JBRA Assist. Reprod. 2010;14(1):24-27
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2011.14.1.04
Idade da mulher e resposta ovariana em ciclos de ICSI
Woman’s age and ovarian response in ICSI cycles
Genesis – Centro de Assistência em Reprodução Humana, Brasília, Distrito Federal
Não houve conflitos de interesse concorrentes para a realização deste estudo.
RESUMO
Objetivos: Correlacionar idade feminina e resposta ovariana em técnicas de reprodução assistida (TRA), e identificar diferenças entre grupos etários distintos.
Métodos: Analisaram-se retrospectivamente 226 ciclos de TRA. Foram incluídas pacientes com ambos os ovários, submetidas à indução com FSH recombinante e injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Endocrinopatias, doenças genéticas e/ou endometriose foram critérios de exclusão. A casuística foi de 107 pacientes. A resposta ovariana foi avaliada pelo desenvolvimento folicular e o número de oócitos aspirados.
Resultados: Observamos correlações negativas significativas entre idade e folículos > 14 mm (r = -0,3733), folículos > 18 mm (r = -0,4248), oócitos totais (r = -0,3994) e oócitos maduros (r = -0,4237) (p < 0,0001). A contagem de folículos > 14 mm no dia da hCG foi a única variável significativamente distinta entre os grupos com idade < 35 anos (12,86 ± 5,03), de 36 a 40 anos (10,0 ± 4,49) e > 41 anos (6,4 ± ,66) (p < 0,0001). As demais variáveis de resposta foram significativamente maiores em mulheres com ≤ 35 anos em relação a mulheres mais velhas.
Conclusões: A idade da paciente apresentou correlações negativas significativas com a resposta ovariana ao estímulo para ICSI e o grupo etário com idade ≤ 35 anos apresentou resposta ovariana significativamente mais favorável quando comparada a grupos de idade mais avançada.
Palavras-chave: Idade, Infertilidade, ICSI, Resposta Ovariana, Reprodução Assistida, Gestação
ABSTRACT
Objective: To correlate age of infertile women and ovarian response in assisted reproduction techniques (ART), and to identify differences between distinct age groups.
Methods: We retrospectively evaluated 226 cycles of ART. Inclusion criteria were the presence of both ovaries, patients submitted to ovulation induction with recombinant FSH, and intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Endocrine and/or genetic diseases, and/or endometriosis were exclusion criteria. Final population of the study included 107 patients. Ovarian response was evaluated by follicular development and the number of oocytes yielded.
Results: Significant negative correlations were found between age and ovarian follicles > 14 mm (r = -0,3733), ovarian follicles > 18 mm (r = -0,4248), total of oocytes yielded (r = -0,3994) mature ones (r = -0,4237) (p < 0,0001). The ovarian follicles > 14 mm count in the day of hCG administration was the only variable which significantly differed between groups with < 35 years (12,86 ± 5,03), 36 to 40 years (10,0 ± 4,49) and > 41 years of age (6,4 ± ,66) (p < 0,0001). Other variables of ovarian response were significantly different between patients < 35 years of age and older women.
Conclusions: Women's age is significantly correlated with ovarian response to stimulus for ICSI cycles and the group < 35 years of age presented with significantly more favorable results when compared with older patients.
Keywords: Age, Infertility, ICSI, Ovarian Response, Assisted Reproduction, Pregnancy
INTRODUÇÃO
Por motivos diversos, é nítida a tendência da mulher moderna de postergar a maternidade (Leridon, 1998), especialmente nos países desenvolvidos, onde se estima que os nascimentos em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos correspondam a mais 25% dos eventos até o fim da década atual (te Velde & Pearson, 2002). Conquanto seja um reflexo da equidade sócio-econômica entre os gêneros, o adiamento da maternidade transcorre à revelia da perda progressiva da população folicular ovariana e da qualidade dos oócitos ao longo da vida reprodutiva (Gougeon, 1996; te Velde & Pearson, 2002; Van Rooij et al, 2003), marcadamente após os 30 anos de idade (Abreu et al, 2006). Nota-se, assim, aumento progressivo dos casos de infertilidade e a procura por serviços de reprodução assistida.
Embora a redução do potencial reprodutivo sabidamente ocorra em ambiente gonadal, grande parcela das mulheres com 30 a 40 anos de idade permanece com ciclos menstruais aparentemente normais (te Velde & Pearson, 2002) e testes de avaliação do aparelho funcional ovariano não são suficientemente eficazes para a quantificação ou a qualificação da reserva funcional ovariana (Broekmans et al, 2006; Carvalho et al, 2008).
É nesse contexto que a idade assume o papel de marcador do potencial reprodutivo feminino e um dos principais elementos da anamnese em medicina reprodutiva. Há na literatura internacional inúmeros estudos demonstrando a interferência do fator idade sobre as taxas de fecundidade em várias populações em todo o mundo (ARSM, 2008), superando a dosagem sérica de marcadores classicamente utilizados na predição das taxas de implantação e abortamentos (Toner, 2003a; Toner, 2003b; Luna et al, 2007).
Constituindo a idade da mulher infértil importante variável a ser considerada na elaboração de protocolos individualizados de estimulação ovariana, este estudo pretendeu correlacioná-la às diferentes modalidades da resposta gonadal em ciclos de reprodução assistida, e identificar diferenças entre grupos etários distintos.
MÉTODOS
Analisaram-se retrospectivamente 226 ciclos consecutivos de estimulação ovariana para técnicas de reprodução assistida (TRA) de alta complexidade, realizados na Genesis – Centro de Assistência em Reprodução Humana, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2007. Os critérios de inclusão no estudo foram: (1) presença de ambos os ovários; (2) indução exclusiva com folitropina recombinante (FSHr) em protocolo longo de inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano com análogo agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (aGnRH); (3) fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI); (4) ausência de doenças com possível efeito deletério sobre o potencial reprodutivo (disfunções tireoidianas, hiperprolactinemia, anovulação hiperandrogênica e distúrbios do metabolismo glicídico, doenças genéticas e endometriose). Resultados de ciclos repetidos de uma mesma paciente no período estudado foram excluídos do estudo, tendo-se considerado apenas o primeiro ciclo realizado. Compuseram a casuística final 107 pacientes, assim distribuídas: 57 pacientes com idade < 35 anos (Grupo I); 35 pacientes com idade de 36 a 40 anos (Grupo II); e 15 pacientes com idade > 40 anos (Grupo III). Quanto às causas de infertilidade computaram-se: 47,7% com fator masculino exclusivo; 23,4% com fator canalicular exclusivo; 20,6% com infertilidade sem causa aparente; e 8,4% com fator canalicular e fator masculino associados.
Todas as pacientes foram submetidas à inibição hipofisária pela administração subcutânea diária de acetato de leuprolida (Lupron® – Abbott), iniciada na fase médioluteal do ciclo menstrual antecedente ao ciclo de tratamento. Após a ocorrência do fluxo menstrual, a estimulação ovariana foi iniciada com doses subcutâneas diárias de folitrofina recombinante (Gonal-F® - Serono - ou Puregon® - Organon), nas doses de 150 UI a 225 UI para pacientes com ≤ 35 anos e de 225 a 300 UI para > 35 anos. A monitoração do crescimento folicular foi realizada por via ultrassonográfica, com aparelho Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA), com sonda endovaginal na frequência de 5,0 a 9,0 Mhz, e as doses foram reajustadas de maneira individualizada a partir do sétimo dia de tratamento. A indução da ovulação foi feita pela administração subcutânea de gonadotrofina coriônica recombinante (hCG: Ovidrel® - Serono- ou Choragon® - Ferring), em dose única, quando pelo menos três folículos monitorados atingiram diâmetro médio ≥ 18 mm; a aspiração folicular para captação oocitária foi realizada de 34 a 36 horas após a administração da hCG. A resposta ovariana ao estímulo exógeno foi avaliada por: (1) número de folículos com diâmetro médio ≥ 14 mm no dia de administração da hCG; (2) número de folículos com diâmetro médio > 18 mm (dominantes) no dia de administração da hCG; (3) número total de oócitos aspirados; e (4) número de oócitos morfologicamente maduros aspirados.
As pacientes foram submetidas à ICSI, realizada exclusivamente em oócitos morfologicamente maduros, com a fertilização verificada após 14 a 20 horas. O desenvolvimento pré-embrionário foi regularmente avaliado e foram classificados como adequados para transferência os de graus I e II segundo os critérios descritos por Veeck (1999). Submeteram-se à transferência embrionária 88 pacientes. Sete pacientes tiveram todos os seus embriões criopreservados para posterior transferência, sendo cinco por risco elevado de desenvolverem a síndrome de hiperestímulo ovariano e duas por desenvolvimento endometrial considerado insuficiente para a implantação (espessura < 7,0 mm); três ciclos foram cancelados por má resposta ovariana, seis por ausência de clivagem préembrionária e três por degeneração pré-embrionária.
As transferências embrionárias (TE) foram realizadas no segundo ou terceiro dia, em número máximo de quatro embriões por paciente. A suplementação da fase lútea iniciada no dia da aspiração folicular foi mantida para todas as pacientes até a dosagem sérica de β-hCG, no 12° dia após a TE, com gel intravaginal de progesterona a 8% (Crinone® - Merck Serono) e estradiol via oral na dose diária de 6 mg, associados ou não ao ácido acetilsalicílico na dose oral de 100 mg por dia.
Análise estatística
Utilizando o software GraphPad Prism 5,00 (GraphPad Software, Inc, 2007), foram calculados os coeficientes de correlação entre idade e variáveis de resposta ovariana, e as comparações entre os grupos etários foram analisadas pelos testes de Kruskal-Wallis e One-way ANOVA. A capacidade da idade para predição da ocorrência de má resposta ovariana e de gestação foi aferida a partir do traçado de curvas tipo Receiver Operating Characteristic (ROC), a partir das quais se estabeleceram as áreas sob as curvas (ROC-AUC), valores de corte, sensibilidade e especificidade. Para tanto, utilizou-se o programa MedCalc versão 9.3.7.0 (2007), considerando-se ROCAUC = 1,0 resultado da perfeita capacidade do teste para predizer a ocorrência de má resposta e gestação, e ROCAUC = 0,5 resultado da ausência completa de tal capacidade discriminatória.
RESULTADOS
As médias de idade, dose de FSH recombinante administrada e duração de estimulação para o três grupos estão demonstradas na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização da amostra e dos ciclos de indução, de acordo com os grupos etários.
A contagem de folículos ≥ 14 mm no dia da hCG foi a única variável significativamente distinta entre os grupos com idade ≤ 35 anos (12,86 ± 5,03), de 36 a 40 anos (10,0 ± 4,49) e ≥ 41 anos (6,4 ± ,66) (p < 0,0001). As contagens de folículos ≥ 18 mm, oócitos totais e oócitos maduros foram significativamente maiores em mulheres com ≤ 35 anos, mas não foram diferentes entre mulheres com 36 a 40 anos e 41 anos ou mais (Tabela 2).
Tabela 2. Variáveis da resposta ovariana ao estímulo gonadotrófico exógeno para ciclos de ICSI, de acordo com os grupos etários.
Observamos correlações negativas significativas entre idade e folículos ≥ 14 mm no dia de administração da hCG (r = -0,3733; p < 0,0001), folículos ≥ 18 mm no dia de administração da hCG (r = -0,4248; p < 0,0001), oócitos totais aspirados (r = -0,3994; p < 0,0001) e oócitos maduros aspirados (r = -0,4237; p < 0,0001) (Figura 1). A idade foi significativamente capaz de predizer a ocorrência de má resposta ovariana, tanto para número de folículos dominantes no dia de administração da hCG inferior a quatro (ROC-AUC = 0,679; p < 0,01), quanto para número total de oócitos aspirados inferior a quatro (ROC-AUC = 0,676; p < 0,05) e oócitos morfologicamente maduros aspirados (ROC-AUC = 0,667; p < 0,05) (Figura 2). Das 88 pacientes submetidas à transferência embrionária, 32 (36,4%) apresentaram teste gestacional positivo após 12 dias e não houve diferenças significativas entre as faixas etárias estudadas.
Figura 1. Correlações entre idade e as variáveis da resposta ovariana.
Figura 2. Curvas Receiver Operator Characteristic (ROC) representando a capacidade da variável idade da mulher na predição de má resposta ovariana, utilizando como critérios a existência de menos de 4 folículos dominantes no dia de administração da hCG exógena, de menos de 4 oócitos aspirados no total ou menos de 4 oócitos maduros aspirados.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo reforçaram evidências prévias de que a resposta ovariana ao estímulo gonadotrófico exógeno em ciclos de TRA guarda relação significativa com a idade da mulher; ainda, demonstraram que a idade da mulher apresenta significativa capacidade de predizer a ocorrência de má resposta folicular e gestação em ciclos de ICSI, embora com menor expressividade.
Conquanto possam apresentar esteroidogênese normal e ciclos menstruais regulares, a literatura sugere que o desenvolvimento folicular esteja comprometido em mulheres com idade avançada. Os dados de Gomes et al. apontam para a idade de 40 ou mais anos como sendo determinante de resultados menos satisfatórios em TRA de alta complexidade, com número de oócitos aspirados e testes gestacionais positivos significativamente inferiores aos encontrados para a população de mulheres mais jovens (Gomes et al, 2009). Nessa população, deficiências de fatores de crescimento insulina-like (IGF) I e II, e mesmo do hormônio luteinizante endógeno, foram aventados como explicação para o fenômeno (Santoro et al, 2003), mas há indícios de que é a reduzida qualidade oocitária a verdadeira explicação para tanto: estudos prévios demonstraram taxas de gestação clínica e parto semelhantes entre mulheres com mais de 40 anos que receberam oócitos de mulheres jovens e as doadoras, em ciclos de TRA (Navot et al, 1991; Navot et al 1994).
A idade tem sido considerada marcador propedêutico superior à dosagem do FSH basal na avaliação preditiva da ocorrência de gestação (Toner et al, 2003a; Toner et al, 2003b; Toner et al, 2004; van Rooij et al, 2004a; van Rooij et al, 2004b) e abortamentos (Toner et al, 2004). Dados recentes demonstraram que mulheres com idade inferior a 35 anos com FSH basal elevado apresentaram taxas de gestação significativamente superiores às de mulheres mais velhas com níveis normais da gonadotrofina (Luna et al, 2007), respaldando a predominância do fator idade sobre o perfil gonadotrófico, em se tratando do potencial reprodutivo, documentada em estudos prévios (Abdalla et al, 2004; van Rooij et al, 2004). Abreu et al foram ainda mais rigorosos ao observar taxas de gestação significativamente inferiores a partir dos 30 anos de idade em mais de mil mulheres submetidas a TRA de alta complexidade, embora sem aumento das taxas de abortamento (Abreu et al, 2006).
Ainda que a importância da idade seja marcante na literatura especializada, Roest et al. demonstraram que o sucesso em ciclos de fertilização in vitro está melhor relacionado à qualidade da resposta ao estímulo que à idade da mulher (Roest et al., 1996). Em estudo prévio (Carvalho et al, 2009), demonstramos algum potencial da contagem de folículos dominante no dia da administração do hCG e de oócitos totais aspirados na predição de gestação em ciclos de ICSI, mas não identificamos tal propriedade neste estudo, mantendo-se a lacuna do conhecimento.
Concluindo, nossos dados realçam a importância da idade da mulher como elemento fundamental para avaliação prognóstica em ciclos de reprodução assistida de alta complexidade, e reforçam a sugestão de que a resposta ovariana seja progressivamente reduzida após os 35 anos de idade, devendo a paciente de idade superior ser alertada quanto ao efeito deletério potencial desta sobre os resultados do tratamento indicado.
Trabalho apresentado no XIV Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida, Curitiba, Paraná, em agosto de 2009.
Agradecimentos
Às médicas Andréa Martins de Oliveira e Marcele Avelino de Souza, estagiárias em Reprodução Humana e Endoscopia Ginecológica do Centro de Assistência em Reprodução Humana GENESIS, pela contribuição na compilação dos dados que geraram este artigo.
Referências Bibliográficas
Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod. 2004;19:893-8.
Leridon H. 30 years of contraception in France. Contracep Fertil Sex. 1998;26:435-8.
Toner JP. Age = egg quality, FSH level = egg quantity. Fertil Steril. 2003a;79:491.