JBRA Assist. Reprod. 2010;14(3):24-27
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2010.14.3.04
Análise de Integridade do Exame Histopatológico para Endometriose em Biópsias Dirigidas por Laparoscopia
Integrity analysis of histological evaluation for endometriosis in laparoscopically guided biopsies
Pósgraduação em Saúde da Mulher da Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais Clínica Origen – Centro de Medicina Reprodutiva
RESUMO
OBJETIVO: Definir se o exame histopatológico microscópico é um método confável para o diagnóstico de endometriose.
METODOLOGIA: 68 pacientes com história clínica sugestiva de endometriose foram submetidas a biópsia de lesões peritoneais ou ovarianas compatíveis com endometriose através de videolaparoscopia. Cada peça foi examinada por três diferentes patologistas e, novamente, por cada um deles para avaliação da variabilidade intra e inter-observador do exame microscópico histopatológico. Os resultados obtidos destes exames foram submetidos ao teste de Kappa para determinação da integridade do exame histopatológico (exame observador-dependente) para o diagnóstico de endometriose.
RESULTADOS: Todas as 68 pacientes apresentavam quadros clínicos e lesões macroscópicas fortemente sugestivos de endometriose à laparoscopia segundo a classificação da ASRM, 1997. Apenas 38 biópsias (55,88%) tiveram confirmação histológica da presença de estroma e/ou glândulas endometriais no tecido estudado. Os valores de Kappa calculados foram de 0,78 para variabilidade inter-observador e 0,88 para a variabilidade intra-observador demonstrando claramente que o exame histológico apresenta alta integridade.
CONCLUSÃO: A confirmação histológica de endometriose em apenas 55,88% das biópsias sugere que a visualização laparoscópica de lesões sugestivas não é suficiente para o diagnóstico de endometriose. A integridade e confiabilidade do exame histopatológico provados pelo teste de Kappa (todos os valores superiores a 0,70) atestam que este exame diagnóstico deve ser reconsiderado como passo fundamental no diagnóstico de casos suspeitos de endometriose.
Palavras Chave: endometriose, laparoscopia, diagnóstico, histopatologia
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine whether histological microscopic evaluation of endometriosis is a reliable method for the diagnosis of endometriosis.
METHODS: 68 women with clinical history for endometriosis were submitted to laparoscopic biopsy of visually suggestive peritoneal and/ or ovarian tissue. Each biopsy sample was evaluated by three different pathologists and then once again by each of them to determine the intraobserver and interobserver variability of the histological examination. The results were analyzed by the Kappa integrity test to reveal whether microscopic examination, which is an observer-dependent method, is accurate for the diagnosis of endometriosis.
RESULTS: All 68 patients had strongly suggestive clinical symptoms and laparoscopic findings that met the descriptive criteria of the 1997 revised ASRM classification.38 (55.88%) of the biopsy samples showed histological evidence of endometriosis. The calculated values of Kappa of 0.78 for the interobserver variability and 0.88 for the intraobserver variability clearly demonstrate that the histological exam for endometriosis holds high integrity.
CONCLUSION: The histological confirmation of endometriosis in only 55.88% of the biopsies suggest that laparoscopic visualization of lesions alone is not sufficient for the diagnosis of endometriosis. The integrity and reliability of the histological exam proven by the calculated values of Kappa (all above 0.70) state that this diagnostic tool should be reconsidered as an essential step in the diagnosis for suspected endometriosis.
Key Words: endometriosis, laparoscopy, diagnosis, histopathology
INTRODUÇÃO
Define-se endometriose pela presença de tecido endometrial ectópico (ACOG, 2001). Sua prevalência varia de 10 a 15% na população geral (Cramer et al, 1985; Wheeler, 1989; Moen & Schei, 1997; Karón, 2008). Em mulheres com infertilidade ou dor pélvica crônica a prevalência chega a 90% (Haney, 1993; Albee, 2008). Simón & Nezhat em 1995 publicaram um levantamento bibliográfico de revisão demonstrando uma prevalência maior nas pacientes operadas por queixas específicas (23%) do que naquelas operadas por indicações ginecológicas gerais (5%).
Um dos motivos para se explicar as grandes diferenças observadas entre os resultados dos estudos sobre endometriose é o método diagnóstico utilizado em cada estudo. É importante dizer que o padrão-ouro para o diagnóstico, baseado no próprio conceito de endometriose, é a evidência de tecido endometrial ectópico no exame histopatológico, método que requer obtenção de tecido de biópsia através de intervenção cirúrgica, muitas vezes adiada pela paciente ou pelo cirurgião (Gary, 2004). Diversas propostas têm sido apresentadas com objetivo de padronizar um método de diagnóstico não invasivo, com boa relação custo/benefício, baixa morbidade, além de altas sensibilidade e especificidade.
A utilização da laparoscopia como ferramenta diagnóstica se popularizou a partir da década de 1970, quando surgiram os primeiros trabalhos descritivos de técnica para a cirurgia pélvica laparoscópica e seus resultados (Cohen, 1975). Muita importância é dada atualmente à laparoscopia e às classificações visuais como aquela proposta pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM, 1997). Atualmente aceita como padrão internacional devido à objetividade descritiva das lesões, esta classificação descreve todos os tipos de lesões peritoneais e ovarianas. Jackson & Telner em 2006 realizaram uma meta-análise a respeito da abordagem às pacientes com suspeita de endometriose e concluíram que o diagnóstico deve ser feito através de avaliação laparoscópica. Outros autores questionam a sensibilidade da avaliação visual por laparoscopia (Candiani, 1986; Nisolle, 1990; Hornstein, 1993; Vercellini, 2006 e Albee, 2008) revelando que não existe correlação estabelecida entre o quadro visual descrito pela laparoscopia e o quadro clínico da paciente (sintomas e gravidade), nem mesmo entre o tipo de lesão observada e a confirmação histopatológica.
O exame histopatológico tem sido considerado o padrãoouro para o diagnóstico da endometriose desde 1938 com Counseller através da identificação de presença de tecido endometrial ectópico. Este método tem como diretrizes os achados histológicos microscópicos de: tecido epitelial glandular, estroma endometrial, fibrose com hemorragia e, eventualmente, tecido muscular liso (Cullen, 1896). Nem sempre é possível a identificação de todos estes parâmetros, conforme descreveram Bergqvist & Dmowski em 1984, evidenciando-se, muitas vezes, apenas um ou dois dentre eles.
Até o momento nenhum estudo foi publicado com o objetivo de testar a integridade do exame histopatológico para o diagnóstico de endometriose. Diversos estudos têm sido realizados com o intuito de demonstrar a necessidade de confirmação histopatológica do diagnóstico laparoscópico, baseados na falta de acurácia ou falta de reprodutibilidade de resultados da laparoscopia, mas não na confiabilidade própria do exame histopatológico. A Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) em 2005, não considerou o exame histopatológico necessário ao diagnóstico de endometriose a não ser nos casos em que a laparoscopia evidencie acometimento exclusivo do septo reto-vaginal, sendo a laparoscopia aceita portanto como padrão-ouro. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) a partir de 2006, segue também esta linha e não considera a histopatologia um exame indispensável. Assim também definiu o Colégio Real Britânico de Ginecologistas e Obstetras (RCOG, 2006).
O objetivo deste estudo foi avaliar um exame observador dependente através da análise de concordância intra e inter observador para confirmar a hipótese de que o exame histopatológico tem real valor diagnóstico para endometriose (alto grau de integridade), e que a videolaparoscopia isoladamente, não é suficiente para diagnóstico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo observacional, transversal a fim de testar a integridade do exame histopatológico para endometriose através da análise do grau de concordância entre diferentes patologistas (análise inter observador) e de duas observações de um mesmo patologista (análise intra observador). Participaram do estudo pacientes atendidas no Serviço de Vídeoendoscopia Ginecológica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) com indicação de videolaparoscopia para esclarecimento de suspeita de endometriose. O estudo foi aprovado pelo COEP da UFMG (CAAE – 0272.0.203.000-06).
Videolaparoscopia
As pacientes com indicação à videolaparoscopia foram submetidas a avaliação pré-operatória de acordo com o protocolo vigente do Serviço de Videoendoscopia Ginecológica do HC-UFMG e passaram por uma consulta préanestésica com o Serviço de Anestesiologia do HC-UFMG. Todos os procedimentos operatórios foram realizados no Centro Cirúrgico do HC-UFMG sob anestesia geral balanceada realizada pelo mesmo Anestesiologista.Com a paciente em decúbito dorsal em posição de litotomia, o procedimento era iniciado após antissepsia rigorosa do abdome desde a linha mamilar até a raiz das coxas e aplicação de campos estéreis. Os portais operatórios para laparoscopia eram abertos por incisão com bisturi número 11 sendo o primeiro acesso de 10mm de extensão por via umbilical. Então se instalava o pneumoperitônio por insuflação de dióxido de carbono até uma pressão de 14mmHg através de punção por agulha de Veress e teste de Palmer. Os demais portais se localizavam nas fossas ilíacas bilateralmente e no hipogástrio e tinham extensão variável segundo a necessidade para cada procedimento (calibre do instrumental cirúrgico). O inventário da cavidade seguia a observação sistemática do ponto de punção umbilical, da goteira parietocólica direita de forma ascendente até o fígado ultrapassando o ligamento falciforme, visualização de ambas as cúpulas diafragmáticas, o ângulo esplênico do cólon, assim como o estômago, a goteira parietocólica esquerda de forma descendente até a pelve. Na pelve eram observados o corpo uterino, a reflexão útero-vesical anteriormente e reto-uterina posteriormente, as fossas ováricas bilateralmente, as trompas e ligamentos redondos de sua inserção uterina até as extremidades, inspeção rigorosa da ampola e fímbrias tubárias e finalmente, do peritônio parietal pélvico. Uma vez identificadas lesões sugestivas (ASRM, 1997), procediam-se as biópsias através da dissecção e ressecção por tesoura laparoscópica tipo Metzenbaum sem uso de eletrocautérios. As peças eram acondicionadas em frascos rotulados com o nome e número de registro da paciente e o sítio de biópsia, contendo formol para conservação.O estadiamento foi feito de acordo com a classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine (ASRM, 1997). Foram excluídas do estudo pacientes com diagnóstico histopatológico prévio de endometriose, irregularidade menstrual ou no climatério, apresentando doenças crônicas e com história pregressa de doença inflamatória pélvica (DIP), doença com acometimento peritoneal ou cirurgia abdominal prévia.
Exame histopatológico
As peças obtidas cirurgicamente foram acondicionadas em frascos contendo formol para conservação. Os tecidos biopsiados foram então processadas com fixação em parafina e coloração pela técnica de Hematoxicilina-eosina (HE). O critério diagnóstico histopatológico usado foi o sugerido por Clement (1990) que necessita da identificação de dois entre três dos achados a seguir: presença de estroma endometrial, presença de glândulas endometriais ou presença de depósitos de Hemossiderina e tecido cicatricial (fibrose) inflamatório e/ou hemorrágico.Todas as lâminas foram identificadas por números e, em seguida, examinadas por três patologistas quanto à presença ou ausência de achados microscópicos suficientes para o diagnóstico definitivo. Os patologistas recebiam, para cada lâmina, um impresso contendo os dados clínicos relativos à paciente, o sítio de biópsia, a descrição dos achados cirúrgicos à videolaparoscopia e um local para assinalar SIM ou NÃO quanto ao diagnóstico histopatológico. Os resultados obtidos das três observações foram submetidos à análise comparativa.
Análise estatística
O cálculo para estimar o tamanho da amostra necessária para se obter um resultado com poder de 0,95 e uma probabilidade de falha em se rejeitar a hipótese nula de 5% determinou serem necessárias avaliações de 58 lâminas por, no mínimo, 3 examinadores diferentes neste caso, que compreende diagnóstico histopatológico de uma doença com prevalência média de 15% na população (Sim & Wright, 2005).Para análise dos resultados foi utilizado o teste de Kappa que determina a integridade de um teste diagnóstico observador dependente através da quantificação numérica do grau de concordância entre dois ou mais observadores. Foram considerados os valores de Kappa iguais a 0 (zero) como concordância nula e, próximos a 1 (um) como concordância perfeita das observações. Valores de 0,2 a 0,39 foram considerados como concordância pobre; 0,4 a 0,59 foram considerados regulares, de 0,6 a 0,79 de concordância forte.
RESULTADOS
Do total de 463 mulheres submetidas à videolaparoscopia, durante o período de julho de 2006 a julho de 2007, 395 apresentaram lesões sugestivas de endometriose, o que representa uma incidência de 85,31% entre as mulheres com quadro clínico sugestivo. As indicações para a cirurgia estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1. Achados Clínicos Determinantes da Indicação para Laparoscopia
Foram excluídas do grupo inicial, 279 pacientes por apresentarem doenças crônicas como Hipertensão Arterial Sistêmica (93 - 33,3%), Diabetes Mellitus (67 - 24%), alterações da função tireoidiana como Hipertireoidismo (8 - 2,8%) ou Hipotireoidismo (25 - 9,4%), diagnóstico histopatológico prévio de endometriose (16 - 5,5%), alterações do ciclo menstrual ou sintomas de Climatério (70 - 25%). Das 116 pacientes restantes, 48 recusaramse a participar do estudo. Assim, foram analisadas as lâminas de corte histológico de 68 pacientes por microscopia óptica.
A idade das pacientes variou de 16 a 48 anos com média de 34,57□8,85. Com relação à paridade, 6 pacientes (8,8%) eram multíparas, 11 (16,2%) tinham apenas um filho e as 51 restantes (75%) eram nulíparas.
Dentre as 68 lâminas avaliadas, 25 (36,8%) eram provenientes de fragmentos ovarianos, 20 (29,4%) de biópsias peritoneais, 9 (13,2%) de nódulos de parede abdominal, 8 (11,8%) de trompas uterinas e 6 (8,8%) do septo reto-vaginal. Todas as 25 lâminas resultantes de biópsia ovariana, foram coletadas de pacientes que apresentavam lesões císticas ovarianas volumosas (diâmetro superior a 5cm) de conteúdo denso e escurecido com aspecto de “chocolate”. Das lesões peritoneais, o achado laparoscópico mais freqüente foi o de lesões tipo mancha “café com leite” totalizando 11 lâminas (55%). As lesões negras ou azuis seguiram com 6 (30%) e as lesões brancas, vesículas e janelas peritoneais foram menos freqüentes com 1 caso cada (5%). Não houve casos de lesões vermelhas ou róseas. O sítio de biópsia peritoneal mais freqüente foi o das fossas ováricas com 12 casos (60%), seguido do fundo de saco posterior entre as inserções uterinas dos lig. úterossacros com 5 casos (25%) e, por último, da reflexão vésicouterina com 3 casos (15%).
Em 38 das 68 lâminas examinadas, os avaliadores concordaram quanto à presença de endometriose e, nas 30 lâminas restantes, houve divergência quanto à presença em 11 lâminas e concordância quanto à ausência de achados histopatológicos em 19 lâminas. Isso quer dizer que em 55,9% dos casos não houve dúvida nos achados histopatológicos positivos para endometriose. Das 11 lâminas em que houve discordância de diagnóstico, duas foram discordantes entre todas as avaliações, ou seja, todos os examinadores discordaram de si mesmos individualmente gerando três pares de resultados discordantes. Ocorreu discordância entre examinadores diferentes em 9 lâminas.
Todos os patologistas apresentaram uma porcentagem de concordância individual acima de 92%. Cada examinador avaliou 68 lâminas em duas ocasiões diferentes, sem saber que se tratavam das mesmas lâminas. O primeiro examinador emitiu um segundo laudo concordante com o laudo inicial em 63 das 68 lâminas examinadas (92,6% de concordância) com valor de Kappa de 0,85 o que representa uma concordância forte, ou praticamente perfeita (p<0,001). O segundo examinador apresentou a mesma percentagem de concordância que o primeiro (92,6%), porém em lâminas diferentes (p<0,001). O terceiro examinador apresentou um grau de concordância de 94,1% (64/68) com valor de Kappa de 0,88 (p<0,001) (Tabela 2).
Tabela 2. Análise da Variabilidade Intra-observador do Exame Anatomopatológico de Lâminas de Endometriose
Do total de 68 laminas avaliadas por cada um dos três examinadores, em 52 não houve discordância (76,5%) (Tabela 3). Assim, o valor de Kappa calculado (0,78) demonstra elevada concordância entre os examinadores e deve ser interpretado como um alto grau de integridade para o teste (p<0,001).
Tabela 3. Análise da Variabilidade Inter-observador do Exame Anatomopatológico de Lâminas de Endometriose
DISCUSSÃO
Atualmente, existe uma tendência para que as condutas tomadas em pacientes com suspeita de endometrio-se sejam baseadas nos achados clínicos ou no impacto sobre a qualidade de vida de cada paciente (Gary, 2004; Marchino, 2005; ESHRE 2005, ASRM, 2006). Conseqüentemente, o diagnóstico de endometriose vem perdendo progressivamente seu valor e sua objetividade.
Quando se deseja estudar a endometriose do ponto de vista científico, acreditamos ser fundamental que se apresentem métodos reprodutíveis e padronizados, a fim de tornar os resultados obtidos comparáveis. O método diagnóstico utilizado em cada pesquisa deve ser sempre o padrão-ouro. Assim, realizamos esse estudo que, ao nosso entender, é o primeiro realizado especificamente com o objetivo de avaliar a integridade do exame histopatológico. Esta constatação deverá definir se este exame deve ou não continuar a ser utilizado como a referência “padrão-ouro” no diagnóstico de endometriose.
Através da análise de concordância intra e inter observador, realizadas pelo teste de Kappa, foi possível demonstrar que dos casos com suspeita clínica de endometriose e que, à laparoscopia, apresentam achados visualmen- te compatíveis com endometriose, somente 56% (33/68) obtém confirmação histológica. Esse dado nos leva a questionar a confiabilidade da videolaparoscopia como método diagnóstico único, em acordo com o que já haviam descrito Martin et al em 1989 e Nisolle et al em 1990, que apresentaram 15% e 13% de biópsias positivas em peritôneo visualmente normal, respectivamente. Walter et al em 2001 obtiveram um VPP para a videolaparoscopia isolada de 45% e especificidade de 77%, em concordância com os nossos achados. Por fim, no estudo realizado por Mettler et al em 2003 a confirmação histológica ocorreu em apenas 53,8% dos casos (142/264) corroborando a impressão de Walter et al em 2001 de que a videolaparoscopia isolada é falha como método diagnóstico. Infelizmente nosso numero de casos com cistos não é suficiente para saber se existe diferença na sensibilidade da laparoscopia de lesões pequenas e grandes, pois quando do calculo amostral não os separamos por tamanho.
Por outro lado, existem autores com resultados discordantes aos nossos como Cornillie et al (1990), que descreveram alto grau de confirmação histológica (81,7%) para a laparoscopia. Em nosso entender, essa discordância pode se dever ao fato de mais da metade das pacientes operadas neste grupo ter apresentado endometriose profunda do septo reto-vaginal (55%) e outras várias (34%) apresentarem nódulos do ligamento úterossacro, isto é, o grupo de estudo era composto por pacientes com quadros de endometriose grave, o que poderia significar um viés no estudo. Marchino et al (2005) e Leng et al (2006) sugerem que para se fazer a melhor opção terapêutica é necessário um diagnóstico, um sistema de classificação e um estadiamento de base histopatológica, além de ênfase particular no tipo de desenvolvimento da endometriose (superficial ou profunda).
Nosso estudo foi realizado com base na premissa de que um método diagnóstico deve apresentar alto grau de integridade para sustentar sua aplicabilidade clínica. Os métodos diagnósticos observador dependentes estão sujeitos a erro devido ao seu caráter subjetivo e pessoal de interpretação que varia com o tempo de experiência do profissional, sua área de interesse de estudo e mesmo com o tipo de serviço onde o estudo é realizado.
A constatação de um alto grau de integridade do método de diagnóstico histopatológico para a endometriose, através da análise de concordância inter (Kappa=0,78) e intra observador (Kappa = 0,85-0,88) se traduz em confiabilidade e reprodutibilidade de resultados, conforme haviam sugerido Gary (2004) e Sharpe-Timms (2005).
Uma vez que a laparoscopia como método isolado não atende ao nível de confiabilidade necessário para um diagnóstico definitivo, paralelamente ao achado de que o exame histopatológico apresenta alto grau de integridade, conforme apresentado neste estudo de forma inédita, conclui-se que o padrão ouro definido para a endometriose deve ser o exame histopatológico. Em resumo, nosso estudo demonstrou que para os casos suspeitos de endometriose, durante a videolaparoscopia, é necessário realizar a confirmação histológica, a fim de se estabelecer uma padronização de conduta.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Anísio Nunes, Dr. Rodrigo Assis de Paula, Prof. Dr. Omar de Paula Ricardo Filho) e Dr. Maurício Buzelin Nunes, pela colaboração na realização deste estudo.
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