JBRA Assist. Reprod. 2011;15(4):38-40
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2011.15.4.08
Envelhecendo na Fila da Inseminação Artificial: A Realidade dos Casais Inférteis de Baixa Renda do Rio de Janeiro.
Aging in Line for Artificial Insemination: The Reality of Infertile Couples in Low-Income from Rio de Janeiro.
1Instituto de Ginecologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro,
2Instituto de Medician Social- Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Endereço para Corrspondência:
Tonia Costa
Divisão de Reprodução Humana- IGIFRJ
e-mail toniacos@gmail.com
Instituição onde o trabalho foi realizado: Instituto de Ginecologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
RESUMO
Objetivo׃ Relatar resultados/desdobramentos das inseminações artificiais homólogas (IAH) realizadas desde a re-estruturação de fila de espera para o procedimento e do funcionamento do laboratório.
Material e método: Estudo descritivo, transversal, de abordagem quantitativa. Casais (74) com indicação clínica para IAH entre 2003 e 2010 integraram fila, priorizando tempo de espera pelo procedimento e idade da paciente. Resultados de 24 ciclos (17 mulheres) com capacitação espermática e IAH integraram banco de dados no programa Excel/Office 2003 e no Special Program for Social Sciences (SPSS) versão 17,0. As variáveis incluem idade da mulher e do homem, causa da infertilidade, número e tamanho dos folículos pós-indução da ovulação, dose de gonadotrofina, timing do HCG e resultado da capacitação espermática.
Resultados׃ A idade média do casal é 35,5 anos (sd=5,71) mulheres e 38,1 anos (sd=8,95) homens. Das 17 mulheres que se submeteram à IAH, 9 (54,9%) tinham idades superiores a 35 anos. Dos 24 ciclos realizados, 12 (50%) foram em pacientes acima de 35 anos. Algumas, por falta de condições financeiras para custear o tratamento no setor privado ou transporte e hospedagem em outros estados, simplesmente envelheceram na fila.
Conclusões׃ Em função da idade das pacientes, pode haver comprometimento da taxa de sucesso de gravidez esperada para IAH. Também existe a preocupação de que a demanda do setor de reprodução aumente em demasia já que facilmente irá canalizar todos os pacientes com indicação de IAH no SUS do RJ. Paralelamente, vem sendo estabelecida fila para aquelas com indicação clínica, dentro do limite de idade.
Palavras-chave:infertilidade, inseminação intrauterina, idade, acesso, fertilização in vitro.
ABSTRACT
Objective: To report results/consequences of homologous artificial insemination (IUI) conducted since the re-structuring of the waiting list for the procedure and the operation of the laboratory.
Methods: Cross-sectional study, a quantitative approach. Couples (74) with clinical indication for AHI between 2003 and 2010 joined the queue, prioritizing waiting time for the procedure and patient age. Results of 24 cycles (17 women) with sperm capacitation and AHI integrated database in Excel / Office 2003 and the Special Program for Social Sciences (SPSS) version 17.0. The variables include age of the couple, cause of infertility, number and size of follicles after ovulation induction, gonadotropin dose, timing of HCG and the result of sperm capacitation. Results: The mean age of the couple is 35.5 years (sd = 5.71) women versus 38.1 years (sd = 8.95) men. Of the 17 women who underwent IUI, nine (54.9%) were aged 35 years. Of the 24 cycles performed, 12 (50%) were in patients over 35 years. Some, for lack of financial resources to fund treatment in the private sector and transport and accommodation in other states, simply aged in line.
Conclusions: Age of the patients harms the success rate of pregnancies expected to IUI. There is also concern that the demand of the reproductive will increase too much as it easily will channel all patients with IUI⁄ SUS indication from RJ. In parallel, it has been established a new line for those with clinical indication, within the age limit.
Keywords:infertility, homologous artificial insemination, age, access to assisted reproduction
INTRODUÇÃO
Em setembro de 2010 foi inaugurado laboratório de sêmen em hospital universitário, referência em Reprodução Humana. O laboratório tem por finalidade atender a demanda do serviço de média complexidade em reprodução assistida por meio da técnica de inseminação artificial homóloga (IAH). Embora no Brasil a Portaria No 426/ GM/2005 (BRASIL, 2005) estabeleça a implantação da Política Nacional de Reprodução Assistida (RA) em todas as unidades federadas (Art. 1º), o serviço é o primeiro no estado do Rio de Janeiro a ser oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Desigualdades de direitos vivenciadas por pessoas de diversas estratificações sociais na busca por concepção são evidenciadas por meio do perfil das mães brasileiras (Censo 2000 - IBGE) (BRASIL, 2008) e de dados da Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (RedLARA), que em 2005 registrou 45% do total de ciclos (11.859 ciclos) em território brasileiro, a maioria no setor privado (Souza, 2008).
O hospital universitário recebe prioritariamente mulheres com idades entre 26 a 35 anos (63,9%) e sem filhos (73% de infertilidade primária), sendo que 65,8% buscavam assistência por 3 a 8 anos antes de chegarem à instituição (Costa et. al, 2009) . O setor de infertilidade registra cerca de 4000 consultas por ano - primeira vez e seguimento - e o tempo de espera para ingressar pode chegar a seis meses. Desde 2003, havia a tentativa de estabelecimento e consolidação de oferta de tecnologia de média e alta complexidade, o que só foi viabilizado parcialmente em 2010, com a estruturação do laboratório de sêmen e a oferta de IAH. Durante o período, os casais com esta indicação clínica que não quiseram ou não puderam buscar outros serviços formaram fila de espera, re-estruturada recentemente.
O objetivo deste estudo é relatar os resultados/ desdobramentos das inseminações artificiais homólogas (IAH) realizadas no hospital universitário desde a re-estruturação da fila de espera e do funcionamento do laboratório de sêmen.
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa configura-se como estudo descritivo, transversal, de abordagem quantitativa (Luiz & Nadanovsky, 2005; Alves-Mazzotti & Gewandsznajder, 2004). Os casais com indicação clínica para IAH entre 2003 e 2010 integraram fila, organizada priorizando o tempo de espera pelo procedimento e a idade da paciente. Devido à limitação da técnica, foram adotados critérios de inclusão para as mulheres - ao menos uma trompa permeável - e homens - pelo menos 5 milhões de espermatozóides após capacitação - e casais - sorologias negativas para HIV1 e 2, HTLV 1e 2 (vírus linfotrópico para células T), VDRL (sífilis), hepatite B e C negativos.
A fila foi re-estruturada em julho de 2010 e contava então com 74 casais, cujas mulheres teriam menos de 42 anos. Um total de 27 mulheres puderam ser contatadas por telefone. Destas, duas haviam engravidado espontaneamente e apenas uma não manifestava desejo de engravidar naquele momento.
Dados dos prontuários e dos resultados dos procedimentos de 24 ciclos (17 mulheres) com capacitação espermática e IAH foram registrados e arquivados em ordem numérica, segundo a data da coleta. Posteriormente integraram banco de dados no programa Excel/Office 2003 e no Special Program for Social Sciences (SPSS) versão 17,0. As variáveis consideradas foram: idade da mulher e do homem, causa da infertilidade, número e tamanho dos folículos pós-indução da ovulação, dose de gonadotrofina, data e hora do HCG, resultado da capacitação espermática. Foi feita a distribuição das freqüências das variáveis para avaliar os resultados do procedimento ofertado pelo laboratório de sêmen recém inaugurado.
A pesquisa foi realizada de acordo com as rotinas, normas, consentimento e aprovação do Hospital Universitário. Não houve danos aos sujeitos participantes, os quais assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), segundo as normas preconizadas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL. 1996).
RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Com relação ao protocolo de indução e de capacitação para IAH, o primeiro prevê uso de gonadotrofina de diferentes tipos (recombinantes ou urinárias, de acordo com quatro diferentes protocolos, 75UI em dias alternados como prioridade (Bulus et. al, 2009), com acompanhamento do desenvolvimento do folículo por ultra-sonografia seriada. O rhCG é prescrito quamdo de folículos com pelo menos 18 mm (de 1 a 4) e as inseminações (uma por ciclo) realizadas entre 30 a 44 horas depois. No dia seguinte à inseminação, a paciente inicia o uso de progesterona, mantendo-a até o resultado do β-hCG. A capacitação espermática dá-se por gradiente por diferença de densidade a 40 e 80% e meio HTF suplementado com SSS. Para a inseminação são requeridos pelo menos 5 milhões de espermatozóides móveis.
O β-hCG é pedido 15 dias depois da inseminação. No caso de resultado negativo, a paciente inicia novo ciclo, num total de 3 ciclos/tentativas, não sendo necessário entrar na fila novamente. As condições foram informadas ao casal pela equipe e destacadas no termo de consentimento assinado no dia da realização do procedimento. Nos 24 ciclos de IAH realizados (17 mulheres), de dezembro de 2010 até fevereiro de 2011, as causas da infertilidade incluem: esterilidade sem causa aparente (50%), anovulação (14,3%) e fator masculino leve/ moderado (35,7%). A idade média do casal é 35,5 anos (sd=5,71) para as mulheres e 38,1 anos (sd=8,95) para os homens. A amplitude de idade varia entre 29 e 42 anos. Nos homens a variação é maior: o homem mais jovem tem 31 anos e, o mais velho, 62. Todas as pacientes inseminadas produziram somente um folículo maior ou igual a 18 mm. A dose média de gonadotrofina foi de 267 UI.
A concentração média de espermatozóides inseminados foi de 62 milhões. A motilidade média foi de 23,3% de móveis progressivos rápidos, 42,6% de progressivos lentos, 15,6% sem progressão e 18,3% de imóveis. Ainda não foi obtida gravidez; porém 14 ciclos permanecem em aberto.
Das 17 mulheres que se submeteram à IAH, 9 (54,9%) tinham idades superiores a 35 anos. Dos 24 ciclos realizados, 12 foram em pacientes acima de 35 anos, ou seja, 50% dos ciclos, conforme ilustrado na tabela 1:
Tabela 1. distribuição das idades e dos ciclos de IAH por idade das pacientes.
A idade das mulheres que integraram a lista de espera para IAH merece destaque. Apesar do desenho de indicação clínica para inseminação ser até 35 anos, até pela limitada perspectiva de resultados, constituem exceções: as pacientes que envelheceram na lista de espera, sem condições financeiras para realizar o tratamento no setor privado ou em outros estados (pelo SUS).
No que concerne as 74 pacientes da lista de espera, a idade média é de 33,3 anos (sd=4,01), com amplitude entre 24 a 43 anos. Com relação ao tempo de espera, uma paciente está na lista desde 2003, quatro desde 2006, 9 desde 2007, 26 desde 2008, e igual número (16) entre 2009 e 2010. Outras duas mulheres integram a lista, mas não há registro do tempo em que houve a indicação clínica para IAH.
Algumas pacientes, por falta de condições financeiras para custear o tratamento no setor privado ou transporte e hospedagem em outros estados simplesmente envelheceram na fila. Algumas pacientes esperam pelo procedimento desde 2003, ou seja, o período varia de 1 a 8 anos. No primeiro caso, a paciente hoje tem 41 anos e, portanto, excede o limite de idade, mas tinha 33 quando da indicação clínica para IAH. O mesmo se repete em outros casos: mulheres com 33 anos que estão com 38, 36 e 35 anos; com 34 que agora têm 38, 37 e 36 anos; que tinham 33 e, no momento, têm 38, 36 e 35 anos. Embora os registros da Redlara concernentes ao ano de 2008 (Zegers-Hochschild et al., 2011) explicitem que a taxa de gravidez de 7.339 ciclos de IAH é maior em mulheres com idade inferior a 34 anos (34% em mulheres ≤ 34 anos, 16% com idades entre 35-39 anos e 10 > 40 anos), optou-se por manter as pacientes na fila nas condições já descritas, o que resultou em 50% dos 24 ciclos realizados em mulheres com idades entre 36 a 42 anos.
CONCLUSÃO
Em função da idade das pacientes, pode haver comprometimento da taxa de sucesso de gravidez esperada para IAH no hospital universitário estudado. Ainda assim, mesmo com chances reduzidas, essas pacientes estão tendo a oportunidade de tentar a gravidez desejada por tantos anos. A opção por mantê-las na fila decorre inclusive do entendimento de que a técnica oferecida representa a última esperança e tentativa da maternidade.
Também existe a preocupação de que a demanda do setor de reprodução aumente em demasia já que facilmente irá canalizar todos os pacientes com indicação de IAH no SUS do Rio de Janeiro. Cumprindo a função de hospital universitário, a qualificação multiprofissional inicial e continuada em reprodução vem tentando resgatar a demanda reprimida e otimizar o fluxo de pacientes por meio do estabelecimento de redes de atendimento (referência e contra-referência).
Como desdobramento, vem sendo estabelecida fila paralela para pacientes com esta indicação clínica, dentro do limite de idade, que iniciaram atendimento no setor. O objetivo é garantir o acesso à tecnologia de RA, conforme o disposto na legislação (BRASIL, 2005) e o esforço da equipe é evitar que outras pacientes também envelheçam na fila, convertendo a IAH no setor público do Rio de Janeiro em última tentativa vazia.