JBRA Assist. Reprod. 2010;14(1):14-18
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2011.14.1.02
Avaliação da fertilidade em homens obesos tratados ou não com a cirurgia de Bypass gástrico em Y de Roux: Resultados Preliminares.
fertility Evaluation in obese men treated or not with the Roux-en-Y gastric bypass surgery: preliminary results.
1Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo, Brasil.
2Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz (CPRHNF), Porto Alegre, Brasil
3Grupo de Estudo da Cirurgia da Obesidade Mórbida (GECOM), Porto Alegre, Brasil
4Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Brasil
RESUMO
A prevalência da obesidade tem aumentado rapidamente em vários países. Muitos estudos têm mostrado que as alterações hormonais em obesos influenciam a fertilidade. Este trabalho teve como objetivo avaliar, através de análises seminais, a fertilidade de 3 homens obesos (grupo A), de um obeso que realizou a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux (grupo B) e de controles (grupo C). Os parâmetros seminais de concentração/ml e concentração total de espermatozóides, de volume e de morfologia normal no sêmen de 3 pacientes do grupo A apresentaram valores inferiores aos encontrados no grupo C. A motilidade total não é significativamente diferente, porém analisando os subgrupos, verificou-se uma quantidade menor de espermatozóides rápidos e direcionais (tipos A e B) no grupo A. Os resultados do espermocitograma do indivíduo pós-cirurgia mostraram normozoospermia. Verificou-se também que os parâmetros volume, vitalidade e morfologia espermática estavam normalizados, quando comparados a indivíduos do grupo A. Esses resultados preliminares sugerem que as próprias alterações provocadas pela obesidade seriam o principal fator causador da infertilidade nos indivíduos analisados e a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux não afetaria os parâmetros seminais do indivíduo.
Palavras-Chave: Obesidade, Infertilidade, Espermocitograma, Espermatogênese
ABSTRACT
Obesity has been increasing in many countries. Several studies have reported that fertility is clearly affected by hormonal changes in obese individuals. The objective of this study was to assess the fertility status based on spermograms of three obese men (group A), one obese man who had undergone the Roux-en-Y gastric bypass surgery (group B) and a control group (group C). There was a decrease in sperm concentration and total sperm count in patients in group A, when compared to the control group C. A decrease in volume and normal morphology in group A was also observed. However, motility was not altered significantly, but in the subgroups a decrease in the relative count of progressive and rapid (Types A and B) motile sperm was noted in group A. Results of the spermocytogram of the individual that underwent gastric surgery showed normozoospermy, the semen volume, sperm morphology and viability presented normal values, which were superior when compared to those in group A. These preliminary results suggest that obesity-related physiological alterations are the main factors leading to infertility in the subjects analyzed and the Roux-en-Y gastric bypass surgery does not affect the individual´s fertility status.
Keywords: Obesity, Infertility, Spermogram, Spermatogenesis
INTRODUÇÃO
A prevalência da obesidade tem aumentado rapidamente em vários países (Prentice, 2006). Sabe-se que o sobrepeso e a obesidade estão associados ao aumento da incidência de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia, entre outras condições (Must et al., 1999). A obesidade também está associada a várias alterações do sistema endócrino, sendo as alterações nos hormônios sexuais determinantes dos problemas de fertilidade gerados em obesos de ambos os sexos (Pasquali, 2006).
Nos homens obesos, a informação a respeito dos mecanismos básicos envolvidos nos problemas de fertilidade é relativamente escassa e recente. A existência de subfertilidade em homens obesos (Sallmen et al., 2006) tem sido relacionada à disfunção erétil e às alterações na espermatogênese reveladas a partir de análises seminais (Hammoud et al., 2006; Hofny et al., 2009). Outros pesquisadores compararam casais com diferentes índices de massa corporal (IMC) e comprovaram que os casais obesos e com sobrepeso apresentavam problemas de fertilidade que aumentavam significativamente o tempo necessário para engravidar (Ramlau-Hansen et al., 2007; Law et al., 2007; Nguyen et al., 2007). Sabe-se também, que o sobrepeso e a obesidade interferem de forma deletéria nos tratamentos de reprodução assistida (Nichols et al., 2003; Fedorcsak et al., 2004).
Existem vários métodos para o tratamento da obesidade. Um método não convencional é a cirurgia do bypass gástrico em Y de Roux. Este procedimento consiste na criação de um pequeno reservatório gástrico, excluindo o restante do estômago do trânsito alimentar (Faria et al., 2002). Esta técnica causa uma drástica redução na absorção de nutrientes e conseqüentemente uma redução de peso. Recentemente foi constatado que um possível efeito colateral dessa cirurgia seria uma parada no processo de espermatogênese, verificada através da constatação de azoospermia na amostra seminal e na biópsia testicular de pacientes de uma clínica de reprodução assistida humana (Frega et al., 2005).
A partir destas observações, o presente trabalho teve como objetivo analisar e comparar parâmetros seminais de três homens obesos, um indivíduo obeso que realizou a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux e controles de peso corporal normal.
MÉTODOS
As observações foram realizadas em 3 grupos de indivíduos: o Grupo experimental A foi composto por um paciente obeso que realizou a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux há 10 anos, encaminhado pelo Grupo de Estudos da Cirurgia da Obesidade Mórbida (GECOM, Porto Alegre, Brasil). O Grupo B foi constituído por 3 obesos masculinos, pacientes do Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz (CPRHNF, Porto Alegre, Brasil) e o Grupo C (controle) foi composto de amostras aleatórias seminais (consideradas normais de acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS), de casais inférteis do CPRHNF, cuja causa de infertilidade foi algum fator unicamente feminino bem definido pelo médico. As amostras foram processadas sob as mesmas condições para todos os grupos. A altura e o peso dos pacientes foram verificados e seus IMCs foram calculados em kg/m2. Os pacientes dos grupos A, B e C concordaram em participar do estudo após assinar um termo de consentimento esclarecendo o objetivo do trabalho e responder a um questionário para a obtenção de informações sobre o histórico do paciente (tais como idade, consumo de cigarro, consumo de álcool, etc), que pudessem influenciar os resultados da pesquisa.
As análises seminais de todos os pacientes foram realizadas no CPRHNF pelo mesmo analista. Os espermocitogramas consistiram de uma análise físicoquímica (volume, pH, aspecto, cor, tempo de liquefação, viscosidade), uma contagem de espermatozóides, uma análise da motilidade (A- direcionais rápidos, B- direcionais lentos, C- não direcionais e D- imóveis), da viabilidade espermática e da morfologia conforme padrão restrito de Tygerberg (Krüger et al, 1986; 1988). O número total de espermatozóides normais e móveis (NMS) foi calculado para cada uma das amostras a baseado na fórmula descrita por Kort et al (2006): volume X concentração X % de espermatozóides móveis tipo A + B X % de morfologia normal. Este índice mostra o número total de espermatozóides normais com motilidade normal para cada amostra seminal.
Os questionários dos pacientes foram analisados por comparações qualitativas entre os grupos. Devido ao número limitado de indivíduos da pesquisa não foi possível aplicar qualquer teste estatístico. Entretanto, foi feita uma comparação qualitativa analisando-se indivíduos dos diferentes grupos que possuíam IMC semelhante e mesmo período de abstinência antes da coleta. Em um trabalho anterior (Rivaroli et al, aceito) mostramos que o período de abstinência afeta significativamente diferentes parâmetros do espermocitograma. Os resultados preliminares aqui apresentados constituirão parte do primeiro estudo do gênero a ser realizado com a população de homens obesos do Rio Grande do Sul.
RESULTADOS
No grupo A, o paciente M. A., 44 anos, comerciário, realizou a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux em janeiro de 1998. No período apresentava um IMC= 67,43. Atualmente, 10 anos após a realização da cirurgia, o paciente apresenta um IMC= 35,12. O paciente relatou nunca ter contraído ou tratado qualquer doença genital. O paciente possui nível superior, não fuma e não ingere bebidas alcoólicas, relatando que apenas seu pai fumava em casa. Na Tabela 1 estão representados os resultados das análises de seu espermocitograma.
Tabela 1. Espermocitogramas (grupo A + grupo B)
A comparação dos resultados referentes ao espermocitograma do obeso operado com um obeso que apresenta o IMC semelhante, e o mesmo período de abstinência, evidencia parâmetros físico-químicos normais e algo superiores em alguns parâmetros no paciente operado. Entretanto, a concentração de espermatozóides móveis rápidos e direcionais (Tipos A + B) mostra um valor inferior em relação ao individuo não operado e a morfologia espermática normal não está dentro dos padrões de normalidade em ambos os indivíduos. Estes resultados acarretaram em um valor final do NMS semelhante para os dois indivíduos. Os dois pacientes apresentavam um IMC semelhante, sendo classificados como obesos do tipo 2 de acordo com a OMS, havendo, entretanto, uma diferença de idade de 17 anos entre eles.
Além da comparação entre um paciente obeso e o paciente submetido à cirurgia, também foram feitas análises comparativas pareadas entre três pacientes obesos (grupo B) e três pacientes do grupo controle (grupo C), com períodos de abstinência sexual semelhantes entre si, a fim de verificar o efeito exclusivo da obesidade sobre os parâmetros seminais. A Tabela 2 mostra as comparações da análise seminal destes pacientes
Tabela 2. Espermocitogramas (grupo B + grupo C)
De acordo com a análise da Tabela 2, pode-se perceber que os valores de volume, concentração, motilidade (Tipos A + B), morfologia normal e NMS foram em geral, superiores no grupo controle em comparação ao grupo de pacientes obesos. Nenhum paciente obeso apresentou o valor de volume seminal (2 ml) considerado normal pela OMS. Analisando os questionários respondidos pelos pacientes pode-se perceber que 3 dos 4 indivíduos obesos apresentavam nível superior. Nenhum deles havia fumado no último mês, e as mães dos mesmos também não fumaram durante a gestação. Apenas dois desses pacientes apresentavam pai que fumava. Dois pacientes obesos não operados ingeriram álcool em quantidade superior a 3 litros na última semana da pesquisa.
DISCUSSÃO
Nossos resultados mostram parâmetros seminais físicoquímicos normais em um paciente obeso submetido previamente à cirurgia do bypass gástrico em Y de Roux. Entretanto, a motilidade inferior ao paciente de mesmo índice de massa corporal, obeso não operado. Nossas observações sobre o paciente operado contrariam os resultados apresentados por Frega et al. (2005), onde foi constatada azoospermia em três pacientes após o procedimento cirúrgico. Entretanto, um ponto importante a ser ressaltado é a diferença de tempo após a cirurgia em que as análises foram realizadas. No presente estudo foram analisados os parâmetros seminais de um paciente 10 anos após a cirurgia. No estudo de Frega et al., (2005) os pacientes foram analisados em um período de 1 ano ± 6 meses após a cirurgia. Este fato pode sugerir que, um período de tempo pós-cirúrgico mais longo seja necessário para restaurar os parâmetros seminais, pela normalização da espermatogênese. Infelizmente, estudos desse tipo são escassos na literatura e não existem dados que permitam uma análise comparativa com nossas observações.
Comparando a amostra seminal do paciente obeso operado (grupo A) com um paciente do grupo B com índice de massa corporal equivalente e o mesmo período de abstinência sexual, observamos que os parâmetros seminais de morfologia, vitalidade e volume são semelhantes nos dois pacientes. O volume e a morfologia são parâmetros importantes, pois ambos interferem no NMS e ambos os pacientes apresentaram um NMS semelhante. Apesar de não ter sido realizada análise estatística desses dados, pelo numero reduzido de indivíduos participantes é possível mostrar que a cirurgia do bypass gástrico em Y de Roux não causa infertilidade, o que pode ser observado ao menos no caso estudado no presente trabalho, dez anos após a cirurgia.
Nossos resultados sobre concentração em milhões por ml, motilidade e morfologia espermática normal, em geral inferiores nos pacientes obesos (grupo B) concordam com a literatura recente (Jensen et al., 2004; Kort et al, 2006; Hofny et al, 2009). Entretanto, no presente estudo, também se pôde constatar que o volume seminal foi consistentemente inferior nos pacientes obesos, quando comparados com um controle de mesmo período de abstinência sexual. A motilidade espermática total não aparece alterada em todos os indivíduos obesos quando comparados com um controle de mesmo período de abstinência sexual, porém analisando os subgrupos, pode-se perceber sempre uma menor concentração de espermatozóides rápidos e direcionais (tipos A + B) nos indivíduos obesos, quando comparados com os controles de mesmo período de abstinência sexual.
Alterações da espermatogênese causadas pela diminuição da globulina ligadora de hormônios sexuais (sex hormone-binding globulin – SHBG) e da testosterona, além do aumento nos níveis de estrogênio também já foram relatados em pacientes obesos (Jensen et al., 2004). Os níveis de SHBG e testosterona total são ambos inversamente correlacionados com o IMC e com os níveis de insulina (Osuna et al., 2006; Tsai et al., 2004). Os níveis elevados de estrógenos em obesos provocam uma possível supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas (Strain et al., 1982). A elevação dos níveis de estrógenos deve-se à conversão da testosterona a estradiol pela enzima aromatase citocromo P450 presente em altas concentrações nos adipócitos (Simpson, 2004). O aumento no estradiol exerce um efeito de feedback negativo sobre a glândula hipófise, provocando uma parada na espermatogênese, pois reduz a produção de LH e FSH afetando as células de Leydig (produtoras de testosterona) e as células de Sertoli (envolvidas no processo de maturação dos espermatozóides) (Roth et al., 2008). Estas alterações endócrinas ocasionam um hipogonadismo hipogonadotrópico (HH) e o aumento da prevalência de HH está diretamente correlacionado ao aumento do IMC. A relação entre obesidade e HH é a forma mais comum capaz de causar reduções na concentração de testosterona, sendo mais freqüente na testosterona total e não provocando diminuição significativa da testosterona livre. Os sintomas mais comuns de pacientes com HH são a diminuição da libido e a disfunção erétil (Hofstra et al., 2008). Assim, os níveis diminuídos de testosterona em obesos masculinos ocorrem devido à diminuição da síntese da testosterona, inibição da síntese de SHBG e à diminuição da secreção gonadotrópica (Pasquali et al., 1995). Somados, esses fatores acabam resultando em um aumento do risco de infertilidade (Kasturi et al., 2008).
Kort et al. (2006) analisaram a relação entre o IMC, os parâmetros seminais e a cromatina dos espermatozóides de 520 homens inférteis. A cromatina dos espermatozóides foi analisada pelo índice de fragmentação de DNA. Os resultados mostraram um aumento na fragmentação do DNA diretamente relacionado ao aumento do IMC em obesos e indivíduos com sobrepeso. O aumento do IMC também esteve correlacionado a uma diminuição do NMS (Jensen et al., 2004).
Por outro lado, sabe-se que o envelhecimento acarreta uma diminuição no volume seminal, na motilidade e na concentração de espermatozóides (Ford et al., 2000; Eskenazi et al., 2003). Levando-se em consideração a diferença de 17 anos entre o paciente submetido à cirurgia e o paciente obeso com IMC semelhante selecionado para a comparação de valores verifica-se uma melhora ainda mais significativa no valor do NMS do indivíduo que realizou a cirurgia (mais velho) visto que seus valores de qualidade seminal estão próximos aos do paciente obeso não-operado (mais jovem). Novamente, mesmo sem ter sido realizada qualquer análise estatística, o presente resultado sugere que a cirurgia do bypass gástrico em Y de Roux não causa azoospermia, pelo menos após um período pós-cirúrgico prolongado (diversos anos).
O estilo de vida e outros fatores ambientais também estão relacionados à qualidade seminal. Sabe-se que existe um aumento da subfertilidade em homens obesos e uma diminuição da qualidade do sêmen em homens obesos sedentários. Isso ocorre devido à elevação da temperatura escrotal provocada pelo sedentarismo (Magnusdottir et al., 2005). Analisando o estilo de vida do paciente que realizou a cirurgia e do paciente obeso sem cirurgia de IMS semelhante, percebe-se que ambos não fumavam e nem ingeriam bebidas alcoólicas, comportamento que pode ter contribuído para os bons resultados observados em suas análises seminais. Por outro lado, a elevada quantidade de álcool ingerida pelos outros dois pacientes obesos pode ter contribuído de forma deletéria na qualidade seminal destes indivíduos.
CONCLUSÃO
Diversos trabalhos, incluindo o presente estudo demonstram que a obesidade provoca efeitos nocivos à fertilidade do indivíduo, tanto em homens quanto em mulheres. Atualmente, os possíveis efeitos da obesidade sobre a fertilidade masculina vêm sendo investigados através da correlação entre o aumento do IMC e a diminuição da qualidade seminal. A perda de peso sempre foi a melhor escolha para a melhoria da saúde. A análise seminal de um paciente obeso submetido à cirurgia de redução estomacal revelou valores de normozoospérmia. Esse achado contraria os dados apresentados na literatura anteriormente (Frega et al. 2005) e sugere não haver um efeito deletério da cirurgia na produção de espermatozóides. O presente resultado pode ser explicado, possivelmente pelo prolongado período de tempo pós-cirúrgico em que a análise foi realizada (10 anos). Talvez um período de tempo maior seja necessário para restaurar e normalizar a espermatogênese. Assim, os resultados desta pesquisa sugerem que os principais fatores causadores de infertilidade em homens obesos seriam as próprias alterações provocadas pela obesidade e que a redução de peso provocada pela cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux seria benéfica para a restauração da fertilidade masculina. Entretanto, o pequeno número de publicações sobre o tema e a ausência completa deste tipo de análise em homens obesos brasileiros dificulta profundamente a discussão dos resultados. Assim, o presente trabalho enfatiza o fato de que mais estudos são necessários para que se possa ter uma idéia concreta sobre os efeitos da obesidade e da redução estomacal cirúrgica sobre a fertilidade masculina.
Referências Bibliográficas
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