JBRA Assist. Reprod. 2008;12(2):32-36
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2008.12.2.07
Instituto Brasileiro de Reprodução Assistida - IBRRA
Resumo
A recuperação de espermatozóide testicular de pacientes azoospérmicos seguido de injeção intra-citoplasmática de espermatozóide (ICSI) é progresso recente no tratamento da infertilidade masculina. O hormônio anti-mulleriano (AMH) também conhecido como Mullerian inhibiting substance or factor é uma glicoproteína secretada pelas células de Sertoli responsável pela regressão do ducto de Muller nos embriões do sexo masculino. Entretanto a função desse hormônio em adultos permanece desconhecida. No adulto, o AMH é secretado preferencialmente através dos túbulos seminíferos. Embora sua relação com a espermatogênese requeira investigação, AMH pode representar um marcador não invasivo de alteração da espermatogênese em azoospermia não obstrutiva podendo indicar biopsia testicular positiva. O testículo é uma fonte única de inibina B que é produzido diretamente pelas células de Sertoli e parece ser um bom marcador da espermatogênese. Vários trabalhos têm mostrado que a concentração de inibina B é diretamente relacionada com a espermatogênese e a concentração sérica de inibina B foi relacionada com o sucesso da biópsia testicular em homens com azoospermia não obstrutiva. Entretanto, nenhum parâmetro único pode proporcionar uma discriminação prefeita entre grupos com sucesso ou falência da extração testicular espermática (TESE). Este estudo objetivou investigar qual parâmetro pode predizer o sucesso da recuperação testicular de espermatozóide.
Palavras-chaves: hormônio anti-mulleriano, inibina B, azoospermia não obstrutiva, espermatogênese, injeção intracitoplasmática de espermatozóide.
Abstract
Recovery of testicular spermatozoa from azoospermic patients with testicular failure followed by intracytoplasmic sperm injection (ICSI) is a recent advance in the treatment of male infertility. Anti-mullerian hormone (AMH) also known as Mullerian inhibiting substance or factor, is a Sertoli cell-secreted glycoprotein responsible in male embryos for Mullerian duct regression. However, its role in adults remains unknown. In the adult, AMH is secreted preferentially towards the seminiferous lumen. Although its relationship with spermatogenesis requires further investigation, AMH may represent a non-invasive marker of persistent hypospermatogenesis in cases of nonobstructive azoospermia which may indicate the likely success of testicular spermatozoa recovery before intracytoplasmic sperm injection. The testis is the only source of inhibin B that is a direct product of the Sertoli cells and appears to be a good marker of spermatogenesis. Several papers have shown that inhibin B concentration is directly related to spermatogenesis, and serum inhibin B concentration was related to the success or failure of testicular sperm recovery in men with nonobstructive azoospermia However, no single parameter can provide a perfect discrimination between the groups with successful and failed testicular sperm extraction (TESE). This study aimed at investigating which parameter may predict successful testicular sperm recovery.
Key words: anti-mullerian hormone, inhibin B, nonobstructive azoospermia, spermatogenesis, intracytoplasmic sperm injection
INTRODUÇÃO
O hormônio anti-mulleriano (AMH), também conhecido como mullerian-inhibiting substance (MIS) é uma glicoproteína que pertence à superfamília dos fatores ß de crescimento (Cate et al., 1986). Esta molécula é principalmente expressada pelas células de Sertoli no testículo fetal, onde está envolvido na diferenciação do trato reprodutor dos mamíferosa regressão do ducto de Muller nos embriões masculinos (Lee & Donahoe, 1993) e pelas células da granulosa dos folículos ovarianos (Vigier et al., 1984). A concentração sanguínea do AMH diminui drasticamente durante a puberdade (Josso et al., 1990) e persiste em valores muito baixo em adultos. Entretanto, este hormônio tem sido detectado na rete testis de animais (Vigier et al., 1983; Josso et al., 1979; Cazorla et al., 1998) e no plasma seminal de homens férteis (Fallat et al., 1996). A função do AMH é pouco conhecido mas parece estar relacionado com a proliferação das células de Leydig e na esteroidogênese (Racine et al., 1998) e na proliferação de células germinativas ( Cazorla et al., 1998). Recente estudo demonstra a importância da concentração seminal do AMH como marcador da espermatogênese (Fenichel et al., 1999).
A inibina B é produzida pelas células de Sertoli e parece ser um bom marcador da espermatogênese. Vários trabalhos têm mostrado que a concentração de inibina B está diretamente relacionada com a espermatogênese (Bohring et al., 1999; Foresta et al.,1999; Jensen et al., 1997; Kolb et al., 2000; Pierik et al., 1998; Von Eckardstein et al., 1999) e sua concentração sérica está relacionada com o sucesso da recuperação espermática com a extração testicular de espermatozóide (TESE) em homens com azoospermia não obstrutiva (Ballesca et al., 2000).
A biopsia testicular é, há mais de 50 anos, um procedimento diagnóstico para distinguir azoospermia obstrutiva e não obstrutiva. A extração testicular de espermatozóides para a injeção intra-citoplasmática de espermatozóides (ICSI) em oócitos é utilizado a algum tempo no tratamento de homens com azoospermia não obstrutiva (Silber et al., 1996). Entretanto a biopsia testicular é procedimento invasivo e pode estar associado com complicações potenciais significativos (Beierdorffer & Schirren, 1979). A extração testicular é um processo laborioso com taxa de sucesso de 30-70% nos casos de azoospermia não obstrutiva (Tournaye et al., 1997). A primeira gravidez utilizando a TESE em homens com azoospermia não obstrutiva foi relatada em 1995 na Bélgica (Devroey et al., 1995).
Vários métodos têm sido utilizado para análise quantitativa e semi quantitativa da espermatogênese em oligozoospérmico e azoospérmico (Clermont, 1963; Steinberger et al.., 1973; Skakkebaek & Heller, 1973; Silber & Rodriguez-Rigau, 1981). Nenhum marcador definitivo tem sido identificado para predizer o resultado da TESE em homens com azoospermia não obstrutiva (Mercan et al., 2000).
INIBINA B
Guthauser et al., 2002, relatou um caso de gravidez e parto em uma mulher cujo parceiro apresentava a concentração sérica de inibina B < 15 pg/mL. Em 2003, um grupo francês (Bailly et al., 2003) avaliou 75 TESE de homens com azoospermia não obstrutiva, sendo 42 com a concentração sérica de inibina B < 15 pg/mL e 35 ≥ 15 pg/mL e 81 com azoospermia obstrutiva. Foi observado que a concentração sérica de inibina B foi 6 vezes menor nos casos de azoospermia não obstrutiva em comparação a obstrutiva (p<0.05), a recuperação de espermatozóides nos casos não obstrutivos foi menor no grupo de homens com inibina B < 15 pg/mL (21% vs. 52%) (p=0.01), a concentração de inibina B foi significativamente menor em homens onde a TESE falhou (p=0.006) e; apesar de não significativo (p>0.05), a taxa de implantação por embrião transferido foi 2 vezes menor no grupo de azoospérmicos com inibina B < 15 pg/mL em comparação com homens com azoospermia obstrutiva (7.4% vs. 16%).
Kumanov et al.., 2005, avaliou a concentração sérica de inibina B como marcador da espermatogênese em 75 homens com problemas de infertilidade, após exclusão das causas femininas, e 12 homens com fertilidade comprovada. Os homens inférteis apresentaram uma concentração de inibina B significativamente menor (116.4 vs. 181.2 pg/mL; p=0.008) que os controles. Em geral, a concentração espermática relacionou positivamente com a inibina B (r=0.476, p< 0.0001) e esta correlacionou com o volume testicular.
Brugo-Olmedo et al., 2001, estudaram 78 pacientes com azoospermia não obstrutiva, 15 com azoospermia obstrutiva e 10 homens férteis. Demonstraram que o nível sérico de inibina B foi significativamente menor em azoospérmicos não obstrutivo e que neste grupo, os homens que tiveram espermatozóides na TESE apresentaram maior nível sérico de inibina B que os que não obtiveram espermatozóides (89.31 vs. 19.23 pg/mL) (p<0.05). O valor sérico de inibina B discriminatório entre o sucesso e a falha de obtenção de espermatozóide foi de 53 pg/mL (sensibilidade 91.11% e especificidade de 75.86%).
Em 2000, Ballescá et al.. avaliaram 17 homens com azoospermia não obstrutiva, 22 com azoospermia obstrutiva e 29 homens com parâmetros espermáticos normais. Foi demonstrado que a concentração sérica de inibina B era significativamente menor (p<0.001) no grupo azoospérmico não obstrutivo em comparação aos outros dois grupos. A concentração sérica de inibina B mostrou-se significativamente maior (p<0.001) entre os homens com êxito na TESE quando comparado com os que obtiveram falha na TESE. De acordo com receiver operating characteristics curve (ROC) a melhor concentração discriminatória de inibina B entre sucesso e falha foi > 40 pg/mL (sensibilidade 90%, especificidade 100%).
Neste mesmo ano, Bohring et al. relacionaram a concentração sérica de FSH e inibina B com a histologia testicular observando que em homens com a sertoli cell-only syndrome, a maior concentração de inibina B foi de 58 pg/mL enquanto que a menor concentração de inibina B em homens considerados normais na histologia foi de 79 pg/mL. Houve diferença significativa da concentração sérica de inibina B entre os grupos estudos (p<0.05). Com respeito ao sucesso da TESE, a sensibilidade e a especificidade da inibina B foi de 52.5% e 60% respectivamente.
Sathanandan et al., 2005, constataram que a concentração sérica de inibina B em homens com azoospermia obstrutiva foi significativamente maior (17x) (p<0.001) que em homens com azoospermia não obstrutiva e foi similar com os homens férteis.
Em contrapartida, Vernaeve et al., 2002 mostraram que a concentração sérica de inibina B como a combinação da concentração sérica de inibina B com a de FSH não predizem a presença de espermatozóide na TESE em homens com azoospermia não obstrutiva. Dos 185 pacientes com azoospermia não obstrutiva, a recuperação espermática ocorreu em 92 (49.7%), apresentando uma concentração média sérica de inibina B de 37.3 pg/mL e em 93 (50.3%) não se encontrou espermatozóides, apresentando uma concentração média de 44.9 pg/mL. A discriminação entre o sucesso e a falha de recuperação dos espermatozóides foi analizada utilizando a ROC, apresentando a melhor concentração discriminatória de inibina B de 13.7pg/mL (sensibilidade 44.6%, especificidade 63.4%) com ROC de 0.51.
HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO
Fallat et al.,1996, constataram que a concentração de AMH no plasma seminal de doadores férteis era maior que nos homens com parâmetros espermáticos anormais (p<0.0003). Além disso, os autores observaram que quanto maior a motilidade espermática, maior a concentração seminal de AMH.
Em 1999, Fénichel et al.. avaliaram a concentração seminal de AMH em 50 homens divididos em 3 grupos; grupo 1 com 18 homens doadores férteis; grupo 2 com 9 azoospérmicos com obstrução e grupo 3 com 23 azoospérmicos sem obstrução. AMH estava presente no plasma seminal na maioria dos doadores (média 153 pmol/L) e em concentração maior que no plasma sanguíneo (média 10.7 pmol/L). A concentração seminal de AMH foi indetectável em todos os homens com azoospermia obstrutiva. Em relação às não obstrutivas, a concentração seminal de AMH foi menor (média 17pmol/L) que os doadores férteis (p<0.003). A concentração seminal de AMH em homens com azoospermia não obstrutiva foi significativamente maior em pacientes com espermatozóides na biópsia testicular que ausência deles (p<0.003). Fujisawa et al., 2002, estudaram 39 homens oligozoospérmico e 10 voluntários com espermograma normal. Encontraram uma concentração seminal de AMH em homens oligozoospérmicos significativamente menor (149.3±254.0 pmol/L) em relação aos controles normais (249.0±167.7 pmol/L)(p=0.03). A concentração seminal de AMH correlacionou positivamente com a concentração espermática (r=0.339, p=0.035) e negativamente com a concentração sérica de LH (r=-0.365, p=0.024) Sathanandan et al., 2005, demonstraram que a concentração sérica de AMH em homens com azoospermia não obstrutiva foi 50% menor que em homens férteis (4±2.4 ng/ml vs. 9.3±5.2 ng/ml, respectivamente) (p=0.003). O nível de AMH em homens com azoospermia obstrutiva (6.4±4.6 ng/ml) não foi significativamente alterado em relação ao grupo de homens férteis e com azoospermia não obstrutivo.
Em um estudo recente de 2007, Duvilla et al. estudaram 47 normospérmico, 28 oligospérmico e 67 com azoospermia, sendo 18 obstrutiva e 49 não obstrutiva. Tanto a concentração seminal de inibina B quanto a AMH diferiram significativamente entre os normo (±522.66 ng/L ; ±135.15 pmol/L, respectivamente), oligo (±386.89ng/L; ±93.33 pmol/L, respectivamente ) e azoospérmicos (±72.65 ng/l ; ±31.94 pmol/L, respectivamente) (p<0.001). Mas não houve diferença significativa de inibina B e AMH entre os azoospérmicos com obstrução ou sem obstrução (p>0.05). Ambos os marcadores seminais foram correlacionados (AMH e inibina B). A concentração sérica de inibina B diferiu significativamente entre os homens com azoospermia não obstrutiva com biópsia testicular positiva (espermatozóide presente) e com biópsia negativa (ausência de espermatozóide) (p=0.0129). Esta significância estatística não foi observado em relação à concentração seminal de inibina B (p=0.91) e de AMH (p=0.94).
Muttukrishna et al., também em 2007, observaram que a concentração sérica de AMH foi significativamente menor em homens com azoospermia não obstrutiva (mediana 6 ng/ml) comparado com o controle (mediana 7.3 ng/ml; p=0.01) e com os homens com azoospermia obstrutiva (mediana 6.4 ng/ml; p=<0.05). O nível sérico de inibina B foi 10x maior no grupo controle (mediana 154 pg/ mL) comparada com os azoospérmicos sem obstrução (mediana 10 pg/mL; p<0.001). Os homens com azoospermia obstrutiva tiveram uma concentração sérica de inibina B significativamente maior (mediana 124 pg/mL) em comparação aos sem obstrução (p<0.01) e similar ao controle. Houve uma significativa correlação positiva entre o AMH e inibina B (r=0.43, p<0.001).
DISCUSSÃO
A ICSI com espermatozóides recuperados na biopsia testicular representa uma modalidade terapêutica para homens com azoospermia. Porém a biopsia testicular é invasiva e acarreta conseqüências financeiras e emocional ao casal infértil que não devem ser esquecidas, além dos efeitos colaterais desse procedimento médico.
Entre os pacientes com desordens na espermatogênese, pacientes com azoospermia obstrutiva e não obstrutiva são rotineiramente identificados através da concentração de FSH (Martin-Du-Pan & Bishop, 1995). Entretanto o nível elevado de FSH nem sempre confirma a ausência de espermatozóides (Chen et al., 1996; Novero et al., 1997; Ezeh et al., 1998) nos testículos, sendo confirmado através da biópsia testicular.
Muito marcadores têm sido propostos como a transferrina (Barthelemy et al., 1988), lactato de deidrogenase (Orlando et al., 1988), fator de crescimento insulina like (IGF) e alfa 2 macroglobulina (Glander et al., 1996) e a histologia (Tournaye et al., 1996). Entretanto, nenhum deles apareceu ser um marcador testicular conveniente para o diagnóstico e prognóstico.
A concentração de inibina B, plasmática ou seminal, parece ser um marcador sensível da espermatogênese, uma vez que é produzida diretamente e exclusivamente nos testículos e não é influenciado pela regulação hipotalâmica como o caso do FSH. Vários autores reportaram que em homens castrados ou com síndrome de Klinefelter apresentam inibina B indetectável, confirmando o fato que o nível sérico de inibina B reflete a função testicular e mais precisamente a função da célula de Sertoli (Anawalt et al., 1996).
O AMH pode representar um marcador não invasivo da espermatogênese. A infertilidade masculina com falência testicular ainda é pobremente compreendida. A azoospermia pode ser obstrutiva ou não obstrutiva. Em muitos casos, a ausência completa ou parcial de espermatozóide está associada com redução do volume testicular e elevado FSH sérico.
Alta concentração de AMH de origem testicular é detectável no fluido seminal de homens férteis, sugerindo que alta concentração de AMH também está presente no fluido dos túbulos seminíferos. Comparando a concentração sanguínea e seminal de AMH, pode-se pensar que depois da puberdade o AMH é preferencialmente secretado pelo polo apical das células de Sertoli para o lúmen dos túbulos seminíferos, graças à barreira testicular, funcional depois da puberdade. Logo, a diminuição da concentração de AMH, seja seminal ou plasmática, pode refletir uma alteração primária na função das células de Sertoli, acarretando desordens na espermatogênese. Maymon et al., 2002, sugerem a análise combinada do nível do AMH no fluido seminal com a análise imunohistoquímica da expressão do AMH nas biopsias testiculares.
O nível sérico de AMH pode ser um parâmetro somatório para discriminar os azoospérmicos em obstrutivos ou não. Apresentando de uma forma geral na literatura científica uma correlação negativa com o nível sérico de FSH e uma correlação positiva com inibina B, conclui-se indiretamente que o AMH é produzido pelas células de Sertoli.
Classicamente utiliza-se a dosagem sérica de FSH para identificar os homens com azoospermia com obstrução ou não e confirma-se a presença de espermatozóides através da biopsia testicular. Os trabalhos demonstram que o AMH e a inibina B, ao nível sérico ou seminal, agregam informações importantes na conduta médica nos casos de alteração espermática, sendo bons marcadores de azoospermia não obstrutiva e alteração da espermatogênese. Trabalhos reportam que a recuperação de espermatozóide pela biopsia testicular pode ser possível em > 50% dos casos de homens com azoospermia não obstrutiva sugerido pelos parâmetros clínicos como o tamanho dos testículos e a concentração plasmática de FSH (Tournaye et al., 1997), podendo então, ser complementado a esses parâmetros outros marcadores preditivos.
Logo, os marcadores AMH e inibina B devem ser ferramentas adicionais na avaliação do processo da espermatogênese e prováveis parâmetros preditivos de biopsias testiculares positivas. Assim, aconselhamentos mais objetivos utilizando esses marcadores podem oferecer expectativas mais realistas.
Estudos prospectivos, com biopsia testicular são necessários para confirmar o valor preditivo do AMH e inibina B em discriminar os azoospérmicos obstrutivos e sem obstrução e averiguar se o AMH pode ser um parâmetro especifico em identificar pacientes com biopsia testicular positiva ou negativa e alteração na espermatogênese.
Clermont Y. The cycle of the seminiferous epithelium in man. Am J. Anat.1963; 112: 35-51.