JBRA Assist. Reprod. 2010;14(2):24-26
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2010.14.2.04
Maturação in vitro de oócitos em ciclos não estimulados para pacientes portadoras de ovários policísticos
In vitro maturation of oocytes in unstimulated cycles for patients with polycystic ovaries
1Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz – Porto Alegre (RS), Brasil
2Departamento de Ciências Morfológicas do Instituto de Ciências Básicas da Saúde – ICBS – da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil
ABSTRACT
Introdução: A maturação in vitro (IVM) de oócitos coletados em ciclos não estimulados é uma opção atraente aos tratamentos clássicos de reprodução assistida (RA) sendo um procedimento indicado especialmente para pacientes portadoras da síndrome dos ovários policísticos (SOP) ou somente de ovários policísticos (OP).
Objetivo: O presente estudo descreve nossa experiência com 34 ciclos de IVM aplicados a pacientes portadoras de SOP ou OP.
Métodos: Complexos cumulus-oócitos foram coletados de pacientes portadoras de OP (n=7) ou SOP (n=27), 36h pós-hCG, em ciclos não estimulados. Após um período de maturação de 28 a 30 horas, os oócitos que atingiram MII foram inseminados por ICSI. Os embriões foram transferidos às pacientes no terceiro dia de cultivo.
Resultados: Nesta série obtivemos uma média de 16.3 oócitos coletados por ciclo e uma taxa de maturação e fertilização in vitro de 63% e de 62%, respectivamente. A taxa de gestações clínicas foi de 32% (11/34).
Conclusões: A metodologia de IVM reúne uma série de vantagens, como a ausência da síndrome de hiperestimulação ovariana, baixos custos e a simplicidade no manejo do ciclo. Acreditamos ser a IVM uma alternativa válida de tratamento da infertilidade, para um grupo específico de pacientes.
Palavras-chave: Maturação in vitro de ocócitos, ovários policísticos, gestação
ABSTRACT
Introduction: The in vitro maturation (IVM) of oocytes collected in unstimulated cycles is an attractive alternative to classic assisted reproduction (AR) treatments. The procedure is particularly indicated for patient with polycystic ovaries (PCO) or polycystic ovaries syndrome (PCOS).
Objective: The present study reports our experience with 34 cycles of IVM applied to PCO (n=7) or PCOS (n=27) patients.Methods:Cumulus-oocyte complexes were collected 36h post-hCG in unstimulated cycles. After in vitro maturation for 28 to 30 hours, oocytes that reached MII were inseminated by ICSI. Embryos were transferred on day-3.
Results: In the present series of IVM cycles, we obtained an average of 16.3 oocytes collected per cycle, 63% and 62% of in vitro maturation and fertilization, respectively. We obtained a clinical pregnancy rate of 32% (11/34).
Conclusion: The IVM methodology combines several advantages, such as the absence of hyperstimulation, low costs and easiness to monitor the cycle. We believe that IVM represents a valid choice of infertility treatment for a specific group of patients.
Keywords: Oocyte in vitro maturation, polycystic ovaries, pregnancy
INTRODUÇÃO
Os custos financeiros associados às técnicas de reprodução assistida representam uma barreira efetiva ao tratamento para muitos pacientes, especialmente em países em desenvolvimento como o nosso. Por outro lado, o uso de hormônios gonadotróficos para estimulação ovariana acarreta na possibilidade das pacientes virem a desenvolver a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) especialmente aquelas jovens e portadoras de ovários policísticos (Practice Committee of the ASRM, 2003).
A maturação in vitro de oócitos coletados a partir de ciclos não estimulados representa uma alternativa onde o uso de gonadotrofinas exógenas e a maturação final dos oócitos in vivo são substituídos por um período prolongado de cultivo in vitro, até atingirem o estágio de metáfase II, aptos à inseminação. Assim, as vantagens do emprego da maturação in vitro de oócitos é poder dispensar o uso de hormônios estimulantes do crescimento e maturação folicular e bloqueadores da hipófise, diminuindo os custos do tratamento, além da ausência total do risco da síndrome da hiperestimulação ovariana (Trounson, 1994).
Apesar de a IVM ser uma técnica usada preferencialmente em pacientes com ovários policísticos, mulheres com ciclos ovulatórios também podem se beneficiar dela por evitarem os efeitos colaterais das injeções hormonais, além de diminuir os custos do tratamento. Assim, em alguns centros, a IVM tem sido oferecida a casais inférteis por fator tubário, fator masculino ou infertilidade sem causa aparente (Mikkelson et al., 1999). Cabe ressaltar que, em alguns países como Canadá (Al-Sunandi et al, 2007), Finlândia (Sönderström-Anttila, 2006) e França (Lê Du et al., 2005) esta metodologia já propiciou centenas de nascimentos e em nosso país relatamos a primeira gravidez e nascimento após um ciclo de IVM em uma paciente portadora da síndrome dos ovários policísticos (Frantz et al., 2008). O presente trabalho representa a descrição dos resultados alcançados após uma série de 34 casos de infertilidade por síndrome dos ovários policísticos ou ovários policísticos tratados pela tecnologia de IVM.
MÉTODOS
Todas pacientes que concordaram participar do programa de IVM assinaram consentimento livre e esclarecido fornecido rotineiramente aos casais que desejam submeter-se à tratamento de infertilidade. Foram analisados 34 ciclos de IVM entre janeiro de 2007 e dezembro de 2009. Para inclusão das pacientes foram utilizados os critérios publicados pelo consenso de Rotterdam ESHRE/ASRM (2004). As mulheres participantes tinham idades entre 25 e 36 anos (média de 28,8 anos), portadoras de ovários policísticos (n=7) ou da síndrome dos ovários policísticos (n=27). As pacientes com amenorréia receberam acetato de medroxiprogesterona para induzir sangramento de privação. Todas as pacientes foram monitoradas por ultra-sonografia no dia 2 do ciclo para assegurar a ausência de cistos ovarianos. Outra avaliação por ultra-sonografia foi executada nos dias 7 ou 8 de maneira a excluir-se a presença de um folículo dominante. Os oócitos imaturos foram coletados entre o 10° e o 14o dia do ciclo, 36h após injeção de hCG (Ovidrel/ Serono ou Choriomon/Meizler, 10.000UI). Para aspiração dos pequenos folículos, utilizou-se uma agulha de 17-Gauge sob pressão de sucção de 75 a 80 mmHg. Todas as punções foram guiadas por ultra-sonografia transvaginal com sonda multifrequencial de 5 a 9 mHz (Ultrasonix OP, Sonix).
Os oócitos imaturos foram isolados e incubados em placas contendo meio de maturação (Oocyte Maturation Médium, Sage, USA ou MediCult, Sweden), já acrescido de fonte protéica (no caso de Meio MediCult) ou foi acrescido de 10% de Substituto de Soro Sintético (SSS, Irvine) e suplementado com 75UI de FSH, 75UI de LH (Menopour, Ferring, Suécia) a 37°.C, 5% CO2 em atmosfera úmida por 28 a 32 horas. Após o período maturação, os oócitos foram desnudados por exposição à hialuronidase em meio HTF (Sage, USA) e avaliados para a verificação da ausência de vesícula germinativa e presença do primeiro corpúsculo polar. Os oócitos que atingiram o estágio de MII foram inseminados por injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), três a quatro horas após a denudação. Os zigotos obtidos foram cultivados em meio Embryo Maintenance Medium (Sage) por 72 horas antes da transferência, quando a avaliação morfológica foi executada (Veeck, 1999) e os embriões com melhores índices foram transferidos para as pacientes.
Para o preparo do endométrio, as pacientes receberam valerato de estradiol via oral (6mg), a partir do dia da coleta dos oócitos. Todas pacientes apresentaram endométrio de espessura igual ou superior a 7 mm, adequado à transferência no 3° dia pós-inseminação. As transferências foram realizadas com cateteres Wallace® ou Sydney Cook ® guiadas por ultra-som. As pacientes seguiram com a administração de estradiol, associado ao uso de progesterona micronizada (600mg/dia) para suporte lúteo, a partir do dia da fertilização.
Gestações químicas foram constatadas entre o 11°. e 13°. dia pós-transferência, a partir de um teste de hCG positivo, no entanto, sem a ocorrência de saco gestacional na ultra-sonografia. As gestações clínicas foram constatadas por ultra-sonografia transvaginal 4 semanas após o hCG positivo, com a presença de saco gestacional.
RESULTADOS
Nesta série de 34 ciclos de IVM foram coletados 556 oócitos, 16,3 em média por ciclo (Tabela I). Do total de oócitos coletados, 63% (350/556) atingiram o estágio de MII. Destes oócitos foram gerados 218 zigotos perfazendo um índice de fertilização de 62%. Deste total de zigotos, 95% (208/218) clivaram ao estágio de 2 células. Todas as pacientes obtiveram embriões para transferência. Foi transferido um total de 112 embriões no dia 3 de desenvolvimento embrionário, sendo a média de 3,3 embriões por ciclo. A maioria dos embriões foi classificada como G3 (61%) ou G4 (11%), principalmente devido a atrasos no desenvolvimento, o que contribuiu para sua classificação inferior. Dentre os embriões de boa qualidade, 6% foram classificados como grau 1 e 22%, como grau 2. Obtivemos um total de 11 gestações clínicas (32%), das quais cinco múltiplas. Dentre as gestações múltiplas, quatro foram gemelares sendo que duas pacientes tiveram 2 embriões implantados inicialmente, porém somente um embrião permaneceu vivo e uma de quádruplos. Desta forma, o índice total de gestações múltiplas foi de 45% (5/11) e o índice de implantação de 16% (18/112).
Tabela I. Resultados de 34 ciclos de IVM.
DISCUSSÃO
Nossos resultados demonstram que a coleta, maturação, fertilização e desenvolvimento embrionário in vitro de oócitos obtidos a partir de ciclos não estimulados é um procedimento factível para o tratamento de infertilidade em pacientes com ovários policísticos ou com a síndrome dos ovários policísticos. Na presente série de pacientes, obtivemos 11 gestações e um índice de implantação próximo ao alcançado em ciclos clássicos estimulados de IVF/ICSI.
Desde o trabalho pioneiro de Cha e colegas em 1991, diversos estudos em diferentes centros de reprodução humana descreveram o uso da maturação in vitro de oócitos coletados em ciclos não estimulados com resultados bastante variáveis em termos de gestação e implantações (Trounson et al, 1994;. Tan & Child, 2002; Cha et al., 2000, 2005; Chian et al., 2000; Child et al., 2001; Mikkelsen & Lindenberg, 2001; Lê Du et al, 2005; Al-Sunadi et al., 2007; Ge et al., 2007; Zhao et al, 2009).
A média de aproximadamente 16,3 oócitos coletados por pacientes neste estudo está entre as médias apresentadas em trabalhos anteriores (entre 10 e 20/ciclo) (Trounson et al, 1994; Cha et al., 2000; Child et al., 2001; Cha et al., 2005; Lin et al., 2003; Lê Du et al., 2005;. Al-Sunaidi et al., 2006; Ge et al., 2008; Zhao et al, 2009). A coleta de oócitos imaturos, provenientes de folículos pequenos exige maior experiência do clínico que a realiza, tem uma duração cerca de três vezes maior do que a punção convencional de folículos, o que demanda um período mais prolongado de anestesia (Child et al., 2001). Nossa “curva de aprendizagem”, durante a realização dos primeiros casos desta série de 34 ciclos de IVM, exemplifica claramente a importância da aquisição de experiência por parte do clínico para o sucesso do procedimento, visto que o número médio de oócitos obtidos por paciente foi crescente ao longo da realização dos casos. Em nossos ciclos iniciais, realizávamos a coleta com outra agulha, especialmente desenvolvida para a IVM, entretanto, nesta série de casos, usamos a mesma agulha da FIV convencional e concluímos ser esta última mais adequada para este procedimento. Sessenta e três por cento dos oócitos coletados imaturos atingiram o estágio de metáfase II após cultura indicando capacidade de maturação nuclear in vitro comparável a resultados publicados por outros grupos internacionais (Lê Du et al., 2005; Vlaisavljevic et al., 2006; Ge et al., 2008; Zhao et al., 2009). O presente estudo utilizou hCG, 36h antes da coleta dos oócitos. Embora este uso seja controverso baseamos nosso protocolo em estudos (Chian et al, 2000; Son et al, 2002; Lê Du et al, 2005; Son et al, 2007) que demonstram taxas mais elevadas de desenvolvimento embrionário e gestações, a partir do uso de hCG (10.000 IU) antes da coleta dos gametas imaturos.
Dentre os zigotos obtidos no presente estudo, a taxa de clivagem ao segundo dia foi bastante satisfatória. O percentual total de embriões GI e GII transferidos foi de 28%, o que é uma taxa aceitável, entretanto, a qualidade dos embriões no terceiro dia foi, em geral, inferior àquela observada em ciclos estimulados. A grande maioria dos embriões (GIII e GIV) transferidos apresentou atraso no desenvolvimento, diferentes graus de fragmentação e blastômeros não homogêneos.
Se analisarmos a taxa de gestação clínica por oócito maturado in vitro (3%) observa-se que ela é bastante semelhante e até superior aquela relatada em outros trabalhos de IVM da literatura internacional (Son et al., 2008; Zhao et al, 2009). Por outro lado, se compararmos este índice com os resultados obtidos em ciclos convencionais, em nossa clínica (5 %) e em outros centros mundiais (1.5 -5%; por ex., Ravhon et al, 2001; Prospt et al., 2006) para ciclos estimulados ficam claros os avanços consideráveis alcançados pela IVM como metodologia válida para o tratamento de infertilidade em pacientes portadoras de SOP ou OP.
Com exceção de um trabalho realizado em um país escandinavo (Sönderström-Anttila et al., 2005), onde a transferência de mais de dois embriões não é autorizada por lei, a maioria dos estudos relata a transferência de um número elevado de embriões (até 6 embriões: Cha et al, 2005; Al-Sunaidi et al, 2007; Ge et al, 2008). Também deve ser lembrado que a falta de sincronia inerente do procedimento, entre os processos de maturação citoplasmática e nuclear (Trounson, 2001; Combelles et al., 2002) pode estar influenciando as taxas de implantação e gestações levadas a termo.
Em conclusão, nossos resultados demonstram que a IVM é uma tecnologia promissora para o tratamento da infertilidade em um grupo específico de pacientes. Esta metodologia fornece uma alternativa de baixo risco e de menor custo, sendo os resultados obtidos comparáveis àqueles alcançados em ciclos estimulados, dentro dos padrões internacionais.