JBRA Assist. Reprod. 2010;14(4):33-37
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2010.14.4.06
1Assistente Social, Doutora em Serviço Social - ESS/UFRJ
2Assistente Social, Doutora em Saúde Pública – ENSP/Fiocruz Instituição- Instituto de Ginecologia da UFRJ-Brasil
RESUMO
Objetivo: A infertilidade constitui uma questão de saúde pública. Este estudo procura trazer para o debate uma experiência que trata do acesso às terapêuticas em Reprodução Assistida - RA, no município do Rio de Janeiro, a partir do relato da ação do Serviço Social de um serviço público universitário. Argumentamos que a baixa cobertura no atendimento desta demanda pelo setor público de saúde reforça a desigualdade social no acesso às tecnologias de ponta em RA, a perda de horizontes para pesquisa sobre a causalidade social da infertilidade e dificulta a reversão da atual tendência de queda da fertilidade.
Métodos: Aqui são apresentadas as respostas encaminhadas pelos assistentes sociais, entre 2006 e 2008, que mobilizaram usuários e profissionais da saúde com o objetivo de dar visibilidade ao aspecto coletivo desta demanda, em contraponto as reivindicações individuais encaminhadas judicialmente. Orientamos nossa intervenção para a defesa do estabelecimento de um programa público em RA.
Resultados: Com base na legislação, nos dados sócio-demográficos, epidemiológicos e nos relatos desta demanda; decidimos pela mobilização e debate, simultâneos, com usuários e profissionais de saúde da rede pública no sentido de democratizar o acesso ã atenção integral, a partir da interação interinstitucional e interdisciplinar, caminho para a construção de uma rede integrada em atenção reprodutiva no sistema público brasileiro de saúde (SUS).
Palavras chave: reprodução humana, acessibilidade a saúde, direitos civis
ABSTRACT
Objective: Infertility is a public health issue. This paper intends to debate an experience that addresses the issue of access to therapies in assisted reproduction - ART, in the municipality of Rio de Janeiro, from the report of the action of the Social Service in a public unit. We argue that the low coverage to satisfy this by public health reinforces the social inequality in access to technologies in ART, the loss of horizons for research on the social causation of infertility and the difficulties to reverse the current downward trend in fertility.
Methods: Here are presented the answers forwarded by the social service, between 2006 and 2008, which mobilized health professionals and users in order to give visibility to the collective aspect of this demand, as opposed to individual claims referred judicially. Our intervention targets the establishment of a public program in ART in Rio de Janeiro. Based on legislation, social-demographic, epidemiological and reports of this demand, we decided to mobilize and to debate simultaneously with users and health public professionals.
Results: the debates produced an understanding of the strong necessity of the democratization of access and of comprehensive care through institutional interaction and interdisciplinary efforts to build an integrated network reproductive care in the Brazilian public health system (SUS).
Key words: human reproduction, health services accessibility, civil rights
INTRODUÇÃO
Dados da Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílio (PNAD- 2006), a partir de entrevistas com 15.575 mulheres com idade entre 15 e 49 anos confirmaram a tendência de queda da fecundidade; em 2006 tivemos 1,8 filhos por mulher em comparação com 2,5 filhos em 1996. Na mesma direção, o relatório da OPAS e da OMS "Saúde nas Américas" (2007-vol.I) sinalizou a queda das taxas de fecundidade na América Latina.
As causas deste quadro e os fatores históricos associados a esta tendência merecem reflexão. A ver os estudos que apontam a relação entre a entrada das mulheres como força de trabalho no sistema produtivo, conseqüentemente, a demanda por recursos contraceptivos e a criação dos programas de Planejamento Familiar (PF) mesmo com todos os seus limites e contradições1. Outros fatores como o aumento do índice de aborto e a identificação das determinações específicas para a infertilidade, tais como: baixa prevenção da saúde sexual associada às reincidências de infecções no trato ginecológico, exposição aos fatores nocivos ã fertilidade; condições de trabalho e presença de cádmio e chumbo na água consumida pela população (Paiva & Wajnman, 2005, Souza, 2005)2, são demonstrativos da relação existente entre condições para a fertilidade e fecundidade e as determinações sociais (Souza, 2008; Correa, 2001; 2008; Carvalho & Brito, 2005).
Do ponto de vista da legislação brasileira podemos acrescentar além dos princípios constitucionais que asseguram o acesso universal aos cuidados com a saúde, as posições assumidas pelo governo brasileiro. Signatário da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), Cairo, 1994 e da IV Conferência Internacional sobre a Mulher, em Beijing, 1995, o Brasil estabeleceu novas referências de direitos sexuais e reprodutivos que extrapolam as posições conservadoras que tributam relações de dependência entre desenvolvimento social e incremento ou redução da dinâmica populacional (Berquó & Cavenaghi, 2006; Carvalho & Brito, 2005). Nesta direção temos a Portaria GM/MS nº 426 de 22 de março de 2005, que institui a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida e determina nos Art. 1º e 2° que:
“ no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão”.Na seqüência, a Portaria nº 388 de 06 de julho de 2005 prescreve a organização, hierarquia, atribuição e protocolos para os diferentes níveis de responsabilidade e competência da assistência em reprodução assistida que, nos seus Arts 4º e 5º, estabelece, respectivamente:
“... a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida seja implantada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 2005)
“...que os serviços de atenção em reprodução humana assistida na Média e na Alta Complexidade devem ser de ensino públicos/filantrópicos certificados pelo Ministério da Saúde, designados pela Comissão Inatergestores Bipartite ...”E ainda, em 2007, pesquisadores, estudantes, gestores e profissionais, realizaram em seminário no Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IG-UFRJ) quando assinaram a “Carta do Rio de Janeiro pelos direitos sexuais e reprodutivos, pela equidade de gênero e em defesa do Estado laico”. Neste documento reafirmam, no âmbito do SUS, a necessidade de assegurar o tratamento da infertilidade a homens e mulheres. Apesar destes avanços, a oferta de assistência integral em saúde reprodutiva, na cidade do Rio de Janeiro, especialmente na atenção de alta complexidade continua restrita. E isto limita não só o acesso dos usuários a um direito garantido pela legislação, mas principalmente a visibilidade que as necessidades sociais de assistência devem ter nas decisões das prioridades das políticas e programas para a saúde pública.
“... que as Secretarias dos Estados e Distrito Federal em conjunto como os Municípios, ao constituírem as suas redes estaduais de atenção em reprodução humana assistida, estabeleçam os fluxos e mecanismos de referência e contra-referência”(Brasil, 2005)
MÉTODOS
A rede pública de Assistência à saúde reprodutiva no estado do Rio de Janeiro
A rede pública de saúde do estado oferece atenção básica e de média complexidade no campo da saúde reprodutiva através das técnicas de inseminação intra-uterina – indução folicular e outros procedimentos, enquanto que os de alta complexidade, como a Fertilização in Vitro (FIV), ainda não são disponibilizados3.
A partir de 2005 o Serviço Social do IG/UFRJ observou um expressivo aumento da procura de casais para obtenção de acesso ao Ambulatório de Reprodução Assistida e de avaliações médicas com indicação para FIV. Quadro agravado pela espera de consulta de primeira vez que ficava em torno de 12 meses entre a marcação na triagem do Instituto e a realização da primeira consulta.
Diante deste limite na cobertura assistencial, o Hospital Estadual Pérola Byington, na cidade de São Paulo, constituiu a principal referência para os casais com indicação para FIV. Acontece que o acesso a este serviço envolve enormes transtornos na vida destes casais, tanto do ponto de vista da saúde quanto do trabalho, na medida em que eles se deparam com a única alternativa, qual seja; realizar o tratamento fora do seu estado e sem qualquer garantia de acompanhamento pelo setor público no Rio de Janeiro.
Para responder a estas demandas, o Serviço Social iniciou um levantamento de referências institucionais na rede pública para a realização de exames complementares, dos serviços que realizam técnicas fertilização in vitro - FIV e injeção intracitoplasmática de espermatozóides - ICSI. Paralelamente traçou, através de atendimentos individuais e em grupo, o perfil dos principais problemas existentes na relação entre esta demanda, seus direitos e o atendimento da rede pública de saúde. Esta iniciativa gerou novas alternativas.
Foi possível abrir espaços institucionais de mobilização e debate, tanto com os usuários quanto com os profissionais de saúde da rede pública do Rio de Janeiro. Tendo em vista que, assim como os usuários, os profissionais de saúde lidam com as contradições e limites da cobertura do SUS, conseqüência da ausência da implementação da Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida. E é sobre esta experiência que nos deteremos.
Mobilização dos casais com indicação para FIV
Nos últimos anos, encaminhamento médico de casais com indicação para FIV é a principal demanda de atendimento para o Serviço Social – IG/UFRJ. Entre outubro de 2002 a janeiro de 2003, observamos, numa amostra de 186 dos 500 boletins de atendimento da triagem do Instituto, que 37% das mulheres buscavam assistência em saúde reprodutiva4. Um outro estudo sobre o perfil das usuárias em atendimento no ambulatório, examinou 327 (20%) dos prontuários de primeira vez, no período de 2003 a 2005, e demonstrou que: 73% das mulheres apresentavam infertilidade primária e 65,8% delas tinha um histórico de 3 a 8 anos de busca por atenção especializada. Nesta amostra, o diagnóstico predominante encontrado foi o fator tubo peritoneal 37,6% (incluindo laqueadura tubária), que muitas vezes constitui seqüela de infecções e/ou doenças sexualmente transmissíveis (Costa, 2005).Entre janeiro e outubro de 2005, 48 casais com indicação médica para realização de FIV foram encaminhados, através do Programa de Tratamento Fora de Domicílio (TFD) da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. A partir dos dados de pesquisas e da escuta nos atendimentos individuais e em grupo, o Serviço Social pode perceber que as condições destas mulheres e de seus parceiros eram preocupantes. São casais de baixa renda, mulheres, em sua maioria, trabalhadoras do mercado informal, o que limita a possibilidade de realizar viagens sucessivas para ter acesso a FIV.De outro modo, as dificuldades de acesso à atenção especializada, ainda nos níveis básicos de complexidade da assistência na rede pública do Rio de Janeiro, tornam o ingresso à terapia de FIV ainda mais dramático. Imediatamente, os relatos destes atendimentos e os estudos mostraram que os diagnósticos tardios, aliados à baixa cobertura da atenção preventiva, colaboram para o aumento da indicação para FIV, além de contribuir para a redução das possibilidades de sucesso nas diferentes terapias de fertilização. A disputa pelo acesso ao atendimento é simultânea à corrida contra o tempo; idades elevadas reduzem as chances de sucesso das terapias reprodutivas.A rotina dos que foram encaminhados para a rede pública de São Paulo pode ser resumida na seqüência:- A Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ) responde esta demanda através de ajuda de custo para viagens dos casais a São Paulo através do Programa de Tratamento Fora do Domicílio (TFD). O valor do auxilio é fixo, e corresponde aos gastos com passagem de ônibus e diária. Mas, para obter estes recursos os casais têm a responsabilidade de marcar a 1ª consulta e apresentar, junto ao TFD, os comprovantes desta marcação e o encaminhamento médico para a terapia de FIV da unidade pública de origem. Note-se, a participação da SES/RJ é restrita a ajuda de custo, não há interlocução com as unidades de São Paulo, nem acompanhamento de saúde ou avaliação da assistência e seus resultados. Todo o esforço de inserção nas unidades de São Paulo fica por conta das mulheres e seus parceiros. Trata-se de uma rotina excludente, que exige sacrifícios e contradiz as diretrizes do SUS que priorizam a atenção integral e integrada à saúde.Neste quadro, percebemos que era preciso responder esta demanda e ressaltar a sua particularidade e urgência. A decisão de ouvi-los coletivamente possibilitou a abertura para um debate democrático capaz de identificar as contradições na assistência prestada e na organização dos serviços públicos. Os debates em grupo foram conduzidos na seguinte direção.Informar e refetir sobre os direitos sociais, a política nacional de atenção à saúde reprodutiva e a importância da participação dos usuários nos diferentes espaços e momentos da vida institucional. Sua participação e a escuta das suas demandas foi fundamental, não só porque se trata de um direito prescrito na legislação, mas porque estes relatos constituem material para as equipes de saúde e pesquisadores planejarem as suas ações. Com isso, objetivamente, procuramos criar um espaço favorável à consciência crítica para uma mobilização coletiva pelos seus direitos, no lugar das iniciativas individuais para o acesso aos bens de saúde. Isto possibilitou explicitar a função do Serviço Social na rede pública de saúde, qual seja, a sua participação na identificação das necessidades de saúde dos usuários e seus condicionantes sociais, sistematizando e encaminhando aos gestores das unidades e programas de saúde.
RESULTADOS
Dentre as principais dificuldades relatadas nos atendimentos em grupo destacamos:
- A dificuldade dos casais para marcar a primeira consulta em São Paulo.A reflexão sobre estas condições de acesso aos serviços público e aos direitos sociais na saúde possibilitou a decisão de elaborar documentos que foram encaminhados para o Conselho Estadual de Saúde e para o Ministério Público do Rio de Janeiro sob a forma de abaixo assinado, com os seguintes pontos:
- Iniciado o tratamento, há dificuldade para fazer uso do medicamento nos dez dias da prescrição médica. A única unidade que fornece medicamento, o Hospital Pérola Byghton, exige a permanência na cidade durante todo o seu uso. Mesmo sendo desejável receber os medicamentos, por outro lado, ficar em São Paulo envolve custo pessoal, na medida em que o programa de Tratamento Fora do Domicílio, fornece valor único por viagem independente do tempo de permanência. Isto implica maior tempo de afastamento do trabalho, por vezes contribuindo para perda de emprego.
- Nos hospitais que não são plenamente integrados ao SUS, muitos casais chegam a fazer empréstimo para arcar com o alto custo dos medicamentos. Nestes casos, não há necessidade de ficar em São Paulo. Se assim fazer uso do medicamento no domicílio é favorável, não implicando mudanças na vida cotidiana, por outro lado supõe situações de risco devido às possibilidades de intercorrências. Episódios que podem ser agravadas pela ausência de unidade de saúde pública de referencia no Rio de Janeiro para atendimento de emergência.
- O sucesso do tratamento depende da boa condição psicológica e material do casal. A rotina para acesso ao tratamento e o deslocamento para São Paulo geram muito estresse, E a pouca informação sobre o tratamento, suas reais chances de sucesso e riscos contribuem para um quadro de ansiedade.
1- Dificuldades encontradas pelos casais durante o tratamento
• Inexistência do programa de “Fertilização in vitro” (FIV) na rede pública do Estado do Rio de Janeiro.
• Dificuldades para deslocamento das pacientes para “possíveis tratamentos” em outros estados. O estresse provocado pelo deslocamento geográfico, pela ansiedade e pela falta de recursos interfere diretamente na saúde das pacientes.
2-Propostas apresentadas pelos usuários
• Análise individualizada da “idade limite” feminina para qualificação e elegibilidade para tratamentos de reprodução assistida terciária
• Fornecimento da medicação gratuita para realização dos tratamentos
• Criação de equipe “interdisciplinar”: Médicos, Psicólogos e Assistentes Sociais visando assistência integral às paciente
• Democratização de acesso a mecanismos de Reprodução assistida aos casais que apresentarem problemas de fertilidade
• A integração técnica dos serviços de reprodução assistida para acompanhamento da progressão dos futuros tratamentos e da evolução da futura gestação das pacientes que obtiverem êxito em seus tratamentos
• Implantação do projeto definido pelo Instituto de Ginecologia da UFRJ de mudanças físicas e materiais que possibilitaria a criação do futuro laboratório de reprodução assistida terciária
DISCUSSÃO
Mobilização dos profissionais de saúde da reprodução assistida
Partindo do entendimento de que a infertilidade é questão de saúde pública5, o Serviço Social procurou meios de mobilizar não só os usuários, mas também os profissionais de saúde da rede pública do município do Rio de Janeiro, com vistas a refetir coletivamente sobre a urgência de alternativas para ampliação da cobertura da atenção. Seguimos na mesma direção trabalhada com os usuários; orientados pelos princípios e diretrizes do SUS, pelos dados sócio-demográficas/epidemiológicos e, fundamentalmente, compreendendo que tanto os profissionais da saúde quanto os usuários sofrem as conseqüências das limitadas condições da assistência e do sub-financiamento da saúde pública. Então, mobilizar os profissionais de saúde foi um caminho para veicular e compartilhar as demandas dos usuários e, ao mesmo tempo, construir espaço de debate. E assim, encaminhar propostas para a ampliação e qualificação da atenção da assistência aos casais com problemas de infertilidade com vistas a implementação da Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida.Deste modo, o Serviço Social encaminhou ofícios aos gestores dos programas de atenção à saúde da mulher das secretarias do estado e do município do Rio de Janeiro. Estes documentos apresentavam duas ordens de questões: de uma parte, foi exposto um resumo das principais dificuldades de acesso destes usuários a FIV, particularmente, os riscos e sofrimentos que a rotina de encaminhamento para São Paulo provocava na vida deste grupo. De outra, proposta de reuniões institucionais para avaliar ações de curto e médio prazo, como exemplo: 1) estabelecer protocolo de integração institucional entre as unidades da rede do SUS de São Paulo, o IG/UFRJ e a Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, de modo que a marcação da primeira consulta e o acompanhamento fosse realizada institucionalmente; 2) implementar a atenção terciária em reprodução assistida no IG/UFRJ, unidade universitária pública, pioneira na atenção à infertilidade no Brasil e localizado próximo ao centro do Rio de Janeiro, local onde convergem a malha ferroviária (Central do Brasil) e o principal Terminal Rodoviário do estado.Como efeito destes ofícios, o Serviço Social realizou várias reuniões, no IG/UFRJ, com a participação de gestores, profissionais de saúde representantes das equipes dos ambulatórios de reprodução assistida dos hospitais públicos do município do Rio de Janeiro, representantes dos usuários do IG/UFRJ, pesquisadores, docentes e alunos da UFRJ. O conteúdo destas reuniões pode ser sintetizado através dos seguintes tópicos:
- A equipe do Programa de Tratamento Fora de Domicílio da secretaria estadual de saúde do Rio de Janeiro mostrou que a procura pela FIV em São Paulo representava a segunda maior procura para terapia fora de domicílio. Dado que confirma a urgência de reavaliação e implementação de um novo fuxo para TFD, integrado entre os serviços e o programa, a partir da celebração de protocolo entre Rio de Janeiro e São Paulo, até a implementação do serviço de atenção terciária em reprodução assistida (FIV) do SUS no Rio de Janeiro. Que compreenda os três pontos: 1) elaboração de nota técnica sobre os riscos e custo humano e material desta rotina 2) o Sistema de Regulação (SISREG) ficaria responsável pelas marcações e pelo sistema de referencia para cobertura dos casais durante o tratamento de FIV em São Paulo. 3) elaboração conjunta, pelos profissionais de saúde de um cartão de identificação das mulheres/casais que inclua o registro do seu fuxo no acesso à atenção reprodutiva, em todos os níveis. A informação contida no cartão, de porte da mulher/casal, facilitaria o atendimento, principalmente, no caso de intercorrências clínicas relacionadas ao processo terapêutico.
- Identificar alternativas para garantir não só o acesso da população à atenção integral em reprodução assistida, mas aos exames, medicamentos e participação dos usuários na avaliação e planejamento dos serviços.
- Mapear a demanda descoberta e dos recursos institucionais, bem como as condições de trabalho dos profissionais de saúde.
- Estruturação e definição de pólos de referência em reprodução assistida, nos três níveis de complexidade de rede na perspectiva da atenção integral em saúde e discernimento das questões relativas a bioética. Neste aspecto, o indicativo é de constituição de uma câmara técnica, conforme prescreve legislação específica (Portaria GM/MS 426 de 22 de março de 2006 e Portaria 388 de 6 de junho de 2005)
- Criação de referência institucional com as maternidades públicas para: assistência, estudos e acompanhamento do pré-natal ao nascimento e desenvolvimento das crianças. Integração e ampliação de estudos sobre as determinações sociais da infertilidade entre homens e mulheres.
- Definição de conteúdo programático interdisciplinar para capacitação e aperfeiçoamento dos profissionais da rede básica dos pólos de reprodução assistida estabelecidos. Os recursos públicos poderão ser captados através da UFRJ, UERJ e das secretarias de saúde.
- Criação de espaço de integração entre os hospitais universitários da UERJ e UFRJ e das Secretarias Estadual/Municipal de Saúde. Integração que promova estudos sobre as alternativas de qualificação e ampliação da capacidade de resposta do SUS às demandas da infertilidade e, também, crie condições para intercâmbio de informação, pesquisas e debates que contribuam para estruturação de uma rede em assistência reprodutiva no SUS e universidades públicas. Uma ação integrada capaz de responder às necessidades de saúde deste segmento, contribuindo com indicadores para diminuição da infertilidade, numa perspectiva da atenção preventiva, integral, como indica os princípios e diretrizes do SUS.
Perspectivas para materialização das propostas
Os tópicos arrolados tanto pelos usuários, quanto pelos profissionais de saúde, oferecem um material rico, que transita desde aspectos técnico-operativos às indicações relativas à pesquisa, a ética, a construção de indicadores em saúde reprodutiva e formação profissional. Por outro lado, colocam em evidência o protagonismo do Estado e da universidade pública. Refetem também a necessidade de estruturação de um programa público em conformidade com as determinações da Portaria GM/MS 426 e 388.Tratamos aqui de dar voz a um segmento da população que não tem acesso a tecnologias inovadoras que deveriam ser disponibilizadas de forma democrática.Esta experiência teve como fundamento, não só as bases legais que ancoram a defesa de um programa público em reprodução integral assistida à saúde dos casais, mas congregou de forma singular, ações de mobilização e participação dos usuários e dos profissionais de saúde num debate interdisciplinar e interinstitucional, vetores que correspondem aos princípios do SUS e à função social da universidade pública na sua particularidade de ensino, pesquisa e extensão.
CONCLUSÃO
Questionamos as práticas de encaminhamento institucional desta demanda para São Paulo porque entendemos que compete a Secretaria de saúde do Estado do Rio de Janeiro, responder a esta demanda. Na atualidade, há um paradoxo: O estado do Rio de Janeiro possui uma rede de assistência significativa que, para além da atenção básica, conta com hospitais públicos universitários e equipes especializadas e, mesmo assim, não oferece cobertura integrada e plena nos três níveis da atenção em assistência reprodutiva. Sabemos que isto se deve ao subfinanciamento público da saúde causado pelas políticas econômicas neoliberais, pois não faltam equipes qualificadas nos hospitais públicos, tanto de ensino quanto de assistencia.
Mas, a falta da atenção a esta demanda só reforça a desigualdade social no acesso às novas tecnologias e contribui para a sua judicialização, individualizando uma necessidade de atenção que é coletiva. Ainda que não seja possível aferir o nível de adesão ao tratamento, é significativo o numero de mulheres que desistem do projeto da maternidade pela impossibilidade de arcar com os custos de um tratamento. Até o momento, o acesso à reprodução assistida no setor público, exige sucessivos deslocamentos a outros, o que muitas vezes, como afirmamos, coloca em risco o trabalho dos casais. Este processo de mobilização, debate e participação com usuários e profissionais da saúde merece ser retomado e ampliado. Nesta direção, a articulação interinstitucional permitirá conhecermos as condições sócio-institucionais, as reais demandas de saúde e, principalmente, respostas integradas que atendam e ampliem os direitos dos casais no estado do Rio de janeiro, conforme a Política Nacional de Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida. Entendemos ser este mais um desafo da saúde pública brasileira.
1Não é nosso objeto trazer a baila a trajetória das respostas políticas neste campo, mas devemos apenas lembrar que o país sofreu fortes pressões das agencias internacionais, como as Nações Unidas e o Banco Mundial, que veicularam os interesses dos países capitalistas centrais na ingerência para formulação de políticas de populações. Nos referimos ao período conhecido pela hegemonia das teses neomalthusianas; como exemplo: a expansão e intervenção da Associação de Bem Estar Familiar do Brasil (Benfam) na saúde das mulheres das classes trabalhadoras. Em contraponto, a emergência de estudiosos nas universidades e centros de estudos públicos brasileiros que resistiram e impulsionaram, de modo crítico, introduzindo demografia brasileira (Carvalho e Brito, 2005; Paiva e Wajnman, 2005)
2“Segundo a agencia do governo da Califórnia, Brasil e outros países do terceiro mundo recebem lixo eletrônico, que tem como componentes tóxicos como chumbo e mercúrio” (Folha de São Paulo04/02/2009). Esta matéria pontua um tema muito caro para a saúde pública, a relação entre a pressão do mercado para renovação dos equipamentos eletrônicos e os interesses da acumulação de capital.
3Os serviços na cidade do Rio de Janeiro compreendem: o IG/UFRJ, o Hospital do Andaraí, Hospital Geral de Bonsucesso, Instituto Fernandes Figueira – IFF/FIOCRUZ, Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade Estadual do Rio de Janeiro/UERJ e o Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense – UFF.
4“O acesso aos serviços do Instituto de Ginecologia da UFRJ” – Relatório da Triagem. Fatima de Maria Masson (Assistente social) e Roberto Pichinisk ( Médico residente). Janeiro de 2003.
5A Organização Mundial da Saúde – OMS considera que 8% a 15% dos casais têm algum problema de infertilidade durante sua vida fértil. E define que a infertilidade pela ausência de gravidez após 12 (doze) meses de relações sexuais regulares, sem uso de contracepção.
Souza, MCB; Vitorino, RL. A abordagem em infertilidade. Femina.2008; 36, p. 603-09, 2008.
Souza MCB, Mancebo, ACA. Saúde Ambiental. J Bras Rep Assist.2005;9, p. 6.