JBRA Assist. Reprod. 2009;13(1):31-34
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2010.13.1.07
1G&O Barra RJ Reprodução Humana
2Instituto Fernandes Figueira-FIOCRUZ. Pós-graduação de Videoendoscopia Ginecológica
RESUMO
A adenomiose é uma doença relacionada à presença de glândulas e estroma endometrial na musculatura uterina, em profundidade e extensão variáveis. Sua incidência é estimada em torno de 20% a 30%. O diagnóstico de adenomiose tem como padrão-ouro o estudo histopatológico do útero pós-histerectomia. Dentre os métodos nãoinvasivos, a ressonância nuclear magnética apresenta a melhor acurácia. Dismenorréia e menorragia são os principais sintomas relacionados à adenomiose. Há evidências que a adenomiose possa atuar como um fator gerador de infertilidade feminina, associada ou não à presença de endometriose. Os mecanismos atribuídos à adenomiose e relacionados à infertilidade são pouco esclarecidos. Segundo a literatura consultada, o principal fator envolvido é a interferência da disperistalse ou hiperperistalse uterina no transporte espermático. Fatores imunológicos e falha na implantação embrionária são citados, apesar de estudos recentes sugerirem que as taxas de implantação em ciclos de fertilização in vitro não são modificadas na presença de adenomiose.
Palavras-chave: adenomiose, infertilidade, endometriose, fisiopatologia.
ABSTRACT
Results:Adenomyosis is a disease in which endometrial glands and stroma are present within the myometrium, with different degrees and extension. The incidence of adenomyosis is around 20 - 30%. The gold standard diagnosis is the histological examination of the uterus obtained by hysterectomy. Among the non-invasive methods, the magnetic resonance imaging has the best accuracy. The major symptoms of adenomyosis are dysmenorrhea and menorrhagia. There are also evidences that adenomyosis acts as a cause of infertility with or without endometriosis association. Adenomyosis infertility causing factors are still unknown. The major factor related in literature is the impaired sperm transport caused by uterine dysperistalsis or hyperperistalsis. Immunological factors and impaired embryo implantation are mentioned but recent studies suggest that the implantation rates in in vitro fertilization cycles are the same in adenomyosis patients.
Key words: adenomyosis, infertility, endometriosis, physiopathology
Agradecimentos: docentes da Pós-Graduação, em especial à Dra Karen Panisset.
INTRODUÇÃO
A adenomiose é afecção ginecológica freqüente, de etiologia desconhecida, primariamente descrita por Rokitansky em 1860. É caracterizada pela presença de estroma e glândulas endometriais no miométrio que formam lesões localizadas ou difusas. O tecido endometrial ectópico induz a hipertrofia e hiperplasia do miométrio adjacente e interfere nos movimentos peristálticos uterinos. As manifestações clínicas parecem ser proporcionais à extensão da doença e à profundidade da invasão miometrial.
A incidência de adenomiose é estimada em torno de 20 a 30% em úteros provenientes de histerectomia e em torno de 1% na população feminina geral (Azzi&, 1989, Kim e Strawn, 2000). A incidência é maior na quarta e quinta décadas de vida. Multíparas são mais acometidas,apesar de haver um número crescente de estudos que citam a adenomiose como fator causador de infertilidade.
Um terço das pacientes é assintomática. Menorragia e dismenorréia acometem, respectivamente, 60 e 25% das pacientes portadoras de adenomiose. Sintomas como dispareunia e metrorragia são menos freqüentes. A incidência de casos de infertilidade feminina atribuída à adenomiose não é conhecida, uma vez que seu diagnóstico é extremamente difícil e freqüentemente está associado a outras doenças ginecológicas, em especial a endometriose. Kunz et al (2005) descrevem a presença de adenomiose em cerca de 90% das pacientes inférteis portadoras de endometriose, diagnosticadas por ressonância nuclear magnética (RNM).
Diagnóstico de adenomiose na paciente infértil
Acredita-se que o avançar da idade das mulheres interessadas em gestar levará os centros de infertilidade a diagnosticar um número cada vez maior de casos de adenomiose. Uma grande parcela das pacientes inférteis encontra-se acima da faixa de trinta anos de idade, quando a adenomiose é mais prevalente. Estas pacientes são submetidas a uma propedêutica exaustiva, na qual a investigação direcionada de adenomiose não é usual, mas tornou-se mais freqüente com a evolução dos métodos de imagem.O diagnóstico definitivo de adenomiose é a análise histopatológica do útero obtido por histerectomia. Nos casos de infertilidade em que há suspeita de adenomiose, o uso de métodos não-invasivos faz-se necessário. A ultra-sonografia transvaginal, a histerossalpingografia (HSG), a videohisteroscopia e a ressonância nuclear magnética (RNM) são exames complementares capazes de sugerir a presença de adenomiose, com acurácias bastante variáveis.A ultra-sonografia transvaginal e a histerossalpingografia são métodos utilizados como rotina nos centros de infertilidade. Ocasionalmente, podem estabelecer o diagnóstico não-invasivo da adenomiose, porém com especificidade e sensibilidade insatisfatórias. A imagem característica à histerossalpingografia constitui o raro aspecto em “favo de mel”, com múltiplas e pequenas saculações que penetram no miométrio.A ultra-sonografia transvaginal apresenta sensibilidade que varia de 46 a 100% para o diagnóstico da adenomiose, segundo revisão da literatura realizada por Levgur (2007). Sua especificidade varia de 50 a 100% (Wéry et al, 2005). Diversas alterações à ultra-sonografia são descritas como sugestivas de adenomiose. Eco miometrial difusamente heterogêneo, forma uterina globosa e cistos miometriais são alguns dos achados mais relacionados à adenomiose. A distinção de adenomioma e fibroma uterino pela ultra-sonografia é extremamente difícil e constitui uma limitação do método. Os critérios diagnósticos de adenomiose à ultra-sonografia são variáveis, há significativa variação interobservador e a experiência do examinador é fundamental. Há, portanto, a tendência de complementar a investigação de adenomiose com outros métodos, em especial a ressonância nuclear magnética (RNM), antes de definir a conduta clínica ou cirúrgica.A vídeo-histeroscopia também é utilizada com freqüência na propedêutica da infertilidade ou pré-ciclos de fertilização in vitro (FIV). É mandatória nas pacientes sintomáticas, com sangramento uterino anormal, pela importância de diagnosticar ou afastar outras causas de sangramento. As alterações perceptíveis à histeroscopia não são patognomônicas mas podem sugerir o diagnóstico de adenomiose. São elas: superfície endometrial irregular, vascularização atípica, lesões císticas hemorrágicas e orifícios diverticulares. A biópsia endometrial, mesmo quando dirigida pela vídeo-histeroscopia, não define o diagnóstico de adenomiose, uma vez que suas alterações características encontram-se no miométrio e não na superfície endometrial. A biópsia miometrial pode ser obtida com ressectoscópio pela vídeo-histeroscopia cirúrgica, através de agulha transcervical ou obtida por vídeo-laparoscopia. Apresenta sensibilidade de apenas 8 a 18% (Molinas et al, 2006). Em pacientes com sinais sugestivos de adenomiose à ultra-sonografia transvaginal, a biópsia miometrial com ressectoscópio apresenta sensibilidade satisfatória de 82% (Pace, 2000). Apesar de constituir ferramenta diagnóstica promissora, a biópsia miometrial pode? causar dano miometrial indesejável às pacientes inférteis e parece não acrescentar sensibilidade aos métodos não-invasivos, especialmente a ressonância nuclear magnética.Atualmente, a RNM é considerada o método não-invasivo de melhor acurácia no diagnóstico da adenomiose. As imagens ponderadas em T2 são especialmente eficazes na diferenciação dos tecidos. As imagens são reprodutíveis e não são tão dependentes do executor do método. As lesões adenomióticas têm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2. A medida espessada da zona juncional (ZJ), referente ao miométrio subendometrial, é o principal critério utilizado no diagnóstico de adenomiose. A espessura mínima ou “ponto de corte” da zona juncional considerada alterada é variável segundo revisão de Kissler et al (2007). Medidas iguais ou maiores que 12 mm correspondem a uma acurácia bastante elevada. Medidas entre 8 mm e 12 mm de espessura devem ser acompanhadas de lesões secundárias para diagnóstico de adenomiose com boa acurácia. Medidas da espessura da ZJ menores que 8 mm são consideradas normais. Lesões miometriais secundárias e adenomiomas também são critérios utilizados no diagnóstico de adenomiose pela RNM.
Adenomiose associada à endometriose
A associação de endometriose e infertilidade é amplamente estudada. A distorção da arquitetura pélvica, o fator tubo-peritoneal e a qualidade oocitária são alguns pontos de efeito da endometriose aparentemente capazes de interferir no resultado reprodutivo. Kunz et al. (2000), demonstraram a presença de adenomiose em cerca de 90% das pacientes inférteis portadoras de endometriose. Barrier et al. (2004), em estudo com babuínos, associaram a presença de adenomiose à infertilidade primária de longa data, mesmo quando excluídos os casos de endometriose concomitante. Estes dados sugerem um efeito próprio da adenomiose na fertilidade, muitas vezes presente e não diagnosticada nos casos de endometriose.
Mecanismos da infertilidade atribuída à adenomiose
Estudos recentes apontam um real impacto da adenomiose na infertilidade. Sua dimensão e os fatores envolvidos nesta relação não são esclarecidos. A adenomiose tem repercussões na função miometrial, imunológica e hormonal uterina. O estudo individual de cada função é extremamente difícil, assim como a dissociação da adenomiose e endometriose nas pacientes inférteis.A adenomiose acomete especialmente o miométrio subendometrial e, por vezes, camadas mais profundas do miométrio. A interface endométrio-miometrial é a junção do endométrio basal e miométrio subendometrial, ambos originários dos ductos paramesonéfricos. Sua integridade é considerada essencial no transporte espermático, implantação embrionária, implantação placentária e na menstruação.A zona juncional miometrial ou miométrio subendometrial é composta de feixes longitudinais de fibras musculares lisas paralelas ao endométrio, com cerca de 5 mm de espessura. A expressão cíclica de receptores de estrogênio e progesterona é exclusiva desta porção do miométrio. A contratilidade do miométrio subendometrial pode ser anterógrada ou retrógrada, conforme a fase do ciclo menstrual. Este movimento peristáltico teria papel fundamental na eliminação do fluxo na fase menstrual, no transporte espermático na fase pré-ovulatória, e no momento da implantação embrionária.
1) O transporte útero-tubário
Leyendecker et al. 1996, conduziram um estudo com pacientes inférteis portadoras e não-portadoras de endometriose. Os movimentos uterinos foram registrados em diferentes fases do ciclo por histerossalpingocintigrafia e por sonografia vaginal da peristalse uterina. O achado foi sugestivo de alterações significativas da peristalse uterina nas pacientes com endometriose. Estas alterações de motilidade foram denominadas disperistalse e hiperperistalse. O movimento uterino fisiológico descrito consiste em contrações fundo-cervicais na fase menstrual, a fim de eliminar os resíduos, e cérvico-fúndicas ritmadas na fase folicular tardia, dirigidas à tuba ipsilateral do folículo dominante. A disperistalse e a hiperperistalse poderiam estar relacionadas à infertilidade ao impedir o transporte passivo dos espermatozóides nesta fase.A adenomiose foi associada a estes achados por diversos outros autores. Kissler et al. 2007 estudaram separadamente os casos de endometriose, adenomiose focal e difusa e um grupo controle. O transporte útero-tubário foi avaliado por histerossalpingocintigrafia com 99-Tc. O padrão fisiológico observado foi o direcionamento dos marcadores à tuba ipsilateral do folículo dominante ou o transporte bilateral, apresentados por 70-80% do grupo controle. O transporte contralateral - relacionado à hiperperistalse, e a falência do transporte - relacionado à disperistalse foram considerados patológicos. As pacientes com adenomiose focal e difusa apresentaram, respectivamente, um transporte útero-tubário patológico em 54% e 78,5% dos casos. As pacientes com endometriose apresentaram um padrão alterado em 33% dos casos.Acredita-se que a degeneração do miométrio subendometrial e o maior número de receptores de estrogênio no tecido adenomiótico tenham algum papel nas alterações da peristalse uterina.Menores taxas de gravidez espontânea, em ciclos programados e em inseminação intra-uterina foram observadas nas pacientes portadoras de adenomiose ou endometriose com parâmetros patológicos de peristalse uterina. (Kissler et al, 2005). Estes estudos sugerem que a fertilização in vitro seria a melhor opção terapêutica para a infertilidade associada à adenomiose.
2) Implantação embrionária
Teoricamente, a implantação embrionária nas pacientes com adenomiose seria prejudicada pela peristalse uterina incoordenada. No entanto, estudos em ciclos de transferência de embriões não demonstraram diferenças nas taxas de gravidez das pacientes com diagnóstico ultrasonográfico de adenomiose (Camargo et al, 2001).
3) Fatores químicos e imunológicos
Há evidências de uma maior expressão da enzima óxido nítrico sintetase endometrial nas pacientes com adenomiose. O óxido nítrico tem ação vasodilatadora e, em níveis elevados, parece afetar a função espermática e a implantação embrionária (Matalliotakis et al., 2005).Os parâmetros imunológicos endometriais parecem ser alterados na adenomiose e estimulam respostas atípicas. Uma produção persistente e aumentada de óxido nítrico por macrófagos ou células endometriais cria um ambiente endometrial hostil à fertilização e à implantação e pode ser associado também à incidência de abortamento precoce.
Considerações finais
Os centros de reprodução humana recebem um número crescente de pacientes com idade em torno de 30 a 40 anos, quando a adenomiose é mais freqüente. O diagnóstico não-invasivo da adenomiose evoluiu drasticamente com a RNM, o que contribuiu para estabelecer uma associação entre adenomiose e infertilidade cada vez mais clara. Os diversos mecanismos capazes de interferir na fertilidade das mulheres portadoras de adenomiose são relacionados ao transporte espermático útero-tubário, prejudicado pelos movimentos peristálticos uterinos patológicos, e aos fatores químicos e imunológicos que parecem ser alterados.
A investigação rotineira de adenomiose nas pacientes inférteis com RNM é proposta por alguns autores, mas seu real benefício não é bem esclarecido. Acredita-se que, nas pacientes inférteis com adenomiose, os ciclos de coito programado ou inseminação intra-uterina não seriam bem indicados, mesmo em vista de tubas patentes, uma vez que o transporte espermático útero-tubário é patológico. A fertilização in vitro seria, em tese, a melhor opção para este grupo de pacientes. Estas afirmações carecem de um maior número de estudos na medida em que impõem um relevante aumento de custo na propedêutica e tratamento da infertilidade.
Referências Bibliográficas
Azziz R. Adenomyosis: current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 221-35.
Levgur M. Diagnosis of adenomyosis: a review. J Reprod Med 2007; 52: 177.