JBRA Assist. Reprod. 2010;14(2):55-56
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.2010.14.2.10
1Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz, Porto Alegre, RS, Brasil
2Departamento de Ciências Morfológicas, ICBS, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
RESUMO
Avanços no conhecimento e na tecnologia da maturação in vitro (IVM) de oócitos humanos permitiram consideráveis melhoras nas taxas de gestação e implantação. Este relato de caso descreve uma gestação e o nascimento de quádruplos resultantes da transferência de embriões gerados após ICSI de oócitos coletados em um ciclo não estimulado e maturados in vitro. Esta foi a primeira gestação múltipla em nosso grupo e a primeira quádrupla a nosso conhecimento descrita na literatura após IVM em humanos. Ela ocorreu após uma série de gestações únicas indicando que, a semelhança do que ocorre em ciclos estimulados chegou a hora de diminuir-se o número de embriões transferidos de IVM através da seleção embrionária.
Palavras chave: IVM, gestação quádrupla
ABSTRACT
Progresses in the knowledge and technology of human oocyte in vitro maturation allowed considerable improvements in implantation and pregnancy rates. This case report describes a quadruplet pregnancy and birth achieved after the transfer of embryos created by ICSI of in vitro matured oocytes collected in an unstimulated cycle. This is the first multiple pregnancy achieved in our group after IVM and to our knowledge this is the first quadruplet pregnancy achieved after human oocyte in vitro maturation. The gestation happened after a series of single pregnancies and, similar to the situation in classic stimulated cycles, it suggests that time has come to decrease the number of IVM embryos for transfer by critical embryo selection.
Keywords: IVM, quadruplet pregnancy
INTRODUÇÃO
A maturação in vitro (IVM) de oócitos em ciclos não estimulados é uma tecnologia de reprodução assistida (RA) que vem despertando crescente interesse por parte dos esterileutas. Atualmente esta metodologia vem sendo indicada para o tratamento de pacientes portadoras de ovários com aspecto policístico (PCO) ou com a síndrome dos ovários policísticos (PCOS) (Concenso de Roterdam, 2003). A IVM como método de tratamento para estes grupos de pacientes foi reportada pela primeira vez em 1994 por Trounson et al. Entretanto, dificuldades com a metodologia, especialmente a baixa performance do desenvolvimento embrionário in vitro e as conseqüentes baixas taxas de implantação e gestação desaceleraram o merecido avanço da técnica nos protocolos de RA.
Nosso grupo publicou o primeiro relato de uma gestação após IVM no país (Frantz et al., 2008), um marco conquistado após a realização de 12 ciclos sem quaisquer gestações. Desde então, melhoras significativas na metodologia não só aumentaram o numero de gestações e implantações, mas também demonstram indiretamente, uma melhora marcante na qualidade dos embriões gerados a partir de oócitos coletados ainda imaturos em ciclos não estimulados. Este relato de caso descreve uma gestação e o nascimento de quádruplos alcançados após a transferência de quatro embriões gerados por ICSI após IVM, em uma paciente portadora de ovários com aspecto policísticos.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente AS, de 27 anos, procurou nosso serviço por infertilidade primária em julho de 2008. A paciente apresentava ciclos regulares com perfil hormonal normal e ovários aumentados de volume pela presença de mais de 12 folículos antrais menores que 10 mm na ultrassonografia (Consenso de Roterdam, 2003). O marido apresentava espermograma normal com uma concentração espermática de 40 x 106/ml espermatozóides pós-capacitação. A paciente realizou exames de videolaparoscopia e historessalgingografia, os quais não acusaram nenhuma anomalia que pudesse estar causando seu problema de infertilidade. Uma vez frustradas as tentativas de indução da ovulação com citrato de clomifeno (CC), a técnica de IVM foi proposta ao casal como alternativa à fertilização in vitro clássica, apresentando menor custo e sem o risco de hiperestimulação ovariana. Após receberem esclarecimentos sobre a metodologia, o casal concordou em participar do programa de IVM de nossa clinica assinando um consentimento livre e informado.
A gestação clínica foi obtida no segundo ciclo de IVM da paciente. Na primeira tentativa, ela desenvolveu uma gestação química, a qual não teve progresso. Em ambos os ciclos, foi realizado um monitoramento do ciclo com ultrassonografia para avaliar o crescimento do folículo dominante e a espessura do endométrio. No 11° dia da segunda tentativa com IVM, a paciente apresentava endométrio trilaminar (aspecto proliferativo) de 6 mm de espessura, sendo neste dia aplicadas 10.000 UI de hCG (Choriomon ®) subcutâneo. Trinta e seis horas após a administração do hCG foi realizada a punção dos múltiplos pequenos folículos antrais utilizando-se uma agulha de 19 Gauge (Cook), com pressão de sucção de 75-80 mmHg. A punção foi guiada por ultrassonografia transvaginal com sonda multifrequencial de 5 a 9 mHz (Ultrasonix OP, Sonix).
Para preparo do endométrio, a paciente recebeu valerato de estradiol oral (6mg), a partir do dia da punção ovariana. Foram detectados 16 complexos cumulus oócitos (COCs), os quais foram postos em meio de maturação (Medicult), já acrescido de uma fonte protéica e suplementado com 75 UI de FSH e 75 UI de LH, a 37°.C e 5.5% de CO2, por 32 horas. Após o período de maturação, os COCs foram desnudados por exposição à hialuronidase e avaliados quanto a quebra da vesícula germinativa e expulsão do primeiro corpúsculo polar. Doze oócitos atingiram a metáfase II (MII) perfazendo um índice de 75% de maturação. Os oócitos maduros foram inseminados por ICSI e 19hrs após foram detectados 10 zigotos com dois pronúcleos, um com um pronúcleo e um oócito não fertilizado. Os 10 zigotos normais foram classificados conforme o critério de Scott et al., (2000) em três Z1, quatro Z2, dois Z3 e um Z4. Destes zigotos, oito apresentaram clivagem precoce as 27hrs pós-inseminação e nove clivaram no segundo dia de desenvolvimento. No dia 3 de desenvolvimento, foram selecionados para a transferência três embriões com grau G2 e um embrião com grau G3, classificados conforme o critério de Veeck (1999). Os demais embriões foram deixados em cultivo até o sexto dia do desenvolvimento em meio MultiBlast (Irvine), mas nenhum chegou ao estádio de blastocisto. Não houve criopreservação de embriões excedentes.
A transferência foi executada de forma fácil com uma cânula Wallace Pro Sure View®. Dez dias após a transferência foi realizado o exame de 8hCG plasmático que revelou uma contagem de 126 mUI/ml. O acompanhamento ultrassonográfico no 23° dia de gestação revelou a presença de quatro sacos gestacionais, todos apresentando embrião com vitalidade. A gestação transcorreu normal, resultando no nascimento de 4 bebês normais com 28 / 29 semanas.
DISCUSSÃO
Este relato de caso descreve uma gestação quádrupla alcançada a partir da transferência de quatro embriões gerados após a maturação in vitro de oócitos coletados em um ciclo não-estimulado. Este não é um resultado desejado em tratamentos de fertilidade, dado o alto risco que uma gestação múltipla representa para a mãe e para os fetos. Felizmente, apesar da indesejada prematuridade verificou-se neste caso o nascimento e o desenvolvimento, até o presente momento, de quatro crianças sem quaisquer sinais de anormalidades. Este caso evidencia, de forma indireta, os progressos e as melhoras que vêm sendo alcançados com a tecnologia de IVM. A maturação in vitro de oócitos coletados em ciclos não estimulados é uma metodologia com grande potencial dentro das tecnologias de RA. Como outras metodologias em clínica médica, este procedimento não apresentou inicialmente, resultados encorajadores que recomendassem sua aplicação como uma alternativa às metodologias clássicas empregadas em RA humana utilizando a estimulação ovariana controlada. Um fato comum observado nos ciclos de IVM em diferentes centros que se dedicam ao seu desenvolvimento é a baixa qualidade dos embriões gerados, provavelmente devido às condições inadequadas de maturação e cultivo in vitro. Em função deste fato, a média de embriões transferidos em ciclos de IVM é, em geral, superior àquela dos ciclos estimulados de FIV e ICSI (em média 3.31 embriões pos-IVM, em nosso grupo). Publicações recentes, entretanto, dão conta de significativos avanços em termos gestações e implantações após a transferência de embriões gerados em ciclos não estimulados de IVM, avanços estes refletidos também em um aumento no número de gestações múltiplas (Zhao et al., 2009).
Fenômeno semelhante ao que está acontecendo atualmente com a IVM ocorreu cerca de uma década atrás com os resultados de ciclos estimulados de FIV e ICSI. Progressos nos procedimentos de coleta de oócitos, das técnicas de inseminação e de cultivo de embriões levaram a taxas crescentes de gestações múltiplas, um resultado inicialmente não esperado e tampouco desejado pelos obstetras e, principalmente, neonatologistas, dada a complexidade da gestação e os riscos para a saúde dos bebês. Pesquisadores e embriologistas buscaram então desenvolver parâmetros criteriosos para a seleção embrionária que lhes permitisse escolher um ou no máximo dois embriões com maior potencial de implantação e gestação, eliminando a necessidade da transferência de múltiplos embriões, o que potencialmente pode vir a estabelecer gestações múltiplas.
Certamente em nosso grupo, com o aumento significativo das taxas de gestação e implantação observadas nos últimos ciclos de IVM (dados não publicados) e a ocorrência desta primeira gestação múltipla chegou a hora de diminuir o número de embriões de IVM a serem transferidos, apostando na confiabilidade dos critérios de seleção até o momento existentes e empregados em ciclos estimulados. Na finalização deste trabalho detectamos uma gestação gemelar estabelecida após a transferência de quatro embriões de IVM, um ciclo após o descrito neste relato de caso. Esta ocorrência enfatiza a melhora progressiva dos resultados em termos de gestações e implantações e corrobora nossa determinação em relatar os crescentes avanços alcançados na tecnologia de IVM humana
A gestação e o nascimento de quádruplos aqui descritos representam mais um marco em nossos esforços de estabelecer e aprimorar a tecnologia da IVM no Brasil. Certamente eles também nos mostram que esforços agora devem ser canalizados para a redução do numero de embriões a serem transferidos, sem prejuízo às taxas de gestação e implantação conquistadas até o momento.