1,01-1,67) de apresentar defeito congênito em relação aos controles. A comparação da ocorrência de MCS associada a ICSI em relação a outras técnicas de reprodução assistida realizada por Lie et al. (2005) revelou um risco relativo de 1,12 (IC 95% 0,97-1,28).Na ampla revisão realizada por Hansen et al. (2005), cobrindo o período de 1978-2003, foram identificados 25 estudos que apresentavam resultados sobre a associação entre TRA e MCS. Após uma criteriosa avaliação epidemiológica dos trabalhos, que incluiu a seleção dos estudos adequados a uma meta-análise por um grupo independente de especialistas, o risco aumentado de MCS associado à TRA foi estimado em 1,40 (IC 95% 1,28-1,53).A utilização de TRA pode, ainda, ter associação com MCS provocadas por defeitos epigenéticos, ou seja, defeitos que não envolvem alterações na seqüência do DNA, mas são transmitidos através da divisão celular (revisto em Gosden et al., 2003). Os processos de metilação do DNA e acetilação de histonas estão diretamente envolvidos com os fenômenos epigenéticos, sendo de extrema importância para o desenvolvimento do organismo, através da correta regulação espacial e temporal da expressão gênica. Estudos recentes sugerem esta associação em doenças tais como as síndromes de Beckwith-Wiedemann e Angelman, provocadas por defeitos na regulação de genes que sofrem marcação genômica (Cox et al., 2002; De Baun et al., 2003).Apesar dos esforços que vem sendo conduzidos para se estudar a possível associação entre uma maior incidência de MCS e a utilização de TRA, uma série de questões permanece não respondida. Os fatores biológicos são efetivamente preponderantes na incidência de malformações? Em que grau a metodologia pode interferir no desencadeamento das anomalias?A incidência de MCS relatada na literatura varia de 1 a 15% em ICSI e 0 a 12% em FIV, entretanto, a ampla variedade de estratégias utilizadas para coleta de dados, diferenças na definição de malformações congênitas e no registro das informações relacionadas aos procedimentos utilizados impede a avaliação conjunta dos dados (Hansen et al., 2005). Desta forma, para a realização de estudos que permitam relacionar a incidência de MCS em indivíduos concebidos através de TRA, torna-se imprescindível o registro preciso de todos os procedimentos envolvidos com a utilização da técnica, incluindo, além das metodologias propriamente ditas, o tipo de protocolo de estimulação, o meio de cultura, método de cultivo e o período de transferência do embrião (Shiota & Yamada, 2005).Uma tentativa de exclusão de fatores de risco associados a um componente genético de infertilidade seria a determinação da incidência de malformações congênitas em casais que recorreram a TRA devido a problemas de causa primária não biológica, como, por exemplo, falha na reversão de ligadura de trompas ou de vasectomia (Hansen et al., 2005) e indivíduos concebidos através de TRA por casais não definidos como inférteis. Esta estratégia foi utilizada no trabalho de Zhu et al. (2006), que avaliaram a ocorrência de MCS em prenhezes únicas de casais que conceberam naturalmente (grupo A; n = 50.897), casais que conceberam naturalmente, mas são considerados inférteis segundo a definição de tempo de tentativa de gestação superior a 12 meses (grupo B; n = 5.794) e casais inférteis que recorreram a TRA (grupo C; n = 4.588). Os riscos calculados após ajuste para idade de materna, gestação prévia, obesidade, tabagismo, ingestão de álcool e café e profissão foram de 1,20 (IC 95% 1,07-1,35) para o grupo B e 1,39 (IC 95% 1,23-1,57) para o grupo C.A especificação de protocolos aplicados, meios de cultivo utilizados, tempo de transferência, dentre outros parâmetros, pode auxiliar a esclarecer estas questões. Entretanto, o tamanho amostral necessário para permitir um poder estatístico de análise não seria alcançado por apenas um centro ou grupo de pesquisa. Cohen (2007) sugere um trabalho multicêntrico internacional, preferencialmente conduzido por uma Sociedade, Rede ou Federação de Medicina Reprodutiva, para que o rigor científico requerido possa ser alcançado.
CONCLUSÃO
Diversos estudos vêm sugerindo uma associação entre a utilização de técnicas de reprodução assistida e um aumento no risco de defeitos congênitos severos. Os resultados são controversos e, na maior parte dos trabalhos em que a associação é observada, o aumento de risco encontra-se nos limites de significância estatística ou perde significância após ajuste. A categorização das malformações sugere que defeitos cardiovasculares, urogenitais e musculares/esqueléticos, em conjunto com as anomalias cromossômicas, apresentariam maior risco entre as diversas malformações. Entretanto, estes dados devem ser examinados com cautela por serem baseados em amostras de tamanho reduzido.
Diversos fatores podem contribuir para um possível efeito adverso na utilização de TRA, entretanto, a exclusão precisa de todos os potenciais fatores intrínsecos que podem contribuir para um risco aumentado de malformações congênitas é bastante difícil. Razões metodológicas impedem, ainda, o agrupamento das observações de diferentes centros.
Como o grau de envolvimento do componente genético em parte dos casos de infertilidade é desconhecido, é importante haver um questionamento sobre a possibilidade de transmissão hereditária deste componente, que pode estar efetivamente associado à ocorrência de uma anomalia. Esta questão torna-se relevante já que uma série de doenças genéticas apresenta um amplo espectro de expressão fenotípica, que é dependente de um background genético específico. Desta forma, uma avaliação mais criteriosa dos fatores associados a um aumento no risco de ocorrência de malformações congênitas severas deve ser delineada, permitindo a determinação destes parâmetros.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bergh T., Ericson A., Hillensjo T., Nygren K.G., Wennerholm U.B. Deliveries and children born after in-vitro fertilization in Sweden 1982-95: a retrospective cohort study. Lancet 354:1579-85, 1999.