JBRA Assist. Reprod. 2008;12(2):11-13
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2008.12.2.02
I.R.H. - Instituto de Reprodução Humana BH/MG
Resumo
Introdução: A técnica de aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA) tem sido discutida amplamente na literatura. Pontos discrepantes são relatados, como o número de espermatozóides na etiologia estudada, idade dos pacientes e incidência dos achados de azoospermia. No trabalho em questão, estudamos estas características levantadas e fundamentamos a utilização e importância desta técnica nos dias de hoje.
Material e Métodos: Foram avaliados 265 pacientes submetidos à técnica de aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo em nível ambulatorial com anestesia local. Paralelamente, realizou-se estudo clínico para caracterização da etiologia da infertilidade e análise dos dados obtidos em laboratório.
Resultados: A azoospermia obstrutiva esteve presente em 229 pacientes (86,41%) dentre os quais o perfil de pósvasectomia apresentou maior incidência, com 101 casos (44,10%). A azoospermia secretora esteve presente com 34 casos (12,83%). Por fim, a síndrome de Kartagener e o trauma raque-medular apresentaram 1 caso (0,38% cada).
Conclusões: A azoospermia obstrutiva mostrou-se ser o principal achado no presente estudo. Ocorreram casos interessantes de fibrose cística, síndrome de Kartagener e trauma raque-medular. Por outro lado, é variável o número de espermatozóides obtidos por esta técnica. Concluímos assim, que a aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo poderá se firmar ainda mais com o advento de novos conhecimentos da anátomofisiologia testicular epididimária.
Palavras-chave: azoospermia, infertilidade masculina, PESA, anatomia epididimária.
Abstract
Introduction: Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) has been broadly discussed in several papers. Different points are related to the number of spermatozoa, age of patients and incidence of azoospermia findings. In the present paper, we have studied those characteristics and we have showed the impatience technical for 10 years.Material and
Methods: A total of 265 patients were submitted to percutaneous epididymal sperm aspiration in ambulatorial level with place anesthesia. Parallels, we have done a clinic study of infertility etiology and analysis of the number in laboratory.
Results: In 229 cases we had obstructive azoospermia (86,41%) as follows 101 vasectomized (44,10%). In 34 cases we had non-obstructive azoospermia (12,83%), 1 Kartagener syndrome (0,38%) and 1 injuries medullar (0,38%).
Conclusion: The obstructive azoospermia was present in the majority of cases. Interesting cases of cystic fibrosis, Kartagener syndrome and injuries medullar were related. On the other hand, the findings of number of spermatozoa were much variable. Finally, we concluded that percutaneous epididymal sperm aspiration needs to be more emphasized with the progress and advances of testicular-epididymal anatomy physiology studies.
Keywords: azoospermia, male infertility, PESA, epididymal anatomy
INTRODUÇÃO
A azoospermia se constitui em uma entidade andrológica com amplo espectro na etiologia, porém seu diagnóstico não oferece resistência. Pode ser classificada como secretora (distúrbios da espermatogênese), obstrutiva (obstrução da via seminal) ou mista. O epidídimo como entidade extratesticular e de maior realce da via seminal, apresenta funções vitais à estabilidade espermática. Notadamente, são diversas as indicações para a obtenção de espermatozóides ao nível epididimário, tais como ausência congênita das estruturas derivadas do canal de Wolff, obstrução epididimária, pós-vasectomia, obstrução pós-infecção, quistos, bridas, lesão medular, iatrogenia cirúrgica, síndromes de Young, Kartagener e fibrose cística (Belker, 1994; Tournaye et al., 1994).
A técnica de aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA), foi introduzida como uma técnica menos invasiva para a recuperação espermatozóides, que podem ser realizados em nível ambulatorial com o uso de anestesia local. A percentagem de êxito é variável. Outras vantagens da PESA em relação à aspiração micro cirúrgica de espermatozóides do epidídimo (MESA) são os mínimos desconfortos para o paciente, e a menor taxa de complicações quando comparado com cirurgia aberta. Além disso, PESA não precisa necessita de instrumental microcirúrgico, como o microscópio, e é uma técnica muito simples com baixo custo (Dohle et al. 1998).
Uma vez obtido sucesso no recolhimento do gameta masculino e este canalizado para a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), observamos índices importantes de fertilização e evolução satisfatória de gravidez. As diferenças quanto à indicação de PESA ou micro MESA se baseiam no diagnóstico e na aptidão técnica do andrologista / urologista. Quando se comprova a existência do espermatozóide, nota-se uma variabilidade considerável quanto à concentração, etiologia, idade do paciente e viabilidade do gameta, sendo que a cabeça do epidídimo foi sempre a região puncionada (Silber et al., 1990; Schlegel et al., 1994).
Na investigação do estado de azoospermia, avalia-se o paciente pelo espermograma na tentativa de rastreamento do gameta, antecedendo ao balizamento do perfil hormonal do mesmo (dosagens de FSH, LH, testosterona e prolactina). O exame físico permite a identificação da higidez do trato genital masculino. A finalidade do presente trabalho é, portanto, comparar a incidência das principais etiologias de infertilidade masculina que tiveram como conduta, para a obtenção do espermatozóide, a aspiração percutânea de espermatozóides ao nível epididimário.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 265 pacientes azoospérmicos no ejaculado submetidos à técnica de PESA (Craft et al., 1995) no período de janeiro de 1997 a janeiro de 2007. O procedimento foi conduzido sempre em nível ambulatorial com o paciente encontrando-se em decúbito dorsal. Com o estabelecimento da assepsia, foram colocados os campos. O epidídimo foi palpado e colocado mais próximo da pele da bolsa testicular. A apreensão do mesmo se fez entre o polegar e o indicador. Seguiu-se a anestesia local com xilocaína 1,0 % sem adrenalina. A aspiração dos gametas foi realizada com seringa de 5,0 mL (Becton Dickinson, Br) e agulha 27 G x 1/2 (Terumo Med. Corporation, USA) contendo meio de cultura (HTF, Irvine Scientific, USA). A análise imediata do material em microscopia permitiu maior acuidade frente aos parâmetros propostos. Por outro lado, cada paciente foi também clinicamente estudado na busca da etiologia do quadro azoospérmico.
RESULTADOS
Tendo procedido a aspiração percutânea do epidídimo em 265 pacientes com punção positiva para achado de espermatozóides, agrupou-se os resultados conforme os achados. Todos os indivíduos eram azoospérmicos no ejaculado. A azoospermia obstrutiva foi encontrada em 229 indivíduos (86,41%), se constituindo no principal achado. A azoospermia secretora esteve presente em 34 casos (12,83%).
Constatou-se um relato de síndrome de Kartagener (0,38%) e um de trauma raque-medular (0,38%). A idade média dos pacientes foi de 41 anos e 2 meses, sendo o mais novo de 26 anos e o mais velho de 73 anos. A concentração média de espermatozóides oscilou consideravelmente de etiologia para etiologia.
No contexto da azoospermia obstrutiva, o maior achado delineou-se nos casos de pós vasectomia com 101 relatos (44,10%), seguido por fator obstrutivo pós-infecção com 33 (14,41%), achados idiopáticos com 28 (12,23%), insucesso epidídimo-vasectomia com 25 casos (10,92%), agenesia deferencial (sendo relatados achados de fibrose cística e constatação de agenesia das vesículas seminais) e insucesso na vasovasostomia com 18 casos (7,86%), traumatismos na via extratesticular com relato de 15 casos (6,55%), bridas e quistos com 09 casos (3,93%). Dentre os relatos de azoospermia secretora, encontramos a hipoespermatogênese com 13 (38,24%), a parada na espermatogênese com 12 (35,29%) e a síndrome de “somente células de Sertoli” com 09 casos relatados (26,47%).
DISCUSSÃO
A utilização da técnica de PESA na aquisição do gameta masculino tem sido relatada em inúmeros estudos. A necessidade de se melhor definir as indicações para esta técnica, leva-nos, cada vez mais, a rever os conceitos sobre fisiologia epididimária. Sendo o órgão dividido anatomicamente em cabeça, corpo e cauda, a primeira porção é usualmente a escolhida, pela facilidade de exposição e contensão. Em 84% dos indivíduos a punção unilateral foi suficiente na obtenção de gametas de qualidade aceitável. A observância de assepsia adequada e anestesia local sem invasão de cápsula epididimária são condições fundamentais na abordagem pré-aspiração (Schlegel et al., 1994; Bromage et al., 2007).
Inúmeras têm sido as discussões no âmbito de se realizar uma recanalização deferencial (reversão da vasectomia) ou encaminhar o paciente para PESA ou MESA. Acreditamos que alguns parâmetros são singulares na definição da indicação, tais como: tempo de realização da vasectomia, número estimado de filhos que pretendem ter, idade do casal, custo dos protocolos indicados (reversão da vasectomia ou PESA + ICSI), qual do dois será poupado de protocolos mais invasivos (Bonduelle et al., 1996; Pavlovich & Schelegel., 1997).
A cirurgia de reversão da vasectomia é muito mais complexa que a vasectomia em si - e seus resultados tendem a serem pobres particularmente se o procedimento tiver ocorrido há mais de quinze anos. Por isso, são estabelecidos alguns requisitos básicos para a vasectomia, como a idade do paciente (superior a 25 anos) e, pelo menos, dois filhos vivos, ou casos em que a gravidez da parceira poderá por sua vida em risco. Cerca de 4% a 6% dos homens vasectomizados são submetidos à reversão ou a PESA e o contingente de homens que procuram pela vasectomia como método contraceptivo tem aumentado nas últimas décadas (Marmar et al., 2008).
Dentre os resultados, observamos que a ocorrência do caráter obstrutivo se ressalta entre as demais indicações de PESA. Os achados de pós vasectomia nos trazem a luz que um número considerável de casais tem optado pela contracepção masculina, pois a mesma é mais rápida, menos invasiva e com menores percalços em relação à laqueadura tubária. A agenesia deferencial ocorreu em pequena porcentagem dos achados de azoospermia, sendo a palpação de bolsa testicular e as ultra-sonografias indicadas para tal diagnóstico. Por outro lado, observamos que em 54% dos indivíduos com agenesia das vesículas seminais, o ducto deferente encontra-se ausente. Dados estes, em consonância com a literatura (Domingues et al., 1991; Tang et al., 2007).
Os trintas pacientes que apresentaram diagnóstico de azoospermia secretora passaram pelo seguinte protocolo: constatou-se a azoospermia no ejaculado. Em seguida foram submetidos a rigoroso exame físico andrológico e exames hormonais, os testículos apresentavam-se, na maioria das vezes, ligeiramente atróficos, mas o que chamou mais a atenção foi a dosagem de FSH que se encontrava ligeiramente aumentada. Indicou-se a seguir a técnica de PESA em que os espermatozóides não foram encontrados. A literatura nos mostra que alguns indivíduos com ligeira discrepância nas dosagens de FSH podem apresentar espermatozóides ao nível epididimário.
Dados característicos e conclusão de azoospermia secretora, somente após a tentativa de obtenção de gametas pela técnica de TESE (extração de espermatozóides do testículo) e exame anatomopatológico. Achados de síndrome de Kartagener associada com azoospermia são raros. Um fato que chamou a atenção é que pacientes com trauma raquemedular, como por exemplo, o paraplégico, pode utilizar a técnica de PESA haja vista que no passado eram submetidos à estimulação com eletroejaculador. As alterações como a hipoespermatogênese e a parada no desenrolar da formação do gameta masculino (achados peculiares da azoospermia secretora) nos leva a reflexão da obtenção do espermatozóide via PESA ou em caso negativo também em MESA, lançar mão da técnica de TESE (Morillas et al., 2007; Kremer & Visser, 2008).
A concentração de espermatozóides variou consideravelmente em cada etiologia relatada. Os principais achados de elevada concentração de espermatozóides se delinearam nos quadros de azoospermia obstrutiva e trauma raquemedular. Os de menor concentração nos casos de alteração estrutural testicular associada à azoospermia de causa desconhecida. Concluímos assim, que o aperfeiçoamento da técnica de PESA, bem como a sua adequada indicação aliada ao conhecimento da fisiologia epididimária-testicular possibilitará maiores sucessos na aquisição do espermatozóide no trato genital masculino (Wald et al., 2007).