JBRA Assist. Reprod. 2011;15(3):15-17
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2011.15.3.03
Estradiol na fase lútea: o intervalo entre a parada e o início do estímulo altera a taxa de maturação folicular (FORT)? - Estudo preliminar.
Luteal estradiol administration׃ does the interval until periods change follicle output rate (FORT)? A preliminary study.
1Médicos, Instituição- G&O Barra RJReprodução Humana Rio de Janeiro- Brasil
2Embrilogistas, Instituição- G&O Barra RJReprodução Humana Rio de Janeiro- Brasil
RESUMO
Objetivo: Relacionar a diferença entre o intervalo (dias) até a menstruação numa dosagem fixa de estradiol na fase lútea com a recentemente enunciada taxa de maturação folicular (FORT) em ciclos de ICSI com antagonista de GnRH.
Método: Estudamos retrospectivamente 66 ciclos de ICSI em mulheres com ≤ 39 anos, que receberam 4mg/dia de estradiol a partir do 21o dia da fase lútea anterior, por sete dias, iniciando controle de ultra-sonografia transvaginal no 2o dia do ciclo. O intervalo até o início do estímulo definiu 3 grupos: um dia (n=19); dois a cinco dias (n=32) e ≥ 6 dias (n=15). Com endométrio ≤ 5 mm foi realizada a CFA (>diâmetro entre 3 e 10mm) e iniciado o estímulo. O antagonista foi iniciado quando de folículo ≥ 14 mm. A aspiração folicular ocorreu 35-36h pós-hCG e a transferência embrionária no dia 3.
Resultados: Houve diferença significativa nos grupos 1 e 3 quanto a duração média do estimulo, total de gonadotrofinas e FSH basal. Os níveis de estradiol basal mostraram diferença significativa entre os três grupos, com níveis mais altos respectivamente nos grupos 1, 2 e 3. Não houve diferença quanto ao total de ampolas de antagonista, oócitos aspirados, oócitos M2 e também ao FORT (desfecho primário). O mesmo quanto ao total de embriões, os embriões de boa qualidade transferidos e taxa de gestação por transferência.
Conclusão: Os dados preliminares não mostraram diferença estatisticamente significativa em relação ao FORT entre os grupos. O estudo completo incluirá 268 ciclos, com poder de 90% em demonstrar esta diferença.
Palavras-chave: FSH, estradiol, contagem de folículos antrais, ICSI, estimulação ovariana controlada
ABSTRACT
Objective: To relate the difference between the interval (days) until menstruation in a fixed dosage of estradiol in the luteal phase with the recently stated rate of follicular maturation (FORT) in ICSI cycles with GnRH antagonist.
Methods: We retrospectively studied 66 ICSI cycles in women aged ≤ 39 years who received 4mg/day estradiol starting on the twenty-first day of the luteal phase for seven days, controlling transvaginal ultrasound on the second day of the cycle. The interval until the onset of the stimulus defined three groups: one day (n = 19), two to five days (n = 32) and ≥ 6 days (n = 15). Stimulus was initiated when endometrium ≤ 5 mm and CFA (> 3 to 10mm diameter) was held. The antagonist was added when a follicle ≥ 14mm. The oocyte retrieval occurred 35-36h post-hCG and embryo transfer on day 3.
Results: There were significant differences in groups 1 and 3 related to the average duration of stimulation, total gonadotropin and basal FSH. The basal levels of estradiol showed a significant difference among the three groups, with higher levels respectively in groups 1, 2 and 3. There were no differences in total ampoules of antagonist, oocytes, M2 oocytes and FORT (primary outcome). The same applied to the number of embryos transferred of good quality and pregnancy rate per transfer.
Conclusion: Our preliminary data showed no statistically significant difference compared to FORT between groups. The full study will include 268 cycles, with 90% power to demonstrate this difference.
Key words: FSH, estradiol, antral follicles count, ICSI, controlled ovarian hyperstimulation
INTRODUÇÃO
O desenho dos ciclos de estimulação ovariana controlada (COH) não está encerrado, buscando-se sempre parâmetros ou alternativas mais simples. A intensidade da resposta ovariana pré-ovulatória ao estímulo, por exemplo, é função não apenas da sensibilidade dos folículos antrais ao FSH, mas também do pré-tratamento do tamanho dos folículos antrais desde a fase lútea anterior (Fanchin et al., 2005). Estes autores preconizam que folículos antrais tem tamanhos discrepantes na fase folicular inicial, presumivelmente pela subida precoce do FSH durante a fase lútea tardia, 2 a 3 dias antes da menstruação. Isto explicaria o menor número de folículos maduros obtidos em COH com agonistas em protocolo curto ou nos protocolos com antagonistas (Albano et al., 1999).
Utilizando 4mg de estradiol (E2) a partir do 20o dia do ciclo anterior, até o 2o dia do ciclo de estímulo, Fanchin et al. (2005) verificaram redução no tamanho dos folículos antrais e no volume ovariano, em relação a controles, o que sinalizaria que esta sincronização poderia ser útil para aumentar o número de folículos maduros nos protocolos com antagonistas, por exemplo.
Recentemente, Genro et al. (2011) enunciaram o conceito de taxa de maturação folicular (Follicle output rate-FORT), desfecho inovativo que exprime a resposta de maturação folicular relacionada ao pool inicial de folículos sensíveis ao FSH, por definição entre 3 e 8 mm. O FORT é calculado dividindo-se o número de folículos ≥ 16 mm presentes no dia do hCG pelo número de folículos antrais x 100.
O objetivo deste trabalho foi revermos nossos dados (Souza et al., 2007), buscando relacionar a diferença entre o intervalo (dias) até a menstruação numa dosagem fixa de estradiol na fase lútea e a taxa de maturação folicular (FORT) em ciclos de ICSI com utilização de antagonista de GnRH.
MÉTODOS
Inicialmente estudamos 66 ciclos de ICSI que chegaram à captação, em mulheres com idade ≤ 39 anos, no ano de 2007, independentemente da etiologia. O critério de inclusão priorizou apenas o não-uso de medicações hormonais em 3 meses, a contagem e mensuração dos folículos antrais (Souza et al. 2008), os dados hormonais de FSH e E2 no dia do início do estímulo e a contagem e mensuração dos folículos no dia do hCG.
Todas as pacientes receberam 4mg/dia de estradiol (Natifa®) a partir do 21o dia da fase lútea anterior, por sete dias, tendo sido instruidas a fazer o primeiro controle de ultra-sonografia transvaginal no 2o dia da menstruação. Os ciclos foram agrupados de acordo com o intervalo (dias) entre o ultimo comprimido de estradiol e o início do estímulo com FSH. Grupo 1: um dia (n=19); Grupo 2: dois a cinco dias (n=32) e Grupo 3: ≥ 6 dias de intervalo (n=15). Com a medida do endométrio ≤ 5 mm, foi realizada a CFA (maior diâmetro entre 3 e 10mm) pelo mesmo examinador, num aparelho Medison® Sono AceX8. Foi iniciado o estímulo neste mesmo dia, com os seguintes protocolos: pacientes com idade entre 25 e 35anos, 150UI ou 225 UI de rFSH (Gonal F®,Merck Serono); naquelas com idade > 35 anos, 150UI rFSH (Gonal F®,Merck Serono) + 75-150UI de HMG (Menopur®, Ferring). No 5º dia do estímulo era realizado novo controle, para avaliar a presença de ao menos um folículo com ≥ 14 mm e iniciar o antagonista (Cetrotide® 0,25mg, Merck Serono) em doses diárias. Doses de gonadotrofinas foram ajustadas a partir deste dia, de acordo com a dosagem do E2 e/ou crescimento folicular. Novos retornos para controle foram individualizados, indicando-se o hCG ( Ovidrel® 250 µg/0,5ml) em presença de pelo menos um folículo ≥18mm e outros dois ≥16mm, sempre maior diâmetro. Todas as pacientes receberam dose do antagonista no dia do rhCG.
A aspiração folicular ocorreu entre 35-36h pós-hCG, (Rombauts et al., 2000) e os procedimentos laboratoriais seguiram protocolo descrito anteriormente (Souza et al., 2009) com transferência embrionária no dia 3 de cultura utilizando-se catéter de Wallace® (Smiths Medical International). A suplementação da fase lútea foi iniciada no dia da captação com administração de progesterona natural micronizada (600mg/dia) via vaginal três vezes/ dia (Smitz et al., 1992).
A avaliação estatística foi realizada usando o teste ANOVA. A diferença entre as variáveis analisadas foi considerada estatisticamente significativa quando P< 0,05.
Este estudo é retrospectivo e observacional, tendo sido realizado a partir da revisão de prontuários por pesquisadores institucionais, com a verificação de dados rotineiros autorizada em Termo de Consentimento Livre e Esclarecido prévio.
RESULTADOS
Os 66 ciclos de ICSI estudados foram divididos de acordo com o intervalo (dias) entre o último comprimido de estradiol e o início do estímulo com FSH. Grupo 1: um dia (n= 19); Grupo 2: dois a cinco dias (n=32) e Grupo 3: ≥ 6 dias de intervalo (n=15). Os três grupos estudados foram semelhantes quanto à média de idade das pacientes, IMC, incidência de infertilidade primária ou secundária e indicação para a realização da ICSI (tabela 1).
Tabela 1. Comparação do perfil clínico das pacientes nos 3 grupos estudados
Tabela 2. Resultados da estimulação ovariana nos 3 grupos estudados
Tabela 3. Descrição dos embriões e gestações obtidas nos 3 grupos estudados
Foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos 1 e 3 quanto aos seguintes parâmetros: duração média do estimulo ovariano, total de gonadotrofinas utilizado pelas pacientes e FSH basal no dia do início do estímulo. Em relação aos níveis de estradiol basal houve diferença estatisticamente significativa entre os três grupos estudados, sendo os níveis mais altos respectivamente nos grupos 1, 2 e 3. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao total de ampolas de Cetrotide® utilizado, número total de oócitos aspirados, número de oócitos M2 injetados e também em relação ao FORT (Tabela 2).
Três ciclos não tiveram transferência de embriões, um devido a risco de hiperestímulo, um por falha na captação e outro por formação de apenas um embrião anômalo, tanto no grupo 1 quanto no grupo 2. No Grupo 3, dois ciclos não tiveram transferência por risco de hiperestímulo. Desta forma, foram realizados 16 ciclos com transferências no grupo 1, 29 no grupo 2 e 13 no grupo 3. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os três grupos quanto ao número total de embriões formados, número de embriões de boa qualidade transferidos e taxa de gestação por transferência (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Recentemente tem-se buscado, de forma incessante, parâmetros que nos ajudem a definir a melhor abordagem de cada indivíduo nos casos de reprodução assistida, buscando melhores formatos e preditores (van Loendersloot et al., 2010, McGovern et al., 2009, Hendriks et al., 2007) .
O uso do estradiol imediatamente antes da COH está estabelecido como método capaz de homogeneizar e reduzir o tamanho dos folículos antrais iniciais. Os resultados do nosso estudo corroboram os resultados prévios de Fanchin et al., (2003), desde que obtivemos diferenças entre os níveis de FSH e E2, na medida em que era maior o intervalo entre a parada do estradiol e o inicio do estímulo.
Entretanto, como pensamos que este tipo de resposta está associado a variações individuais outras numa população em geral, procuramos avaliar se estes três diferentes intervalos até o início do estímulo controlado teriam alguma influencia sobre os resultados esperados. A partir da recente instituição de mais um parâmetro clínico, a taxa de maturação folicular (FORT), buscamos correlacioná-lo ao papel da sensibilidade dos folículos antrais ao estímulo detectados no 2º dia do ciclo.
Apesar de até o momento os grupos representarem um número preliminar com critério de inclusão restringindo apenas a idade da mulher, não houve diferenças significativas entre o IMC das mulheres e as causas da infertilidade com protocolos de estímulo padronizados. Isto os tornou comparáveis para o desfecho primário avaliado, que era a avaliação da influencia do intervalo livre de estradiol sobre o FORT.
Genro et al. (2011) estabeleceram em população francesa, caucasiana uma correlação positiva entre níveis séricos de hormônio anti-mulleriano (AMH) e a CFA, com o FORT de 47,5±1,4%, não-influenciado pela idade da mulher, pelo IMC, níveis basais de FSH ou E2. A análise dos nossos resultados mostra que o índice de maturação folicular (FORT) não foi influenciado pelo intervalo entre o fim do suplemento de estradiol e o início da COH.
Resta esclarecer o porquê determinadas pacientes apresentam este intervalo variável entre o fim do estradiol suplementar e a menstruação. O grupo 1 apresentou um comportamento semelhante ao das pacientes que fazem uso do protocolo de Fanchin et al. (2003) , com estradiol até o dia em que iniciam o estímulo ovariano e os grupos 2 e 3 têm um intervalo variável de 2 a 5 dias ou ≥ 6 dias. Essa ocorrência poderia ser imputada a componente de anovulação nos casos com maior intervalo? a componentes endócrinos como AMH ou inibina?, a polimorfismos genéticos? Houve uma diferença significativa entre os grupos 1 e 3 quando comparamos a duração do estímulo e o total de gonadotrofinas utilizadas, enquanto o número de ampolas de antagonistas do GnRH foi o mesmo nos três grupos. Quando de maior intervalo (grupo 3), as pacientes apresentaram uma menor duração de estímulo e uma menor quantidade de gonadotrofinas utilizadas. Mas, já ficou estabelecido anteriormente que no momento em que cessa o suplemento do estradiol ocorre um aumento progressivo do FSH. Tal acontecimento pode significar um estímulo extra aos folículos que irão ser estimulados pela COH, traduzindose em um menor tempo de COH e menor dose de gonadotrofinas utilizadas. Essa suposição pode ser demonstrada na diferença entre o FSH basal no grupo 3 que encontra-se maior no início do estímulo que o do grupo 1 e no estradiol basal que encontra-se menor no grupo 3 que no grupo 1. O intervalo variável nos grupos utilizando protocolo fixo de suplementação do estradiol não evidenciou diferença de maturação folicular, e o número dos oócitos aspirados e oócitos MII injetados não variaram, assim como o total de embriões formados, inclusive os de boa qualidade e o principal: não houve diferenças significativas nas taxas de gestação. É interessante ressaltar que nos 8 casos em que não houve transferência de embriões, ocorreu uma distribuição similar nos três grupos de casos com congelamento de embriões por risco de hiperestímulo (1, 1 e 2, respectivamente).
Os dados preliminares deste estudo em andamento não mostraram diferença estatisticamente significativa em relação ao FORT entre os grupos. O estudo completo deverá incluir 268 ciclos com poder de 90% em demonstrar esta diferença.