JBRA Assist. Reprod. 2011;15(5):30-33
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.2011.15.5.05
Avaliação dos resultados do “assisted hatching” em ciclos de fertilização in vitro em mulheres acima de 35 anos
Outcomes of assisted hatching in women older than 35 years undergoing in vitro fertilization
Membro do corpo clínico
Residente em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Mater Dei
Bióloga
*Apresentado como Poster no 10° Congresso Geral da Rede latinoamericana de Rep Assistida
Clínica Pró-Criar / Mater Dei
RESUMO
Objetivo: avaliar o impacto do “assisted hatching” sobre os resultados da fertilização in vitro em mulheres acima dos 35 anos.
Métodos: foram avaliados retrospectivamente 232 ciclos de fertilização in vitro em pacientes acima dos 35 anos. As pacientes foram divididas em 2 grupos: grupo assisted hatching e grupo controle.
Resultados: A média de idade foi semelhante entre os grupos (38±2,12 para o grupo assisted hatching e 37,86±2,17 para o grupo controle, P=0,58). Quando comparado com o grupo controle, as pacientes que realizaram o assisted hatching apresentaram significativamente um menor número de oócitos puncionados e de oócitos maduros, além de uma menor taxa de fertilização (74% x 82%, P=0,016) e de congelamento (21% x 36%, P=0,007). Além disso, as pacientes do grupo assisted hatching já haviam realizado significativamente mais ciclos de FIV prévios, além de terem utilizado uma maior quantidade de ampolas de gonadotrofinas. No entanto, a taxa de implantação (18% x 20%) e taxa de gravidez (37% x 41%) foram significativamente semelhantes.
Conclusões: as pacientes que realizaram o “assisted hatching” apresentavam características referentes ao ciclo da FIV que indicavam um pior prognóstico para a gravidez, mas mesmo assim obtiveram uma taxa de implantação e de gravidez semelhantes às das pacientes do grupo controle.
Palavras-chave: fertilização in vitro, gravidez, eclosão assistida
ABSTRACT
Objective: To assess the impact of assisted hatching on the results of in vitro fertilization in women older than 35 years.
Methods: 232 cycles of in vitro fertilization in patients older than 35 years old were retrospectively evaluated. The patients were divided in 2 groups: assisted hatching group and control group.
Results: The mean age was similar in both groups (38± 2,12 and 37,86± 2,17, assisted hatching group and the control group, respectively, P = 0,58). When compared to the control group, the patients who had done assisted hatching showed significantly less oocytes retrieved and metaphase II oocytes, and worse fertilization rate (74% x 82%, P=0,016) and embryo freezing rate (19% x 35%, P = 0,007). Besides this, the patients treated with assisted hatching had already done significantly more previous IVF cycles, and used more ampoules of gonadotropins. There were no statistical differences in implantation (18% x 20%) and pregnancy rates (37% x 41%) between both groups.
Conclusions: the patients who had the “assisted hatching” showed characteristics relating to the cycle of IVF indicating a worse prognosis for pregnancy, but even so, they obtained an implantation and pregnancy rate similar to the control group patients.
Keyword: assisted hatching, in vitro fertilization, pregnancy
INTRODUÇÃO
O “hatching” ou eclosão do blastocisto é uma etapa importante para que ocorra a implantação embrionária. Falha nesse processo, seja devido à qualidade do próprio blastocisto ou da zona pelúcida, pode ser um dos fatores que diminuem a eficácia da reprodução assistida, explicando a baixa taxa de implantação embrionária nos ciclos de fertilização in vitro (FIV) (Cohen, 1990). O sucesso das técnicas de reprodução assistida depende da estreita e íntima relação e interação entre o(s) embrião(ões) transferido(s) e o endométrio. Especula-se que a falha de implantação dos embriões deve-se ao fato da incapacidade desses saírem da zona pelúcida (ZP), seja devido a alguma alteração da ZP ou a falha no desenvolvimento embrionário. Portanto, o argumento fisiológico para realizar o “assisted hatching” (AH) é que ele poderia aumentar a comunicação entre o embrião e o endométrio, resultando em melhores taxas de implantação e de gravidez ((Balaban et al., 2002; Feng et al., 2009). Assim, o AH foi desenvolvido em 1990 com a finalidade de realizar um orifício na ZP artificialmente no intuito de melhorar a taxa de implantação e taxa de gravidez em ciclos de FIV (ASRM, 2008; Cohen et al., 1990).
Existem várias técnicas de se realizar o AH: mecânica, química ou a laser (Selva, 2000). Cada método tem suas vantagens e desvantagens. Um estudo comparando as 3 técnicas demonstrou que o AH químico utilizando solução Tyrode e o AH a laser apresenta melhores taxas de gravidez quando comparado com método mecânico (Feng et al., 2009). Normalmente, o AH é realizado no embrião no estágio de clivagem, geralmente no dia 3 após a fertilização.
O AH não é um procedimento isento de riscos. Pode haver risco de lesão do embrião, além de alguns estudos evidenciarem um aumento na taxa de gemelaridade monozigótica (Schieve et al., 2000; Hershlag, 1999).
Assim, a utilização do AH como técnica universal, isto é, empregada em todos os ciclos de FIV ainda não está estabelecida Existem várias controvérsias na literatura sobre a utilização do AH: se há melhora nas taxas de gravidez e de nascido vivo e quais as pacientes se beneficiariam com a técnica. Existem situações em que o AH estaria indicado: pacientes de prognóstico ruim, tais como, idade materna avançada, ZP espessa, níveis elevados de FSH basal (>15 mIU/mL) e falhas em ciclos de FIV (Zaninovic, 1998; ASRM, 2008).
Desde que foi descrito, o AH vem sendo utilizado no intuito de melhorar as taxas de gravidez e de nascimentos, mas muitas vezes os resultados são discordantes.
O objetivo desse estudo é avaliar o impacto do AH sobre os resultados da FIV em mulheres acima dos 35 anos.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo onde foram avaliadas pacientes acima dos 35 anos submetidas a ciclos de FIV na Clínica Pró Criar/Mater Dei, no período de janeiro/2009 a maio/2010. O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Mater Dei. Para uma maior homogeneização da amostra as pacientes foram pareadas de acordo com a idade e com o número de embriões transferidos.
Foram incluídas as pacientes que tiveram os embriões transferidos no dia 3 após a punção folicular. Não foram incluídas as pacientes que realizaram a transferência de blastocisto. As indicações do AH foram: ZP espessa, idade materna avançada (> 38 anos), falhas em ciclos de FIV anterior e FSH > 10UI/mL.
As pacientes foram divididas em 2 grupos: pacientes que realizaram o AH (grupo AH) e pacientes que não realizaram (grupo controle).
Todas as pacientes incluídas no estudo passaram por uma hiperestimulação ovariana controlada através dos protocolos:
- Protocolo longo: as pacientes receberam o agonista do GnRH leuprolida depot (Lectrum® Novartis) na dosagem de 3,75mg, intra-muscular, no meio da fase lútea do ciclo anterior ao da estimulação para que ocorresse o bloqueio hipofisário. Após 14 dias de uso do análogo do GnRH, comprovando-se o bloqueio hipofisário através de ultrassonografia endovaginal, iniciou-se a estimulação ovariana.A hiperestimulação ovariana foi realizada com a administração de gonadotrofina menopáusica humana (hMG) (Merional® Meizler ou Menopur® Ferring), sendo a dose ajustada para cada paciente de acordo com a contagem dos seus folículos antrais. Foram realizadas ultrassonografias endovaginais seriadas para avaliação do recrutamento, desenvolvimento e crescimento folicular, além da avaliação endometrial.
- Protocolo antagonista: a estimulação ovariana iniciou no segundo dia do ciclo menstrual. O antagonista do GnRH (Orgalutran® Organon) foi iniciado quando observado pelo menos um folículo com diâmetro maior de 14mm, sendo administrado na dosagem de 0,25mg/dia até o dia da administração da gonadotrofina coriônica humana (hCG) para desencadear a maturação oocitária.
- Protocolo micro-flare: a estimulação ovariana iniciou no segundo dia do ciclo menstrual, juntamente com microdoses (50mcg) do análogo de GnRH (Lectrum® Novartis), aplicados a cada 12 horas, via subcutânea, até o dia do hCG.
Quando pelo menos 3 folículos com diâmetro ≥17mm foram visualizados ao ultra-som foi administrado hCG (Choriomon® Meizler) na dosagem de 10.000UI, subcutâneo, para desencadear a maturação oocitária. A punção folicular guiada por ultrassonografia endovaginal para coleta dos oócitos foi agendada, então, para 34 a 36 horas após. Cerca de 4 a 6 horas após a punção folicular a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) foi realizada, de acordo com a técnica descrita de Palermo et al. (1992).
O suporte de fase lútea foi iniciado no dia seguinte ao da punção folicular com a utilização de progesterona micronizada (Evocanil® Zodiac) na dosagem de 600mg/dia via vaginal.
A técnica do AH foi realizada em todos os embriões selecionados para transferência no terceiro dia pós-fertilização, 1 a 3 horas antes da transferência embrionária. Para a abertura da zona pelúcida, foi utilizado o ácido Tyrode’s (Irvine Scientific). Uma micropipeta zona drilling (Cook ®) foi preenchida com o ácido, o qual foi expelido gentilmente com objetivo de realizar uma pequena abertura na zona pelúcida. Todo o ácido excedente ao redor de cada embrião foi aspirado rapidamente. Os embriões foram lavados três vezes em meio HTF modificado com Hepes (Irvine Scientific) e recolocados em microgotas de meio de cultura (Global® - LifeGlobal), até o momento da transferência.
Os embriões excedentes permaneciam em cultivo até o 5º ou 6º dia. Os embriões que alcançassem o estágio de blastocisto nessa data eram congelados.
Quatorze dias após a punção folicular foi realizado a dosagem sérica do BhCG. Quando positivo, foi agendado um ultra-som em 14 dias para diagnóstico de gravidez clínica e definição do número de sacos gestacionais.
RESULTADOS
Foram avaliados 232 ciclos de FIV. A idade média das pacientes foi de 37,90 ± 2,16 anos. O tempo médio de infertilidade foi de 3,89 ± 2,52 anos, sendo que em 63,36% (n=147) das pacientes a infertilidade era primária. Dentre as causas da infertilidade: 33,08% foram por fator masculino, 27,19% causa mista, 14,47% fator tubário, 8,77% endometriose, 7,89% infertilidade sem causa aparente e em 6,58% a causa foi ovariana. O protocolo longo foi utilizado em 48% dos ciclos, sendo que 33% das pacientes utilizaram o protocolo micro-flare e 19% o antagonista.
O AH foi realizado em 63 pacientes (27,16%). A idade média foi semelhante entre os grupos (38 ± 2,12 grupo AH e 37,86 ± 2,17 grupo controle, P=0,58). Quando comparado com o grupo controle, as pacientes que realizaram o AH apesar de apresentarem número de folículos antrais estatisticamente semelhante, obtiveram um número significativamente menor de oócitos puncionados e de oócitos maduros (MII), além de uma menor taxa de fertilização e de congelamento. Além disso, as pacientes do grupo AH já haviam realizado significativamente mais ciclos de FIV prévios, além de terem utilizado uma maior quantidade de hMG na hiperestimulação ovariana. O número médio de embriões transferidos foi semelhante entre os grupos (2,51 ± 0,67 grupo AH x 2,57 ± 0,63 grupo controle, P=0,48). Entretanto, quando comparado o grupo controle com o grupo AH, a taxa de clivagem, de implantação e de gravidez foram significativamente semelhantes (Tabela 1).
Tabela 1. Comparação entre as características gerais e do ciclo de FIV entre o grupo AH e o grupo controle
Quando avaliadas apenas as pacientes que realizaram o AH, não houve diferença significativa entre as características das pacientes que engravidaram ou não (Tabela 2). Com relação ao protocolo de estimulação utilizado observa-se uma maior porcentagem de pacientes que utilizaram o protocolo micro-flare no grupo AH quando comparado com o grupo controle, apesar de não haver diferença estatisticamente significativa (Tabela 3).
Tabela 2. Comparação entre as características das pacientes que realizaram o assisted hatching que engravidaram versus as pacientes que não engravidaram
Tabela 3. Tipo de protocolo de estimulação ovariana
DISCUSSÃO
Desde que descrito pela primeira vez em 1990 por Cohen, o AH vem sendo utilizado de uma forma em geral, para casais com idade materna avançada, níveis elevados de FSH, falhas repetidas em ciclos de FIV anteriores ou para oócitos com ZP espessada (Zaninovic, 1998; ASRM, 2008; Cohen et al., 1992).
Baseado nos resultados encontrados no presente estudo percebe-se que o AH foi indicado para pacientes com um pior prognóstico quando comparado com as pacientes que não realizaram o procedimento. Tal fato está de acordo com o recomendado por alguns autores (Martins et al., 2010; ASRM, 2008; Cohen et al., 1992; Zaninovic, 1998). Apesar de apresentarem idade e níveis de FSH semelhantes, as pacientes que realizaram o AH necessitaram de uma maior quantidade de gonadotrofinas para a estimulação ovarina. Além disso, as pacientes do grupo AH já haviam sido submetidas a um maior número de ciclos de FIV, ou seja, no grupo AH havia um maior número de pacientes com falhas anteriores em ciclos de FIV Quando comparados os resultados oocitários, nota-se uma quantidade significativamente menor de oócitos totais e MII, além de uma menor quantidade de oócitos fertilizados, o que demonstra uma menor resposta ovariana à hiperestimulação e um pior prognóstico para a gravidez para as pacientes que realizaram o AH. Além disso, as pacientes do grupo AH tiveram uma taxa de congelamento embrionário significativamente menor que as pacientes do grupo controle reforçando ainda mais que eram pacientes de prognóstico mais reservado.
Quando avaliado o protocolo de estimulação, percebe-
-se que 43% das pacientes do grupo AH utilizaram o protocolo micro-flare, contrapondo com apenas 29% do grupo controle, no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa. No nosso serviço esse tipo de hiperestimulação é reservado para as pacientes com uma menor reserva ovariana.
No entanto, apesar desses resultados demonstrarem que as pacientes que realizaram o AH tinham um prognóstico pior que as pacientes do grupo controle, obtive-se uma taxa de implantação e de gravidez semelhante entre os grupos.
A taxa de implantação foi semelhante entre os grupos (18% x 20%, P=0,65), não evidenciando diferença com o AH. Na literatura, alguns autores relatam uma melhora na taxa de implantação quando se realiza o AH. Ma et al., em seu estudo demonstraram uma taxa de implantação significativamente maior nas pacientes que realizaram AH quando comparado com o grupo controle (16% x 8%, P=0,006), sendo essa diferença mais pronunciada em mulheres acima dos 35 anos. No entanto, a taxa de gravidez clínica foi semelhante entre os grupos, com leve tendência a um aumento com o AH (P = 0,07). Além disso, foi observado um aumento de 6% na taxa de nascido vivo com o AH (24% x 18%), sem alcançar, no entanto uma significância estatística (Ma et al., 2006).
No presente estudo, a taxa de gravidez clínica foi de 37% para o grupo AH e 41% para grupo controle, não havendo diferença significativa entre eles. Tal achado está de acordo com o encontrado por alguns autores. Recente metaanálise não demonstrou diferença significativa entre taxa de gravidez clínica (44,41% x 41,30% OR 1,12; 95% IC 0,94-1,34, P=0,19) e taxa de nascido vivo (36,33% x 34,79%, OR 1,05; 95% IC 0,85-1,30, P=0,63) para as pacientes que realizaram o AH (Martins et al., 2010). Um estudo utilizando AH em pacientes com idade inferior a 38 anos, encontrou resultados semelhantes em relação à taxa de gravidez (47% x 50%, P=0,86) e taxa de nascido vivo (46% x 45%, P=1,00) entre o grupo AH e o grupo controle, ou seja, o AH não melhorou significativamente os resultados de FIV em pacientes jovens (Hagemann et al., 2010). No entanto, em 2009, Das Sangeeta et al. em sua meta-análise envolvendo 28 estudos randomizados com 3646 mulheres demonstrou um aumento significativo nas taxas de gravidez com o AH (OR 1,29, 95% IC 1,12-1,49), sem, no entanto, haver melhora na taxa de nascido vivo (OR 1,13, 95% IC 0,83-1,55) (Das Sangeeta et al., 2009). Resultados semelhantes foram descritos por Edi-Osagie e colaboradores em sua revisão sistemática (OR 1,21 para taxa de nascido vivo, 95% IC 0,82-1,78 e um OR 1,63 para taxa de gravidez, IC 1,27-2,09) (Edi-Osagie et al., 2003).
Com relação à taxa de gestação múltipla, foram encontrados resultados semelhantes entre os grupos, o que é comparável ao demonstrado por alguns estudos. Hagemann e colaboradores encontraram uma maior incidência de gestação múltipla com o AH (33% grupo AH x 18% grupo controle, P=0,23), sem no entanto, haver diferença significativa (Hagemann et al., 2010). Já outros autores relatam uma maior incidência de gestação múltipla, principalmente gestação monozigótica com a realização do AH (Schieve et al., 2000).
Por se tratar de um estudo retrospectivo, não podemos estabelecer uma associação de causa-efeito entre o AH e melhora na taxa de implantação e de gravidez. No entanto, podemos concluir que as pacientes que realizaram o AH eram pacientes de pior prognóstico para a gravidez e mesmo assim obtiveram uma taxa de implantação e de gravidez semelhantes às das pacientes do grupo controle.
Referências Bibliográficas
Balaban B, Urman B, Alatas C, Mercan R, Mumcu A, Isiklar A. A comparison of four different techniques of assisted hatching. Hum Reprod. 2002;17:1239-43.