JBRA Assist. Reprod. 2010;14(1):28-29
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2011.14.1.05
1Mestre em Medicina pela UFRGS, Diretor Científico do Centra de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz – Porto Alegre (RS).
2Especialista em Reproducao Assisitida pela Redlara, Ultrassonografista do Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz – Porto Alegre (RS).
3Medica Ginecologista e Obstetra, Mestre em Endocrinologia pela UFRGS, Doutoranda em Endocrinologia pela UFRGS, especialista em Reproducao Assisitida pela Redlara
4Medica Ginecologista e Obstetra.
5Diretor do Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz – Porto Alegre (RS).
Local: Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz
RESUMO
Objetivo: Descrever nossa experiência no manejo ambulatorial de Síndrome de Hiperestímulo Ovariano (SHO) severa através do uso de paracentese transvaginal.
Métodos: Entre abril de 2007 a julho de 2009, em 10 ciclos de hiperestimulação severa, foi realizado o procedimento de paracentese via vaginal. Os dados foram analisados retrospectivamente.
Resultados: A mediana de paracenteses realizadas por paciente foi 2 (1-2,25), sendo que uma paciente realizou 7 paracenteses. O volume médio de ascite retirado por paciente foi de 1807 ± 805 ml. Estando as pacientes estáveis hemodinamicamente, não houve limite na quantidade de líquido retirado por punção nem do número de repetições do procedimento. Não tivemos nenhuma complicação relacionada ao procedimento e nenhuma paciente precisou internação hospitalar.
Conclusão: a paracentese vaginal ambulatorial é uma medida eficaz e segura nos casos de ascite, acompanhado ou não de hidrotórax, no manejo da SHO grave.
Palavras-chave: síndrome da hiperestimulação ovariana, paracentese transvaginal, fertilização in-vitro
ABSTRACT
Objective: To describe our experience in managing severe Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) with outpatient transvaginal paracentesis.
Methods: From April 2007 to July 2009, in 10 hyperstimulation cycles, transvaginal paracentesis was performed. The data was retrospectively analyzed.
Results: The median of paracentesis performed by patient was 2 (1-2,25), considering that one patient conducted 7 paracentesis. The average volume of ascitis withdrawn per patient was 1807 ± 805 ml. Being the patients hemodynamically stable, there was no limit on the amount of liquid retrieved or in the number of procedures. There were no complications related to the procedure and none of the patients required hospitalization.
Conclusion: The outpatient transvaginal paracentesis is an effective and secure measure in case of ascitis, accompanied or not by hydrothorax, in the management of severe OHSS.
Key Words: ovarian hyperstimulation syndrome, transvaginal paracentesis, in vitro fertilization
INTRODUCÃO
A Síndrome de Hiperestímulo Ovariano (SHO) é uma condição iatrogênica séria que pode ser fatal em pacientes submetidas à indução da ovulação em ciclos de reprodução assistida (Hudlleston et al., 2008). Está geralmente relacionada ao uso de gonadotrofinas exógenas, embora possa acontecer com o uso de citrato de clomifeno (Whelan III e Vlahos, 2000) e hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) (ASRM, 2006), ou ate mesmo espontaneamente durante a gestação (Soares et al., 2008) em situações onde há produção suprafisiologica de gonadorofina coriônica humana (hCG), como nos casos de gestação molar ou múltipla (Kaiser, 2003). A fisiopatologia da SHO está relacionada a um aumento na capilaridade vascular mediada por fatores inflamatórios, angiogênicos e vasodilatadores liberados pelos ovários estimulados que incluem interleucinas, renina e pro-renina, angiotensina e fator de crescimento vascular endotelial (VEFG). Isso resulta em extravasamento de fluido intravascular para o compartimento extravascular ocasionando hemoconcentração, distúrbios hidroeletrolíticos, edema, oligúria e acúmulo de liquido em cavidades como abdômen, pleura e pericárdio (Smith et al, 2008). Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da SHO estão a idade jovem, o baixo peso, o rápido aumento dos níveis de estradiol, o tamanho e número dos folículos estimulados, o número de oócitos puncionados e a evidência de síndrome dos ovários policísticos (SOP). Alem disso, pacientes com história prévia de SHO estão sob risco de recorrência num próximo ciclo de indução (Whelan e Vlahos, 2000). Protocolos que utilizam hCG para suporte de fase lútea também aumentam o risco (Grossman et al., 2009). A gestação aumenta a duração e a severidade dos sintomas da SHO (ASRM, 2006).
Não há um consenso no tratamento da SHO no que diz respeito à hospitalização. Alguns autores preconizam tratamento hospitalar para todas as pacientes com SHO severa (Whelan e Vlahos, 2000). Outros preconizam tratamento ambulatorial rigoroso e paracentese vaginal mesmo para casos graves (Smith et al, 2008). O objetivo deste trabalho é mostrar nossa experiência utilizando paracentese vaginal nos casos de SHO severa com manejo ambulatorial.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período de dois anos (2007 a 2009), foi realizada paracentese vaginal em 10 ciclos de hiperestimulação severa. Apesar de termos apenas um caso de síndrome dos ovários policísticos, a aparência policística dos ovários esteve presente em 80% dos casos. O protocolo longo com agonistas do GnRH foi utilizado em 9 ciclos, e em um ciclo foi utilizado o protocolo com antagonistas. Os critérios de severidade incluem pacientes com dor ou desconforto abdominal, vômitos e ascite clinicamente evidente e/ou dificuldade respiratória, critérios esses que estão de acordo com a classificação de Golan (Golan et al., 1989). As pacientes submetidas à paracentese via vaginal estiveram em contato diário com seu medico através do telefone e foram instruídas a observar piora dos sintomas como dor abdominal, vômitos e dificuldade respiratória. Caso houvesse piora dos sintomas, a paciente teria prontamente uma consulta agendada com seu medico para solicitação de exames laboratoriais, exame físico e ecografia transvaginal.
A paracentese vaginal foi realizada com a paciente em posição de litotomia, na mesma sala cirúrgica onde são realizadas as punções de oócitos. O procedimento foi precedido de anestesia local com xilocaina, sem vasoconstritor. A paracentese foi guiada por ultrasonografia utilizando-se agulha 17 Gauge acoplada ao transdutor e seringa de 100 ml para drenagem da ascite. Não houve limite de volume e a drenagem era realizada ate haver o mínimo de liquido de ascite na cavidade abdominal verificado por ecografia, sem prejuízo ou dano de estruturas abdominais adjacentes.
RESULTADOS
O desencadeamento da SHO foi precoce em 8 ciclos e tardio em 2 ciclos. As queixas de dor, dispnéia e náusea foram as mais prevalentes, em 90%, 80% e 80%, respectivamente. A média de idade foi de 28 ± 6 anos. A mediana de oócitos captados foi de 17 (14-26). A mediana de paracenteses realizadas por paciente foi 2 (1-2,25), sendo que uma paciente realizou 7 paracenteses num mesmo ciclo. O volume médio de ascite retirado por paciente foi de 1807 ± 805 ml. Nenhuma paciente necessitou de hospitalização.
DISCUSSAO
A SHO continua sendo uma das condições mais sérias dentro dos tratamentos de reprodução assistida (Lee et al., 2008). O médico deve estar atento a essa complicação, visto que é uma condição grave que pode levar a paciente à morte. Os profissionais de saúde envolvidos na prescrição de medicações como as gonadotrofinas devem estar familiarizados com as estratégias de prevenção e tratamento da SHO (Whelan e Vlahos, 2000).
O manejo ambulatorial das pacientes com SHO severa através de paracentese vaginal vem ganhando adeptos na literatura. Estudo realizado por Smith et al mostrou uma das maiores séries de pacientes com SHO tratadas com paracentese transvaginal ambulatorialmente. A partir de 2002 esses pesquisadores iniciaram o uso deste procedimento, e entre 2002 e 2007 foram realizadas 146 paracenteses transvaginals em 96 pacientes. Não houve nenhuma complicação relacionada ao procedimento. Foi observado um decréscimo clinicamente significativo no numero de hospitalizações dessas pacientes quando comparado com pacientes com SHO nos três anos anteriores (Smith et al, 2008). Alem disso, o manejo ambulatorial das pacientes tem se mostrado custo-efetivo, sendo que múltiplas paracenteses transvaginals são usadas alternativamente a hospitalização em pacientes que preenchem os critério para SHO moderada e severa (Grossman et al., 2009).
A paracentese transvaginal guiada por ecografia é a primeira escolha na maioria das pacientes. O procedimento pode ser repetido em um a dois dias se houver novo acúmulo de fluido em pacientes sintomáticas com SHO moderada ou severa (Grossman et al., 2009).
A paracentese melhora a sintomatologia da SHO à medida que diminui a pressão intra-abdominal, aumenta o retorno venoso e aumenta a perfusão renal pela descompressão das estruturas abdominais. Os sintomas pulmonares, incluindo severo comprometimento respiratório, melhoram após o procedimento (Grossman et al., 2009). Alem disso, tem sido proposto que a paracentese melhora as condições da SHO pela remoção direta de substancias inflamatórias, vasodilatadoras e angiogênicas liberadas pelos ovários estimulados (Smith et al, 2008). Nenhum efeito adverso na gestação tem sido atribuído a paracentese, e a mesma pode ser ate benéfica por proporcionar aumento da perfusão uterina (Grossman et al., 2009).
Nossa amostra, embora pequena, não mostrou complicações em nenhuma das sete pacientes submetidas à paracentese transvaginal. Não houve infecção ascendente da pelve causada pelo procedimento, nem dano a estruturas como vasos sanguíneos ou alças intestinais. Além disso, nenhuma das pacientes necessitou hospitalização e pode ser tratada ambulatorialmente de forma rigorosa, mesmo nos casos mais graves, o que proporciona um maior conforto e menor custo. Não houve necessidade de uso de albumina EV para aumento de volume intravascular, uma medida ainda controversa na literatura.
A paracentese vaginal é de fácil execução, bem tolerada, e com menor risco de lesões de alças intestinais em relação à via abdominal. Não há limite na quantidade de líquido retirado por punção nem do número de repetições do procedimento se a paciente estiver estável hemodinamicamente. Assim, nesta série de casos, a paracentese vaginal ambulatorial mostrou-se uma medida eficaz e segura nos casos de ascite no manejo da SHO grave, evitando-se a hospitalização das pacientes.
Referências Bibliográficas
American Society for Reproductive Medicine. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Fertil Steril. 2006; 86: S178-183.
Whelan JG, Vlahos NF; The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2000; 73: 883-896.