JBRA Assist. Reprod. 2011;15(1):33-34
ARTIGO DE OPINIÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2011.15.1.07
1Departamento de Ciências Morfológicas, ICBS, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
2Centro de Pesquisa e Reprodução Humana Nilo Frantz, Porto Alegre, RS.
RESUMO
Recente encontro ocorrido em Milão reuniu membros da comunidade científica internacional em torno da discussão sobre a tecnologia de maturação in vitro. ). A aplicação clínica da tecnologia adquiriu uma nova dimensão, quando Trounson (1994) apresentou os resultados de maturação, fertilização e desenvolvimento embrionário in vitro de oócitos coletados de pacientes portadoras de ovários policísticos, mas muitos de seus aspectos fisiológicos são alvo de pesquisa e questionamento, visto que diferenças importantes existem entre gametas maturados in vivo e in vitro.
Palavrsa-chave: fertilização in vitro, métodos
ABSTRACT
Recent meeting held in Milan brought together members of the international scientific community around the discussion on the technology of in vitro maturation.. Clinical application of technology has acquired a new dimension when Trounson (1994) presented the results of maturation, fertilization and embryo development in vitro of oocytes collected from patients with polycystic ovaries, but many of its physiological aspects are subject to search and questioning, since important differences exist between gametes matured in vivo and in vitro.
Key-words: in vitro fertilization, methods.
Recente encontro ocorrido em Milão reuniu membros da comunidade científica internacional em torno da discussão sobre a tecnologia de maturação in vitro. Participaram da “2nd Biogenesi Conference” clínicos, embriologistas e pesquisadores engajados na difusão da IVM como uma alternativa de tratamento da infertilidade humana. O primeiro relato de IVM é creditado à Pinus e Enzmann, os quais na década de 30 do século passado (1935) descreveram a maturação espontânea de oócitos de coelhas, após sua liberação dos folículos ovarianos. Anos depois, Edwards (1965) demonstrou que o oócito humano, requer cerca de 37hs para atingir a maturação total in vitro e os primeiros nascimentos com o emprego de IVM ocorreram em um programa de doação de gametas, com a fertilização in vitro de oócitos coletados de ovários não estimulados (Cha et al, 1991). A aplicação clínica da tecnologia adquiriu uma nova dimensão, quando Trounson (1994) apresentou os resultados de maturação, fertilização e desenvolvimento embrionário in vitro de oócitos coletados de pacientes portadoras de ovários policísticos. Interessante notar que apesar dos progressos e sucessos alcançados pela IVM nas últimas décadas em termos de nascimentos vivos, as comunidades científica e clínica parecem não estar ainda plenamente convencidas de suas potenciais vantagens em relação aos ciclos clássicos com estimulação ovariana controlada, o que representa muitas vezes um obstáculo ao seu progresso e disseminação. Entretanto, apesar de ausente, o professor Robert Edwards, agraciado em 2010 com o merecido prêmio Nobel de Medicina teve o seu comentário e questionamento mencionados e amplamente discutidos: “Uma nova fase na reprodução humana está se abrindo com a percepção de que os métodos atualmente utilizados para estimulação folicular são muito agressivos e custosos. Não deveríamos ter desenvolvido a IVM em vez de IVF desde o começo?”.
Mesmo considerando os avanços relevantes que a IVM apresentou ao longo dos anos em termos laboratoriais e clínicos, muitos de seus aspectos fisiológicos são alvo de pesquisa e questionamento, visto que diferenças importantes existem entre gametas maturados in vivo e in vitro. Por exemplo, sabe-se que a metilação do DNA sofre influência ambiental e é anormal em oóctos maturados in vitro (Ikeda et al., 2010). O gene Stella fundamental para a manutenção do desenvolvimento embrionário apresenta sua expressão diminuída em oócitos maturados in vitro não competentes levando a um bloqueio do desenvolvimento dos embriões gerados a partir deles (Zuccotti et al., 2009). Por outro lado, existem evidências de que oócitos de IVM super-expressam genes que atuam contra sua viabilidade e capacidade de desenvolvimento. Ainda, as mitocôndrias, elementos relevantes na maturação do ooplasma mostram uma distribuição e conformação anormal após IVM. Como foi citado pelo Dr. Morimoto na conferencia, estas anomalias levam a uma baixa taxa de respiração/produção de ATP, o que potencialmente acarreta na geração de embriões com baixa viabilidade ou de desenvolvimento retardado, eventualmente observados em ciclos de IVM.
Como e por que os resultados de IVM variam tanto entre centros que tentam adotar a metodologia levando alguns deles a desistir dela? Muito provavelmente a resposta reside na complexidade de sua execução, o que não se restringe à captação de complexos cumulus-oócitos de folículos com aproximadamente 03 a 06 mm e à maturação deles in vitro. Um outro grande desafio da IVM é a adequação endometrial, a qual fica comprometida pelo próprio tratamento, visto que a fase folicular, nas pacientes normoovuladoras, é truncada no momento da coleta dos gametas imaturos. Já nos casos de oligoanovulação, os níveis de estradiol usualmente são insuficientes para uma adequada proliferação do endométrio. Exames histológicos de biópsias endometriais seriadas mostraram defeitos da fase lútea em ciclos de IVM, apesar de os níveis séricos de progesterona apresentarem-se normais. Apenas cerca de 35% das pacientes de IVM têm seu endométrio em sincronia com o dia do ciclo, 58% delas apresentam retardos de até 2 dias. Uma estratégia mencionada para melhorar a receptividade uterina é o uso do hCG no dia da punção, cerca de 4 horas após a coleta (de Vos, 2nd Biogenesi, 2010). Entretanto, caso o endométrio não se apresente adequado à transferência, a opção mais recomendada é a criopreservação por vitrificação dos embriões em estádios desde clivagem até blastocisto e sua transferência em um ciclo de re-aquecimento, quando a paciente desenvolveu um endométrio compatível com a fase lútea. Adotando esta tática, os embriões não são desperdiçados e a eficiência da metodologia aumenta.
O Professor John Eppig (Jackson Laboratories, USA), levantou um dos aspectos mais controversos da tecnologia de IVM em humanos. O questionamento refere-se ao uso correto da nomenclatura “IVM” para a metodologia empregada pelos esterileutas, visto que in vitro maturation (IVM) implica na total ausência de estimulação hormonal, seja durante a fase folicular ou anterior à coleta dos oócitos. Analisando os diferentes protocolos de IVM percebe-se que muitos centros utilizam uma “breve” estimulação folicular empregando FSH por 2 a 3 dias seguido de hCG, enquanto que outros grupos empregam apenas o FSH ou apenas o hCG (Fadini, 2nd Biogenesis 2010). O real valor do emprego destes hormônios também é questionável, pois os resultados com ou sem eles são variáveis de centro para centro. Uma vantagem levantada pelos adeptos do uso do FSH no início do ciclo de estimulação é um pequeno aumento do volume folicular, o que facilita a visualização e, conseqüentemente, a punção dos folículos antrais.
A IVM, bem como a ICSI e a vitrificação de embriões é uma tecnologia que não foi gradativamente desenvolvida e não passou por testes clínicos e avaliações médicas rigorosas. Assim sendo, uma das grandes preocupações no seu emprego é o futuro bem estar físico e neuro-motor das crianças nascidas a partir dela. Esta preocupação se justifica pelo fato de o meio de cultivo empregado durante a IVM poder influenciar o desenvolvimento embrionário inicial, quando o novo ser depende exclusivamente do genoma materno até o estagio de 8 células. No ambiente extra-corporal fatores ambientais podem afetar desde o genoma do futuro indivíduo, sua capacidade energética, intelectual e reprodutiva, como citado anteriormente.
Entretanto, apesar destas constatações, a análise crítica dos desfechos clínicos da IVM em termos de nascimentos feita pelo Dr. Rubens Fadini, presidente da conferência e cuja clínica de Monza na Itália, dedica muita pesquisa a esta tecnologia, mostrou dados onde a eficiência da IVM é muito semelhante à da IVF clássica. Estes desfechos corroboram outros dados da literatura em que as taxas de gestação, implantação e nascimento pós-IVM, se equiparam àqueles de técnicas convencionais (Chian et al. 2000; Mikkelsen et al. 2001; Zhao et al., 2009; Frantz et al., 2010).
A IVM foi também citada para os casos de má resposta à estimulação hormonal controlada, sendo esta uma conduta adotada por equipes que a aplicam em ciclos espontâneos. Contudo, em ciclos naturais a IVM apresenta limitações, especialmente relacionadas ao baixo número de complexos-cumulus-oócitos coletados em mulheres com contagem folicular normal
Não foi esquecido ainda, o potencial emprego da IVM para tratamento da infertilidade de pacientes sobreviventes de procedimentos oncológicos, as quais tiveram tecido ovariano criopreservado. Por fim deve-se mencionar a maturação in vitro de oócitos, para geração de embriões partenotes, os quais possibilitam a criação de linhagens de células-tronco embrionárias com aplicações em terapias regenerativas.
Ao final do encontro pode-se avaliar que existe um consenso de que a IVM chegou para ficar, assumindo um lugar específico dentro da reprodução assistida. Paralelo ao seu desenvolvimento e disseminação há de ocorrer o aprofundamento do conhecimento sobre a fisiologia folicular e oócitária. Aspectos moleculares e genéticos devem ser explorados, assim como o estabelecimento de uma “factorology”, uma combinação de componentes químicos e ambientais como culturas em 3D ou micro-ambientes capazes de aprimorar a qualidade oocitária e principalmente, garantir geração de indivíduos plenamente normais e sadios por IVM. Citando as palavras do Professor Dr. David Albertini, “a prova do princípio é o nascimento de bebês sadios e normais e não a geração de embriões e blastocistos”.
O evento de Milão constituiu uma oportunidade para a troca de experiências e a exposição de trabalhos de centros mundiais que se dedicam a tecnologia da IVM. Dentre as conclusões, uma merece destaque: parece ter chegado o momento em que podemos parar de debater sobre a utilidade da “técnica em si” e passar a concentrar esforços na resolução das “dificuldades técnicas” inerentes ao método. A IVM já constitui uma boa alternativa de tratamento para a infertilidade de origem oligoanovulatória por ovários micropolicísticos. A questão que permanece em aberto se refere à possibilidade de também indicála nos casos de alterações espermáticas severas ou de infertilidade por fator tubário. Por instante, este parece ser o próximo e grande desafio a ser superado.
Referências bibliográficas:
Cha K, Koo JJ, Choi DH, Han SY, Yoon TK. (1991) Pregnancy after in vitro fertilization of human follicular oocytes collected from non stimulated cycles, their culture in vitro and their transfer in a donor oocyte program. Fertil Steril 55: 109-113.
Edwards RG (1965) Maturation in vitro of human ovarian oocytes. Lancetii, 926-929.