JBRA Assist. Reprod. 2009;13(4):12-16
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2010.13.4.03
Estudo prospectivo avaliando níveis de ansiedade em mulheres submetidas à fertilização in vitro
Prospective study assessing levels of anxiety in women undergoing in vitro fertilization
1Psicóloga da Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva, Belo Horizonte
2Embrióloga/Estatística da Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva, Belo Horizonte
3Coordenador Científico/Pesquisa da Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva, Belo Horizonte
4Diretora-Clínica da Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva, Belo Horizonte
5Coordenador Médico-Laboratório de Reprodução Assistida da Clínica Pró-Criar, Belo Horizonte
6Diretor-Científico da Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva, Belo Horizonte
7Diretor-Presidente da Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva, Belo Horizonte
RESUMO
Objetivo: correlacionar traço e estado ansiedade; avaliar o estado de ansiedade em pacientes após a transferência embrionária em um ciclo de fertilização in vitro; objetivos secundários: estudar a freqüência e respectivas correlações, caracterizando a população em termos demográficos e de variáveis relacionadas à infertilidade; avaliar possível correlação entre traço/estado ansiedade e taxa de gravidez.
Método: foram estudadas 100 mulheres em tratamento de fertilização in vitro, no período de outubro de 2007 a março de 2008, na Clínica Pró-Criar- Medicina Reprodutiva, em Belo Horizonte/MG. Para avaliar as variáveis do traço e do estado de ansiedade, foi utilizado o instrumento “Stai - State Trait Anxiety Inventory”.
Resultados: não foram encontradas diferenças significativas correlacionadas ao estado de ansiedade após transferência embrionária com os termos demográficos e as variáveis relacionadas à infertilidade, assim como não foi encontrada correlação entre traço e estado de ansiedade e taxa de gravidez. A análise do inventário estado de ansiedade mostrou que 22,9% das pacientes apresentaram altos níveis de ansiedade; 71,4% moderado nível de ansiedade e 5,7% apresentaram baixos níveis de ansiedade. Com relação à análise do inventário traço de ansiedade, 64,3% das pacientes consideravam-se muito ansiosas; 20% de ansiedade média e 15,7% de baixa ansiedade.
Conclusões: a regressão entre os escores traço e estado ansiedade mostrou que ambos correlacionam-se positivamente, sendo que o estado de ansiedade da paciente aumenta em decorrência do traço de ansiedade natural da mesma, porém não observamos correlação entre estes parâmetros e a taxa de gravidez.
Palavras-Chave: Ansiedade, Fertilização In Vitro
ABSTRACT
Objective: to correlate the trace and state anxiety and evaluate the state of anxiety in patients after embryo transfer in an in vitro fertilization cycle; secondary objectives: to study the frequency and respective correlations, characterizing the population in demographic aspects and variable related to infertility; to evaluate possible correlation between trace/state anxiety and pregnancy rate.
Methods: we studied 100 women undergoing in vitro fertilization treatment in the Clínica Pró-Criar, Belo Horizonte / MG, between October of 2007 and March of 2008. To evaluate the variable of the trace and the state of anxiety, the instrument Stai - State Trait Anxiety Inventory was used.
Results: significant differences correlated to the anxiety state had not been found after embryo transfer with the demographic aspects and the variable related to the infertility, as well as correlation was not found between trace and state of anxiety and tax of pregnancy. The analysis of the inventory anxiety state showed that 22.9% of the patients had presented high anxiety; 71.4% moderate anxiety and 5.7% had presented low anxiety. With regard to the analysis of the inventory anxiety trace, 64.3% of the patients were considered very anxious; 20% of moderate anxiety and 15.7% of low anxiety.
Conclusions: the regression between trace and state anxiety showed that both are correlated positively, being that the state of anxiety of the patient increases in result of the trace of natural anxiety of the same one, but we did not observe correlation between these parameters and the pregnancy rate.
Key words: Anxiety, In Vitro Fertilization
INTRODUÇÃO
O termo ansiedade é utilizado para descrever no mínimo dois conceitos diferentes. Empiricamente, o termo pode ser utilizado para descrever um estado ou condição emocional de desprazer e/ou para descrever diferenças individuais relativamente estáveis como traços na personalidade. De forma geral, estados da personalidade correspondem aos momentos da vida do indivíduo e às suas reações emocionais. O estado emocional existe em um dado momento e com um nível particular de intensidade, sendo caracterizados como sentimentos de tensão subjetiva, apreensão, nervosismo, aborrecimento e ainda pela ativação autônoma do sistema nervoso. Em contraste com a natureza transitória dos estados emocionais, os traços da personalidade são definidos como diferenças relativamente duradouras entre pessoas com tendências específicas de agir e reagir, com regularidade. Traços de personalidade têm a característica de uma classe de construto denominado “motivos” ou disposições adquiridas na infância que permanecem latentes até serem ativadas por uma situação. O traço de ansiedade se refere às diferenças relativamente estáveis entre pessoas nas suas tendências em classificar uma situação de estresse, como perigo ou ameaça, e a responder a tais situações apresentando níveis elevados nos estados momentâneos de ansiedade (Fioravanti et al., 2006).
Muitos estudos afirmam que a ansiedade tem um grande predomínio no campo da infertilidade, principalmente feminina (Reading et al.,1989; Golombok, 1992; Sanders & Bruce, 1997; Fassino et al., 2002). Esses sintomas têm sido indicados como causa e/ou como conseqüência da infertilidade (Greil,1997).
Estudo recente relata que 30,8% das mulheres em tratamento de reprodução assistida possuíam algum tipo de desordem psiquiátrica. Dentre as mais freqüentes, encontravam-se as de cunho depressivo-10,9% e as de ansiedade-14,8% (Volgsten et al., 2008). Esses achados confirmam estudos anteriores (Anderson et al., 2003, Chen et al., 2004, Williams et al., 2007).
Segundo Milad et al., a experiência clínica diz que muitos médicos e pacientes acreditam que basta relaxar para que a gravidez aconteça, deixando implícito que o estresse e a ansiedade psicológica podem impedir que a gravidez ocorra (Milad et al., 1998).
Moreira et al., avaliando o estresse e ansiedade em mulheres inférteis e saudáveis, afirmaram que as mulheres inférteis são mais vulneráveis ao estresse, principalmente aquelas que nunca tiveram filhos, apresentando maior tendência de reagir a situações ameaçadoras com intensidade mais elevada de ansiedade. Segundo estes autores, a reação endócrina ao estresse é dependente do traço de ansiedade, sendo observado respostas hormonais mais intensas em indivíduos portadores de maiores níveis de ansiedade (Moreira et al., 2006). Freeman et al. relataram que 49% das pacientes consideraram a infertilidade a experiência mais perturbadora nas suas vidas, quando comparada com outras sérias perdas como a morte ou estressores interpessoais como o divórcio (Freeman et al., 1985).
Há cerca de quarenta anos, um casal infértil dispunha de duas opções: continuar sem filhos ou adotar. Atualmente, estes casais estão cada vez mais expostos a uma grande quantidade de informações, a diversos tipos de intervenções e novos tratamentos médicos, através da Reprodução Assistida (Leiblum et al., 1998). Apesar da disponibilidade destas opções, as escolhas podem significar sofrimento psíquico, estresse prolongado, resoluções adiadas, continuação do estigma e perda de identidade, sentidas nos muitos indivíduos inférteis (Avelar et al., 1999). Alem disso, a pressão social e parental para a propagação do nome da família coloca um grande peso sobre os casais inférteis (Monga et al., 2004), sendo que mulheres submetidas a tratamentos de reprodução assistida reportam que o estresse vivenciado no decorrer do tratamento reflete na vida pessoal, social e na sexualidade do casal (Anderson et al., 2003).
Assim, ao procurarem um especialista em infertilidade, muitos casais geralmente já vivenciaram uma ampla variedade de emoções conflitantes. Também as demandas médicas dos tratamentos podem desencadear sentimentos de ansiedade, angústia e frustração no decorrer do processo do tratamento (Avelar et al., 2000). A ansiedade está relacionada à natureza estressante dos processos de tratamento e ao temor de que fracassem (Golombok, 1992). Algumas pacientes consideram que o tempo de maior ansiedade está entre a transferência do embrião e a confirmação da gravidez, quando toda a técnica já foi realizada, restando ao casal somente aguardar o resultado (Freeman et al., 1985; Mahlstedt et al., 1987; Golombok, 1992; Yong et al., 2000; Lancastle & Boivin, 2008).
Existe uma relação significativa entre ansiedade e função reprodutiva, mas por outro lado os procedimentos envolvidos no tratamento da infertilidade podem exacerbar problemas psicológicos. Assim, esta pesquisa tem como objetivo primário correlacionar o traço/estado ansiedade e avaliar o estado de ansiedade em pacientes após a transferência embrionária em um ciclo de fertilização in vitro (FIV) e como objetivos secundários estudar a freqüência e respectivas correlações, caracterizando a população em termos demográficos e de variáveis relacionadas à infertilidade; avaliar possível correlação entre traço/ estado ansiedade e taxa de gravidez.
PACIENTES E MÉTODOS
Estudo prospectivo incluindo 100 mulheres submetidas a um ciclo de FIV, na Clínica Pró-Criar, em Belo Horizonte/ MG, no período de outubro de 2007 a março de 2008, contando com a análise e aprovação do Comitê de Ética do Hospital Mater Dei.
O consentimento de cada participante foi oficializado após a leitura, esclarecimento, preenchimento e assinatura do “Termo de Consentimento Pós-Informação”.
Foi utilizada uma ficha de avaliação médica para avaliar o diagnóstico do fator infertilidade. Esta ficha foi preenchida junto aos médicos da Clínica Pró-Criar, onde constava o fator da infertilidade: masculino; feminino; misto ou sem causa aparente.
O caderno de questionário contou com: ficha de identificação da paciente; o questionário Stai-Trait (traço de ansiedade) e o questionário Stai-State (estado de ansiedade). Os questionários foram preenchidos pela paciente durante o período compreendido entre a transferência embrionária e o resultado de gravidez.
A ficha de identificação incluiu questões sobre idade, sexo, nacionalidade, naturalidade, profissão, ocupação, religião, grau de instrução, estado civil, tempo de casada, tempo de infertilidade, filhos naturais ou adotivos, tratamento psiquiátrico ou terapêutico, profissionais implicados no tratamento, tentativas anteriores de reprodução assistida.
Para avaliar as variáveis do traço e do estado de ansiedade, foi utilizado o instrumento Stai - State Trait Anxiety Inventory (STAI), elaborado por Spielberger et al., na Universidade de Vanderbilt (Spilberg et al., 1970). Esta escala foi validada para a população brasileira e revelouse como tendo alta confiabilidade e um bom construto de validade. A validação e tradução brasileira foi realizada por Biaggio & Natalício (1979) e é conhecido como Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE). A escala mede dois elementos que compõem a ansiedade: Ansiedade- Estado, que se refere a um estado emocional transitório, caracterizado por sentimentos subjetivos de tensão que podem variar de intensidade de acordo com o contexto; Ansiedade-Traço, que se refere a diferenças individuais relativamente estáveis na tendência a reagir a situações percebidas como ameaçadoras com elevações de intensidade no estado de ansiedade. Ambas as escalas constituem de 20 afirmações cada, sendo que as instruções da escala de ansiedade-estado solicitam ao individuo que indique como se sente “nesse momento de sua vida”, sendo medida assinalando: Não=1; Um pouco=2; Bastante=3; Totalmente=4. Já as instruções da escala ansiedade-traço solicitam que indique “como se sente de modo geral”, sendo medida assim: Nunca =1 ; Às vezes= 2; Frequentemente=3 e Quase sempre=4. (Biaggio & Natalício, 1979). A amplitude do escore para ambas as escalas varia de 20 a 80 pontos.
Análise Estatística
As comparações extraídas das tabelas de contingência foram feitas utilizando o teste Qui-quadrado com correção de continuidade de Yates, adotando o nível de significância de 5%.As tendências entre idade, traço ansiedade e estado ansiedade foram analisadas através de Regressão Linear Simples, adotando o nível de significância de 5%. O ajuste dos modelos foi avaliado utilizando-se teste de Anderson-Darling para Normalidade dos resíduos.Todos os cálculos foram desenvolvidos nos software Excel e Minitab 15.0.
RESULTADOS
Os resultados obtidos quanto as variáveis demográficas pesquisadas, indicaram que a idade média das pacientes que se submeteram a FIV foi de 35,6 anos (+/- 6,7 anos), sendo que 99% eram casadas, 45% tinham de 1 a 5 anos de casadas. 47% das pacientes estavam realizando um primeiro ciclo de FIV, 35% já tinham se submetido a outros ciclos de FIV e 18% a ciclos de inseminação artificial e/ou indução da ovulação com coito programado.
Com relação aos termos demográficos, não foram encontradas diferenças significativas correlacionadas ao estado de ansiedade segundo idade, prática religiosa, grau de instrução, pacientes em tratamento psiquiátrico ou terapêutico, tempo de casamento, pacientes que já tinham realizado algum tratamento de reprodução assistida anteriormente, fator de infertilidade e pacientes que realizaram tratamento com seus próprios óvulos e receptoras de óvulos doados.
Na avaliação dos termos de variáveis relacionados à infertilidade, não foram encontradas diferenças significativas correlacionadas com ao estado de ansiedade segundo tempo de casadas, tratamento de reprodução assistida anterior, fator de infertilidade feminino ou masculino, pacientes receptoras de óvulos doados.
Neste estudo, ao correlacionar a ansiedade e gravidez, apesar de não encontrarmos diferenças significativas entre as chances de gravidez da paciente quanto ao estado de ansiedade, observamos que a taxa de gravidez no grupo das pacientes que apresentaram alta ansiedade foi sutilmente inferior à porcentagem geral (tabela 1).
Tabela 1. Taxa de gravidez por estado de ansiedade da paciente pós-transferência embrionária
A análise do inventário estado de ansiedade mostrou que, enquanto aguardavam o resultado do tratamento, 23% das pacientes apresentaram alta ansiedade; 62% ansiedade média e 15% apresentaram baixa ansiedade. Com relação à análise do inventário do traço de ansiedade, 16% das pacientes consideravam muito ansiosas; 65% de ansiedade média e 19% pouco ansiosas.
Na correlação entre traço e estado de ansiedade, observamos que o traço de ansiedade da paciente ao longo da vida afeta seu estado de ansiedade durante o tratamento (Correção de Yates - 26,03 p-valor < 0,001) (tabela 2). A análise de regressão entre os dois escores, mostra que o estado de ansiedade da paciente pós-transferência aumenta em decorrência do traço de ansiedade natural da mesma. Cada vez que o escore ansiedade-traço aumenta em uma unidade, o escore ansiedade-estado aumenta 0,78 mais um valor constante de 11,4 (Resíduos aleatórios e normais Anderson-Darling; p-valor = 0,642) (gráfico 1).
Tabela 2. Correlação entre o estado de ansiedade da paciente pós-transferência embrionária e seu traço de ansiedade
Gráfico 1. Relação entre o estado de ansiedade pós-transferência e traço de ansiedade da paciente
DISCUSSÃO
Com relação aos termos demográficos e as variáveis relacionadas à infertilidade, em nosso estudo não foram encontradas diferenças significativas correlacionada ao estado de ansiedade. Kee et al., ao avaliarem 138 mulheres coreanas, relataram que fatores demográficos, como religião e a cooperação do marido, não tiveram correlação com o estresse, mas que o estado de ansiedade foi moderadamente elevado nos primeiros anos de infertilidade, com uma tendência da diminuição do estresse psicológico nos casos de infertilidade com uma duração avançada (Kee et al., 2000). Panagopoulou et al., avaliando 342 mulheres num ciclo de FIV, relatam que mulheres que expressam seus sentimentos tiveram uma associação significativa com o sucesso da gravidez ( Panagopoulou et al., 2006).
No presente estudo, ao correlacionarmos o estado de ansiedade e gravidez observamos que a taxa de gravidez no grupo das pacientes que apresentaram alta ansiedade enquanto aguardavam o resultado foi sutilmente inferior à porcentagem geral, entretanto sem significância estatística. Em função dessa experiência estressante, a questão que se coloca é: em qual medida este fator pode influenciar os resultados do tratamento? A correlação entre estresse/ansiedade e sucesso nos procedimentos de FIV tem sido igualmente objeto de investigação e controvérsia.
Estudo recente, realizado na Holanda, com 783 mulheres num primeiro tratamento de FIV/ICSI, reporta que a ansiedade e a depressão, antes e durante o tratamento, não tiveram influência significativa no cancelamento do tratamento, nem nos índices de gravidez (Lintsen et al., 2009). Ao avaliar se o estresse psicológico pode afetar o sucesso do resultado de uma FIV, Anderheim et al., reportaram que não foram encontradas evidencias significativas no estudo de 166 mulheres num primeiro ciclo de FIV (Anderheim et al., 2005). Milad et al. concluiram em seu estudo que a ansiedade e o estresse não interferiram no resultado do tratamento (Milad et al., 1998). Harlow et al. também acharam que altos níveis no estado ansiedade não tiveram nenhuma correlação com o resultado após um tratamento de FIV (Harlow et al., 1996). Corroborando esta afirmativa, uma série de trabalhos indica que não há uma correlação significativa entre o estresse/ansiedade e o sucesso do tratamento, expresso pelo resultado positivo de gravidez (Boivin & Takefman, 1996; Lovely at al., 2003; De Klerk et al., 2008).
Entretanto, outros estudos sobre a influência do estresse/ansiedade no resultado do tratamento, mostram que mulheres cujo tratamento falhou apresentaram maior grau de ansiedade e depressão quando comparadas a mulheres que engravidaram com o mesmo tratamento (Kee et al., 2000; Gallinelli at al., 2001). Estudos semelhantes apresentam correlação significativa entre fatores psicológicos e menores taxas de gravidez (Smeenk et al., 2001; Verhaak et al. 2001; Boivin & Schmidt, 2005; Lancastle & Boivin, 2005; Panagopoulou et al., 2006;).
Estudo realizado na Califórnia, por meio de um trabalho prospectivo com 151 mulheres submetidas a tratamento de reprodução assistida, de sete clínicas, verificou que quanto mais negativamente a mulher “olha” sua vida e quanto maior o estresse verificado, menor a taxa de sucesso nesses procedimentos. Os pesquisadores referem que o estresse e a ansiedade diminuem as taxas de sucesso, possivelmente pela alteração ocasionada por ele sobre uma série de mecanismos neuroendócrinos (Klonoff-Cohen et al., 2001). Moreira et al. relatam que quanto maior o nível de ansiedade, menor a chance de gravidez em mulheres submetidas à FIV (Moreira el al., 2005). Confirmando estes achados, um estudo dinamarquês, ao acompanhar 809 mulheres num ciclo de FIV, concluiu que o estresse pode reduzir as chances de um resultado positivo após FIV, possivelmente através de mecanismos psicobiológicos que afetam parâmetros médicos, tais como o resultado da coleta ovular (Ebbesen et al., 2009). Campagne afirma que é importante reduzir o estresse antes de iniciar o tratamento, que isto pode refletir numa diminuição do número de ciclos de tratamento, além de preparar o casal para o resultado negativo e as demandas técnicas do tratamento (Campagne, 2006).
Os resultados de pesquisas sobre os fatores psicológicos e sua relação com a infertilidade ainda não são conclusivos. Mazure & Greenfeld reforçam a importância de novas pesquisas direcionadas para investigações sobre o impacto psicológico nos resultados de um tratamento de reprodução assistida (Mazure & Greenfel, 1989). Existe muita discussão a respeito do assunto, no entanto, não tem como passar por essa vivência negando qualquer tipo de ansiedade e outros distúrbios psicológicos, o que evidencia a importância de um suporte adequado a estes casais no decorrer de um tratamento de reprodução assistida (Kee et al., 2000; Yong et al., 2000; Anderheim et al., 2005; Campagne, 2006).
CONCLUSÃO
Diante de nossos resultados, podemos concluir que o estado de ansiedade da paciente, após a transferência embrionária em um ciclo de FIV, aumenta em decorrência do traço de ansiedade natural da mesma sem, entretanto, influenciar o resultado do tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anderson KM, Sharpe M, Rattray A, Irvine DS. Distress and concerns in couples referred to a specialist infertility clinic. J Psychosom Res. 2003; 54 (4): 353-5.
Golombok, S. Psychological functioning in infertility patients. Hum Reprod. 1992; 7 (2): 208-12.