JBRA Assist. Reprod. 2022 2011;15(6):36-40
ARTIGO DE REVISÃO
doi: 10.5935/1518-0557.2011.15.6.08
1Médicos do Serviço de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução, Hospital Antoine Béclère, Universidade Paris-Sud; INSERM, U782, Clamart, F-92140
2Médica da Clínica Ana Bartmann, Ribeirão Preto, SP
Trabalho desenvolvido no Serviço de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução, Hospital Antoine Béclère, Universidade Paris-Sud; INSERM, U782, Clamart, F-92140
RESUMO
Embora a incidência de câncer esteja aumentando, os tratamentos da doença têm se tornado mais eficientes, resultando em um aumento no número de pacientes que sobrevivem à terapia. Os sobreviventes, no entanto, são submetidos às suas conseqüências de longo prazo. Um dos seus principais efeitos “colaterais” de muitos esquemas de quimioterapia, no caso de mulheres em idade reprodutiva, é a falência ovariana prematura. Assim, mulheres jovens submetidas à quimioterapia são nos países desenvolvidos orientadas sobre a possibilidade de se preservar sua fertilidade. Tradicionalmente, a criopreservaçao de oócitos e embriões realizada após estimulação ovariana é considerada melhor técnica, pois oferece melhores resultados. Entretanto, muitas pacientes não são candidatas à estimulação ovariana por limitação de tempo para início da quimioterapia ou por causa de doença subjacente estrogênio-dependente. Para essas pacientes, a técnica de maturação in vitro de oócitos (MIV) tem sido proposta, permitindo a captação imediata de oócitos, sem estimulação por gonadotrofinas exógenas, independentemente da fase do ciclo. Nesse artigo, discutimos a experiência francesa na criopreservaçao oocitária de pacientes com câncer.
Palavras-chave: Maturação In Vitro, Preservação da Fertilidade, Câncer
Nos últimos anos, os avanços em tratamentos de câncer têm melhorado a sobrevida de mulheres jovens que sofrem de doenças malignas (American Câncer Society, 2007). Apesar destes avanços, as terapias utilizadas ainda causam vários efeitos colaterais, que incluem comprometimento da função gonadal e infertilidade (Mackie et al, 1996). Esses efeitos podem, dependendo da sensibilidade do indivíduo ao tratamento gonadotóxico, ser transitórios ou permanentes. A gravidade do dano depende do tipo de quimioterapia e / ou intensidade da terapia de radiação, protocolos de tratamento e idade do paciente (Howell & Shalet, 1998). Assim, a questão da fertilidade futura deve ser parte das discussões sobre a qualidade de vida após o tratamento para o câncer. Devido à dificuldade de prever quais indivíduos evoluirão com infertilidade, parece necessário propor, antes de iniciar o tratamento gonadotóxico, o uso de técnicas de preservação fertilidade. Ao contrário do homem para quem a autopreservação de espermatozóides é bem estabelecida, a preservação da fertilidade para as mulheres que serão submetidas a tratamentos gonadotóxicos ainda representa um desafio. Para esse fim, utiliza-se nos serviços franceses a criopreservação de embriões para pacientes que possuem relações maritais, além do congelamento de oócitos maduros (pós-estimulação ou pós-MIV) e de fragmentos do córtex ovariano.
1) Criopreservação de ovócitos ou embriões após a estimulação ovariana
A criopreservação de embriões após a coleta de oócitos maduros pós-estimulação ovariana é considerada como padrão-ouro na preservação da fertilidade feminina. Desde a primeira gravidez e nascimento obtidos há mais de 25 anos depois do congelamento/descongelamento de embriões (Trounson & Mohr, 1983), esta técnica é utilizada rotineiramente em todos os centros de Procriação Medicamente Assistida da França. A sobrevivência do embrião após o descongelamento é de cerca de 70% com uma taxa de gravidez por transferência entre 10 e 50% (Center for Disease Control and Prevention, 2006). Na França, a criopreservação de embriões pode ser utilizada, no entanto, apenas por mulheres casadas ou que vivem maritalmente com um parceiro há, pelo menos, dois anos (Lei de Bioética francesa de 29 de Julho de 1994, revista em 2004) e levanta uma série de questões éticas em relação à eventual morte de um dos membros do casal ou a sua dissolução por divórcio.
A técnica de criopreservaçao de oócitos pós-estimulação ovariana veio ao encontro destes problemas. Porcu et al.(1997) foram os primeiros a relatar a fecundação por ICSI de um oócito maduro humano congelado e descongelado, utilizando a técnica de congelamento lento (Porcu et al,1997). A partir de então, a técnica de criopreservação de oócitos passou a ser prática comum na preservação da fertilidade feminina. As principais desvantagens das técnicas de criopreservação de oócitos são representadas em parte pelo endurecimento da zona pelúcida por exocitose prematura dos grânulos corticais que pode impedir a penetração do espermatozóide (Porcu et al, 1997), e também pela formação de cristais de gelo durante o congelamento ou descongelamento que, em última análise, podem causar danos ao fuso meiótico dos ovócitos maduros (Chen et al, 2003). Recentemente, a técnica de vitrificação, utilizando o congelamento ultra-rápido com altas concentrações de crioprotetores (Kasai et al, 1996) mostrou resultados promissores. Até o momento, mais de 1000 crianças já nasceram após criopreservação de oócitos (Noyes et al, 2009).
Independentemente de se optar pela criopreservação de oócitos pós-estimulação ovariana ou pela criopreservaçao de embriões, a estimulação dos ovários pode causar vários inconvenientes no âmbito da preservação da fertilidade antes da administração de drogas gonadotóxicas. Na verdade, a estimulação ovariana por gonadotrofinas exógenas é viável apenas após a ativação do eixo hipotálamo- hipófise-gonadal na puberdade. Além disso, a estimulação do folículo antral precoce, idealmente deve ser iniciado na fase folicular e requer um período de cerca de 15 dias para que um folículo maduro esteja pronto para a coleta do ponto de vista citoplasmático e nuclear. Finalmente, o hiperestrogenismo suprafisiológico secundário à hiperestimulação ovariana controlada é contra-indicado em casos de doenças estrogênio-dependentes, como câncer de mama ou lúpus eritematoso sistêmico, o que torna impossível a utilização dessas técnicas. Vários protocolos de estimulação ovariana têm sido desenvolvidos para reduzir os níveis plasmáticos de estradiol, incluindo o uso de inibidores de aromatase. Tais protocolos oferecem a possibilidade da captura de oócitos maduros em mulheres com patologias hormônio-dependentes (Oktay et al, 2006). No entanto, estas moléculas ainda não foram aprovadas na França para tal, assim sendo, nossa experiência é extremamente restrita.
2) Criopreservaçao de tecido ovariano
A criopreservação de fragmentos do córtex ovariano é uma alternativa para a criopreservação de embriões ou ovócitos. A remoção do tecido ovariano requer cirurgia, geralmente realizada por via laparoscópica. Assim, dependendo das circunstâncias, pode-se realizar uma ooforectomia parcial ou ooforectomia completa unilateral ou bilateral. O tecido ovariano após a cura será autotransplantado, com a possibilidade de retomada de suas funções endócrinas e exócrinas. Além disso, os fragmentos autotransplantados podem ser uma fonte de folículos para a realização de um foliculogênese in vitro, quando a técnica for desenvolvida em seres humanos. A criopreservaçao do tecido ovariano apresenta uma série de benefícios em relação a outras técnicas, uma vez que pode ser realizada sem demora, evitando atrasos no início do tratamento anticancerígeno e é considerada a técnica de escolha em meninas antes da puberdade na França. Apesar disso, é fundamental ter em mente que se trata ainda de técnica considerada experimental, com muito poucas gestações alcançadas em todo o mundo até hoje (Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, 2008). Além disso, a técnica apresenta também o risco potencial de reintroduzir eventuais células malignas com o transplante de tecido ovariano em uma paciente teoricamente curada.
3) Maturação in vitro
A maturação in vitro (MIV) consiste em coletar oócitos imaturos e em seguida proceder à sua maturação in vitro. Esta técnica foi originalmente desenvolvida para superar os efeitos adversos da estimulação ovariana por gonadotrofinas exógenas, incluindo a síndrome de hiperestimulação ovariana, cuja complicação pode ser potencialmente fatal. Os primeiros relatos de gestações pós-MIV ocorreram em 1994 em pacientes portadores da síndrome dos ovários policísticos, particularmente em risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ovariana (Trounson et al, 1994). Especialistas têm levantado a possibilidade de haver risco da ocorrência de doenças relacionadas ao imprinting genético nos filhos nascidos pós-MIV, porém até o momento, nenhuma evidência real disso foi evidenciada (Noyes et al, 2009).
Recentemente, a MIV foi proposta como uma técnica para a preservação da fertilidade feminina em casos de diagnóstico de câncer, evitando-se assim a estimulação ovariana e, portanto, oferecendo a possibilidade de uma recuperação imediata de oócitos (Rao et al, 2004).
Técnica de MIV
A aspiração folicular é realizada em paciente sob leve sedação intravenosa, 36 horas após a injeção de hCG (Gonadotrofina Coriônica humana), 5000 UI por via intramuscular. A punção é guiada por ultra-sonografia transvaginal e realizada com baixa pressão de sucção (7,5 kPa). O líquido folicular aspirado contendo os complexos cumulu-oócitários é depositado em tubos contendo heparina líquida pré-aquecida. Os complexos cumulu-oócitários (COC) são então isolados sob estereomicroscópio e lavados em meio de cultura Medicult ® (Medi Cult, Dinamarca), previamente aquecida a 37 ° C sob uma atmosfera enriquecida com CO2 a 5%. Após duas lavagens, os COCs são colocados em placas de cultura com soluções enriquecidas com hormônios (0,75 UI/ml FSH e 0,75 UI/ ml LH - Menopur® / Ferring, Alemanha) e incubados a 37°C sob uma atmosfera enriquecida com CO2 a 5%. Após 24 horas de maturação, os COCs são decoronizados com auxílio de uma solução de hialuronidase (Syn Vitro Hyadase; Medi Cult). A maturação oocitária é avaliada em microscópio invertido: a presença do primeiro corpúsculo polar no espaço peri-vitelínico determina se houve ou não maturação. Os ovócitos maduros a seguir ou são congelados em um processo de congelamento lento ou fertilizados por ICSI. Os oócitos imaturos na fase de prófase I ou metáfase I são re-cultivados por mais 24 horas e congelados caso apresentem sinais de maturação.
O Interesse da MIV para a preservação da fertilidade feminina
A MIV é uma técnica bastante interessante do ponto de vista da preservação da fertilidade, pois possui duas propriedades fundamentais para a preservação fertilidade: além de poder ser aplicada imediatamente no caso de pacientes que precisam ser submetidas à quimioterapia em curto espaço de tempo, pode também ser realizada em pacientes com doenças estrogênio-dependentes e que não podem ser submetidas a estimulação ovariana com gonadotrofinas como é o caso do câncer de mama e do lúpus eritematoso.
Técnica viável independentemente da fase do ciclo:
Convencionalmente, os oócitos para MIV são coletados durante a fase folicular de ciclo natural após a administração de hCG. No entanto, estudos realizados na última década têm mostrado que oócitos coletados durante cesarianas, expostos a elevadas concentrações de progesterona podem ser maturados e fecundados in vitro (Hwang et al, 2000). Mais recentemente verificou-se em bovinos que o número de oócitos imaturos coletados na fase folicular precoce foi significativamente maior que o mesmo procedimento realizado na fase folicular tardia ou fase lútea (Chian, 2004). No entanto, não foram encontradas diferenças nas taxas de maturação, fertilização e clivagem de acordo com a fase do ciclo. Estes dados sugerem, portanto, que existe a possibilidade de se coletar oócitos imaturos tanto na fase folicular quanto na fase lútea do ciclo para a obtenção de embriões viáveis.
A explicação racional para isso está baseada no fato de que níveis elevados de LH e progesterona provavelmente não afetam folículos antrais iniciais contendo oócitos imaturos, ainda que a luteinização precoce dos folículos antes da coleta de oócitos maduros em ciclos de FIV convencional esteja associada com piores resultados (Bosch et al, 2003). De fato, as células da granulosa são desprovidas de receptores de LH na fase folicular precoce – eles aparecerão na fase folicular tardia (Yang et al, 2005). Além disso, até hoje não foi demonstrada a presença de receptores de LH ou de progesterona em oocitos no estágio de vesícula germinativa. Ainda assim, a administração de doses supra-fisiológicas de produtos com atividade LH (sob a forma de hCG) parece ter um impacto sobre folículo antral precoce por um mecanismo ainda indeterminado. De fato, foi demonstrado que um “priming” de hCG antes da coleta de oócitos melhora a taxa de maturação e fertilização, assim como as taxas de gravidez em pacientes com SOP (Chian et al, 2000). Assim, recorre-se à coleta de oócitos imaturos na fase lútea quando nenhuma outra alternativa viável existe.
A combinação das técnicas de criopreservação de fragmentos do ovário cortical e MIV:
Uma das principais vantagens da MIV é a possibilidade de associá-la à ooforectomia para a criopreservação de tecido ovariano. O objetivo de criopreservação de tecido ovariano é preservar folículos primordiais primários, que são responsáveis respectivamente por 70-90% e 10-30% dos folículos ovarianos (Gougeon, 1986). Essas duas classes de folículos têm como característica serem bastante resistentes ao processo de congelamento. Os folículos secundários e antrais não resistem ou resistem pouco ao congelamento (Gosden, 2002), provavelmente por causa de sua estrutura celular complexa que dificulta a penetração de crioprotetores, e por seu grande conteúdo de água que resulta na formação de cristais de gelo. A justificativa para a combinação das técnicas de MIV e criopreservação de tecido ovariano é, portanto, ter duas técnicas complementares para oferecer às pacientes jovens, que procuram a preservação urgente da sua fertilidade. Convencionalmente, a coleta de oócitos é realizada por punção vaginal antes da ovariectomia. Esta última, por sua vez, se mostra mais fácil do que se fosse realizada em um ovário previamente estimulado, maior e mais ricamente vascularizado. Recentemente, Huang et al. relataram a possibilidade de coleta de oócitos imaturos ex-vivo no laboratório de biologia reprodutiva, após a ooforectomia (Huang et al, 2008). Assim, as quatro pacientes, nos quais esta técnica foi realizada, 3 oócitos foram obtidos em média, com taxas médias de maturação de 79%. Em nosso Serviço, esta técnica permitiu obter 7 e 6 oócitos imaturos em 2 pacientes nas quais foram realizados aspirados ex-vivo (dados não publicados). A principal desvantagem desta técnica é realizar a punção dos oócitos em tecido ovariano colocado em meio de cultura à temperatura de 4 ° C para a criopreservação do córtex ovariano. Se por um lado, esses oócitos tendem a ter bons índices de maturação, por outro, é impossível ignorar os riscos de distúrbios meióticos.
Resultados da MIV:
A MIV é uma técnica já bem estabelecida para o tratamento da infertilidade, principalmente entre mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) (Frantz et al, 2010), com várias centenas de crianças nascidas até o momento. Em nosso Serviço, a MIV foi criada em 2002, com taxas de gravidez de 26% até o momento, principalmente entre mulheres SOP (Le Du et al, 2005). Em casos selecionados, a taxa de gravidez pode chegar a 48% (Son et al, 2007), algo comparável aos resultados de FIV convencional em muitos centros (European IVF-monitoring programme for the European Society of Human Reproduction and Embriology, 2006).
Crianças nascidas após MIV não apresentaram aumento das taxas de anormalidade fetal ou neonatal, quando comparadas às crianças de FIV ou de gestações naturais (Buckett et al, 2007). O peso médio ligeiramente superior no grupo de crianças nascidas após a MIV é provavelmente devido a fatores maternos, incluindo a SOP, que predispõe ao diabetes gestacional e à macrossomia.
Embora resultados após vitrificação de oócitos maturados in vitro possam ser piores do que aqueles obtidos com a mesma técnica aplicada ao congelamento de oócitos maturados in vivo após a estimulação ovariana (Chian et al, 2009), a MIV mantém-se como alternativa interessante nos casos em que a estimulação ovariana não seja viável ou por falta de tempo ou por causa da estrogênio-dependência da patologia subjacente, que em nossa experiência, representa um número significativo de casos.
A criopreservação de oócitos imaturos ao fim da prófase I, em fase de vesícula germinativa (VG) também foi proposta recentemente (Mandelbaum et al, 1988). A lógica desta técnica està baseada na sensibilidade do fuso meiótico de oocitos maduros aos efeitos de resfriamento com possíveis riscos de aneuploidias após o congelamento de embriões (Mandelbaum et al, 2004). Ora, nos oócitos em estágio de VG, o fuso ainda não está formado e os cromossomos estão protegidos por um envelope nuclear, o que limita teoricamente os riscos suscitados. Dados da literatura sobre o congelamento de oócitos imaturos são recolhidos principalmente a partir de oócitos provenientes de estimulação ovariana para fertilização in vitro. Após o congelamento lento, as taxas de resistência variam de 13 a 73%, com uma capacidade fecundabilidade e desenvolvimento inferior aos observados com ovócitos maduros (Mandelbaum et al, 2004; Toth et al, 1994; Park et al, 1997; Goud et al, 2000 e Boiso et al, 2002). Nos seres humanos, apenas um nascimento foi relatado após a criopreservação de oócitos imaturos (Goud et al, 2000). Nenhum nascimento foi até o momento relatado em publicações sobre congelamento de oócitos imaturos por vitrificação (Chung et al, 2000 e Wu et al, 2001).
Ainda assim, está bem documentado o efeito psicológico da MIV em mulheres com câncer. Pacientes relatam maior vontade de superar a doença e de vivenciar o tratamento quando sabem que, no futuro, poderão possivelmente satisfazer o desejo de serem mães (Partridge et al, 2004). Assim, a recomendação nos serviços de Reprodução Assistida franceses para preservar a fertilidade feminina é, em caso de restrição de tempo e / ou contra-indicação para a estimulação ovariana, oferecer a coleta de oócitos imaturos em um ciclo natural, seguida da maturação de oócitos in vitro e congelamento com técnica de congelamento lento de oócitos e embriões humanos em função da presença ou ausência de um parceiro. Na ausência de uma emergência ou patologia hormônio-dependente, a estimulação ovariana é realizada, permitindo a recuperação de oócitos maduros. Contudo, dadas as contra-indicações para a gravidez de pacientes com câncer em um futuro próximo, estamos incapacitados de avaliar os resultados de criopreservação de oócitos maturados in vitro até que os embriões obtidos a partir desta técnica sejam transferidos. Infelizmente, pacientes jovens com câncer não terão uma segunda chance para pôr em prática medidas de preservação da fertilidade antes que a ciência determine qual a técnica mais apropriada para esta indicação.
CONCLUSÃO
A maturação in vitro seguida de criopreservação de oócitos maduros ou de embriões é uma técnica valiosa na preservação da fertilidade feminina. De fato, a possibilidade de praticá-la em regime de emergência, independentemente da fase do ciclo, eventualmente em associação à criopreservação de tecido ovariano, e a falta de necessidade de estimulação ovariana faz com que seja considerada técnica de escolha para pacientes com doenças estrogênio-dependentes ou que precisam ser submetidas a tratamentogonadotóxicos.