JBRA Assist. Reprod. 2008;12(1):45-47
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2008.12.1.0
1Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz, Porto Alegre, RS
2Departamento de Ciências Morfológicas, ICBS, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Resumo
Esta é a primeira descrição no Brasil de gravidez após o uso da tecnologia de maturação in vitro (IVM) de oócitos obtidos em ciclo sem estimulação ovariana com gonadotrofinas exógenas, em uma paciente com infertilidade primária, portadora de ovários policísticos.
Palavras-chave: maturação ovariana in vitro, gravidez, ovários policísticos.
AbstractKeywords: in vitro maturation, pregnancy, polycystic ovaries
INTRODUÇÃO
A maturação in vitro é uma metodologia emergente em reprodução assistida (RA) humana, a qual vem atraindo um número cada vez maior de especialistas em busca de um tratamento alternativo às tecnologias clássicas, particularmente para pacientes portadoras de ovários policísticos ou da síndrome dos ovários policísticos (SOP). Estas pacientes são muito sensíveis à estimulação ovariana com gonadotrofinas exógenas e correm um risco bastante elevado de sofrerem a síndrome da hiperestimulação ovariana, em conseqüência do tratamento hormonal que é parte dos tratamentos clássicos de RA (Practice Committee of the ASRM). Além de efetivamente excluir o risco de hiperestímulo, a metodologia de IVM apresenta as vantagens adicionais de ter um custo bastante reduzido em comparação aos tratamentos clássicos e de ser mais simples de ser conduzida pelo clínico.
Há mais de uma década, Trounson e colegas (1994) realizaram as primeiras coletas de oócitos imaturos obtidos de pacientes com ovários policísticos chegando a uma gestação e nascimento, após a fertilização in vitro e transferência de embriões gerados a partir de oócitos maturados in vitro. Em 2007 apresentamos no XI Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida nossa primeira experiência com uma série de 10 pacientes portadoras da síndrome dos ovários policísticos tratadas pela metodologia da IVM e transferência de embriões (Frantz et al., 2007). O presente relato de caso descreve, a nosso ver, a primeira gestação no Brasil resultante da transferência de embriões gerados a partir de oócitos maturados in vitro, em ciclo sem estimulação ovariana, em uma paciente com ovários policísticos.
DESCRIÇÃO DO CASO
A paciente NEP, 23 anos, procurou nosso serviço em outubro de 2007 por infertilidade primária. Paciente com ciclos regulares, perfil hormonal normal e ovários, à ultrasonografia, com múltiplos pequenos folículos menores que 10 mm na periferia (ovários policísticos). O marido apresentava astenoteratospermia , com espermograma apresentando concentração de 26 milhões/ml, motilidade 3% A e 17%B, morfologia de 14% normais (OMS). Já haviam tentado um ciclo de inseminação intra-uterina em outro serviço, sem sucesso. Após esclarecimentos e discussão sobre a metodologia de IVM, o casal concordou em participar do programa, assinando consentimento livre e informado.
Foi realizada a monitorização do ciclo com ultra-sonografia seriada para avaliar o crescimento do folículo dominante e da espessura endometrial. No 12o dia do ciclo a paciente apresentava folículo dominante com 11mm e endométrio de aspecto trilaminar com espessura de 5mm, e, nesse dia, foi aplicado 10.000 UI de hCG sub-cutâneo (Choriomon®). Após 36h do uso do hCG foi realizada a coleta dos oócitos imaturos utilizando-se uma agulha de 19-Gauge, especialmente desenhada pela fabricante Cook para essa técnica, e pressão de sucção de 75 a 80 mmHg. A punção foi guiada por ultra-sonografia transvaginal, com sonda multifrequencial de 5 a 9 mHz (Ultrasonix OP, Sonix).
Para o preparo do endométrio, a paciente recebeu valerato de estradiol oral (6mg), a partir do dia da punção ovariana. Após a punção foram obtidos 11 complexos cumulus-oocitos (CCOs), os quais foram imediatamente postos em cultivo em meio de maturação (Oocyte Maturation Médium, Sage, USA) já acrescido de fonte protéica e suplementado com 75UI de FSH, 75UI de LH (Menopour, Ferringer, Suecia) a 37o.C, 5% CO2 em atmosfera úmida por 36 horas. Após este período, os CCOs foram denudados pela exposição à hialuronidase (Sage) e avaliados quanto a ausência de vesícula germinativa e presença de primeiro corpúsculo polar. Dez oócitos atingiram o estágio de metáfase II (MII), perfazendo um índice de 91% de maturação. Estes oócitos foram inseminados por injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) (n=4) ou por fertilização in vitro (FIV) (n=6), 3 a 4 horas após a denudação. Os parâmetros seminais do marido, póscapacitação para inseminação por FIV foram de 30 x 106 espermatozóides móveis rápidos e direcionais /ml.
Quando a fertilização foi avaliada 18 horas após ICSI e FIV, dois zigotos foram detectados provenientes da ICSI. Os dois zigotos foram transferidos para cultivo em meio Embryo Maintenance Medium (Sage) por 72 horas até a transferência realizada no 3o. dia pós-inseminação. Quando avaliados ambos os embriões apresentaram desenvolvimento satisfatório para o terceiro dia de desenvolvimento, um apresentando 8 células e o outro 6 células sendo que ambos foram classificados como grau II (Veeck, 1999), por apresentarem um pequeno grau de fragmentação (cerca de 15%). Para transferência foi utilizado um cateter de Wallace®. A paciente apresentou endométrio de espessura de 8mm, adequado à transferência no 3o. dia pós-inseminação. Suporte lúteo foi feito pela administração de progesterona micronizada (600mg/ dia), a partir do dia da inseminação.
Decorridos 14 dias da transferência embrionária solicitamos um exame de βhCG plasmático que revelou índice de 406 mU/mL. O acompanhamento ultrassonográfico no 21o. dia de gestação demonstrou a presença de um único saco gestacional com batimentos cardíacos regulares. A última ultra-sonografia, realizada antes do envio desse trabalho foi no dia 15/01/08, com presença de feto único, com batimentos cardíacos presentes, com idade gestacional de 8/9 semanas.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
O presente relato de gestação após a transferência de embriões obtidos a partir de oócitos maturados in vitro culmina nossos esforços técnicos e de pesquisa na metodologia de IVM humana no Brasil (Frantz et al., 2007), com resultados inicias apresentados no XI Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida, Brasília, 2007. Como diversos serviços de RA mundiais vêm demonstrando, a IVM é uma metodologia simples e viável para o tratamento da infertilidade em um grupo específico de pacientes. Sua principal vantagem é eliminar o uso de gonadotrofinas exógenas evitando assim, a síndrome da hiperestimulação ovariana e seus riscos para a paciente. A incidência de hiperestímulo ovariano após exposição a gonadotrofinas exógenas pode ser de até 6% em mulheres jovens portadoras da SOP (MacDougall et al., 1993; Brisden et al., 1995), uma freqüência que requer uma atenção especial por parte do clínico, quando do emprego de tecnologias clássicas de RA.
Desde o primeiro relato de gestação, a partir de IVM em paciente com ovários policísticos (Trounson et al., 1994), as taxas de implantação e gestação, que eram inicialmente desencorajadoras (Barnes et al., 1996; Trounson et al., 1998) vêm apresentando gradativas melhoras atingindo atualmente patamares em torno de 15% e 35%, respectivamente, para mulheres com idade inferior a 35 anos (Al-Sunaidi et al., 2007). Esta curva ascendente na melhora dos resultados reflete a constante pesquisa e aprimoramento da tecnologia, em diferentes centros mundiais.
As taxas de sucesso com IVM dependem diretamente do número de complexos cumulus-oócitos coletados para maturação. Obviamente este índice está relacionado ao número de folículos antrais presentes no córtex ovariano. Portanto, pacientes portadoras de ovários policísticos ou SOP, nas quais a contagem de folículos antrais é elevada, constituem o grupo ideal para este tipo de tratamento, visto que elas terão um maior número de complexos cumulus-oócitos coletados, de oócitos maturados in vitro e de embriões disponíveis para transferência, o que eventualmente resultará em índices mais elevados de gestações (Tan et al., 2002).
No caso da paciente deste relato, o número de COCs coletado foi adequado, semelhante à média relatada em diversos estudos anteriores (Trounson et al., 1994; Lin et al., 2003; Cha et al., 2005; Lê Du et al., 2005; Al-Sunaidi et al., 2007). Obtivemos ainda, um ótimo índice de maturação in vitro (91%) e de fertilização por ICSI (50%), o qual ficou dentro da média de nosso serviço para oócitos maturados in vitro e fertilizados por ICSI (48%-51%; Frantz et al., 2007).
Houve falha de fertilização por FIV, embora os parâmetros seminais apresentados no momento da inseminação terem sido satisfatórios para este procedimento. A grande maioria dos estudos de IVM utiliza ICSI para inseminação dos oócitos (Jurema e Nogueira, 2006). Dois estudos compararam a eficiência dos dois métodos e ambos demonstraram maiores taxas de fertilização com ICSI. Entretanto, a capacidade de desenvolvimento dos embriões ou foi semelhante entre os dois métodos (Hwang et al., 2000), ou foi superior após a FIV (Sönderström-Antilla et al., 2004).
Possivelmente, a prolongada permanência dos COCs em cultivo pré-inseminação leve a alterações na zona pelúcida, as quais podem dificultar ou impedir a penetração dos espermatozóides por FIV. A qualidade morfológica e a dinâmica de clivagem dos embriões derivados de IVM são, em geral, baixas (Lê Du et al., 2005; Frantz et al., 2007). No presente caso, entretanto, podemos considerar que ambos os embriões apresentaram bom índice de desenvolvimento, atingindo o estagio de 6 a 8 células no terceiro dia e boa qualidade morfológica, com pouca fragmentação e blastômeros homogêneos (Veeck, 1991).
Certamente estes parâmetros embrionários associados, e provavelmente decorrentes, da pouca idade da paciente contribuíram de forma decisiva para o sucesso de seu tratamento.
Em conclusão, acreditamos que a IVM tem um nicho importante entre as tecnologias de RA humana, sendo particularmente recomendável para mulheres jovens, portadoras de ovários policísticos ou da síndrome dos ovários policísticos.