JBRA Assist. Reprod. 1997;01(01):9-11
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.1.02
Tratamento de pacientes com endometrwse pela técnica de fertilização “in vitro” convencional
Treatment of patients with endometriosis by the standard “in vitro” fertilization technique
Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira - Ribeirão Preto - Brasil
Resumo
Introdução: A técnica de fertilização “in vitro” (FIV) é empregada no tratamento da infertilidade das pacientes com endometriose. Esse trabalho analisa a eficiência desse tratamento.
Material e Métodos: Um total de 70 pacientes com diagnóstico de endometriose realizado através de laparoscopia e/ou laparotomia foram incluídas no programa de FIV no período de 1994 a 1996. A idade média das pacientes foi de 31.57 ± 3.8 anos, e a infertilidade teve duração de 5.85 ± 3.6 anos. A estimulação ovariana foi realizada com análogos do GnRH e gonadotrofinas, ou através de um ciclo semi programado (pílula, citrato de clomifeno, gonadotrofinas e dexametasona). A manutenção da fase lútea foi executada com progesterona na dose de 50 mg IM/dia durante 14 dias e/ou gonadotrofina coriônica humana 1000 UI no 4º, 6º, 8º e 10° dia pós-transferência embrionária.
Resultados: Um total de 70 punções foram efetuadas, obtendo-se um número médio de oócitos de 5.87 ± 3.1, uma taxa média de fertilização de oócitos de 62.82 ± 35%. A falha total de fertilização ocorreu em 12.8% dos ciclos. Transferiu-se um número médio de embriões de 2.63 ± 1.7 e relatou-se uma taxa de implantação embrionária de 12%. A taxa de gestação clínica por punção foi de 25. 7%, com uma taxa de aborto de 27.8%.
Conclusão: Os dados mostraram que a presença da endometriose não alterou os resultados do programa de FIV, sendo uma terapêutica eficaz para estas pacientes.
Unitermos: tratamento, endometriose, fertilização “in vitro” convencional
Abstract
Introduction: The “in vitro” fertilization (IVF) technique is used for the treatment of infertility in patients with endometriosis. In the present study we investigated the efficiency of this treatment.
Material and Methods: A total of 70 patients with a diagnosis of endometriosis made by laparoscopy and/or laparotomy were included in an IVF program from 1994 to 1996. Mean patient age was 31.57±3.8 years and the duration of infertility was 5.85±3.6 years. Ovarian Stimulation was performed with GnRH analogues and gonadotropins, or using a semiprogrammed cycle (pill, clomiphene citrate, gonadotropins and dexamethasone). The luteal phase was maintained with progesterone at the dose of 50 mg/day IM for 14 days and/or human chorionic gonadotropin, 1000 UI on the 4th, 6th, 8th and 10th day after embryo transfer.
Results: A total of 70 punctures were performed and a mean number of 5.87± 3.1 oocytes were obtained. The mean oocyte fertilization rate was 62.82±35%. Total failure of fertilization occurred in 12.8% of the cycles. An average of 2.63±1.7 embryos were transferred, and a 12% rate of embryo implantation was obtained. The clinicai pregnancy rate per puncture was 25. 7%, with an abortion rate of 27.8%.
Conclusion: The data show that the presence of endometriosis did not alter the results of the IVF program, which is an effective therapy for these patients.
Keywords: treatment, endometriosis, standard “in vitro” fertilization
Introdução
Não é difícil concluir que nos casos mais graves, onde observam-se importantes alterações da anatomia pélvica, exista uma clara associação da endometriose com infertilidade. Nestes casos, a fibrose, aderências, extensas destruições ovarianas nos dão uma explicação com base mecânica.
Os graus mais leves da endometriose com escores ≤15 (American Fertility Society, 1985) também poderiam estar relacionados com infertilidade, principalmente quando não se encontra outro fator causal. Vários autores sugerem esta relação, baseando-se no fato de ser a endometriose relativamente freqüente em mulheres inférteis (20%-40%). A exata explicação da associação se realmente existe, permanece ainda desconhecida, não podendo ser entendida no ambiente puramente anatômico.
Habitualmente, ocorrem divergências quanto a indicação das técnicas de reprodução assistida, na situação em que a presença de endometriose não esteja causando distorções nas trompas. Nesse caso, alguns preferem a estimulação ovariana seguida de inseminação artificial com o esperma do marido (Kim et al., 1996). Para outros, a técnica de transferência intratubária de gametas seria a melhor alternativa terapêutica, particularmente nas pacientes com estádios mais leves de endometriose.
O desenvolvimento da técnica da fertilização “in vitro” (FIV) constituiu uma nova bordagem terapêutica para a endometriose. Entretanto, os resultados são ainda controversos. Alguns autores tem relatado uma evolução desfavorável com a FIV em pacientes com endometriose comparado com os resultados obtidos em outras etiologias de inferilidade (Matson & Yovich, 1986;Yovich et al., 1985). Em contraste, outros tem relatado resultados favoráveis com FIV e endometriose (Jones et al., 1984;Oehringer et al., 1988).
Os mecanismos propostos para justificar um pior prognóstico da FIV nas pacientes com endometriose seriam: a- uma diminuição na qualidade dos oócitos (Mahadevan et al., 1983;Wardle et al., 1986); b - um defeito na capacidade de implantação dos embriões (Yovich et al., 1985;Matson & Yovich,1986).
O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados obtidos com a FIV em pacientes com endometriose no Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira.
Material e Métodos
Um total de 70 pacientes com diagnóstico de endometriose realizado através de laparoscopia e/ou laparotomia foram incluídas no programa de FIV no período de 1994 a 1996. A idade média das pacientes era de 31.57 ± 3.8 anos e uma infertilidade de 5.85 ± 3.6 anos de duração.
O processo de estimulação ovariano foi realizado com o acetato de leuprolide (Lupron, Abbott) associado com FSH-HP (Metrodin-HP, Serono) ou hMG (Pergonal, Serono) como medicações de primeira escolha. Inicia-se o bloqueio no 21º dia do ciclo menstrual anterior ao procedimento. Após 15 dias, desde que a menstruação tenha ocorrido, emprega-se as gonadotrofinas na dose de 150 UI a 225 UI por dia durante 7 dias. No 8º dia, começa o controle do processo de estimulação ovariana somente pela ultra-sonografia vaginal.
Por outro lado, nas pacientes com baixos recursos económicos empregou-se um esquema denominado de semiprogramado (esquema de Viena) que consta de um bloqueio com anticoncepcional de baixa dosagem (etinilestradiol 30 μg e gestodene 75 μg) desde o primeiro dia do ciclo menstrual precedente ao da estimulação ovariana, e mantido por um período mínimo de 21 dias e máximo de 28 dias, sendo que a última pílula será tomada sempre numa segunda-feira. Obrigatoriamente, a estimulação ovariana terá início no 5º dia após o término da pílula (sempre num sábado), com citrato de Clomifene na dosagem de 100 mg por dia durante 5 dias, FSH-HP (Metrodin-HP) de 150 UI ou hMG (Pergonal) na dose de 150 UI em dias alternados, e dexametasona 0.5 mg por dia.
Geralmente, quando três ou mais folículos atingiram um maior diâmetro de 17 mm, foi administrado 10.000 UI de gonadotrofina coriônica humana (hCG), e a coleta dos oócitos realizada após 34 a 36 horas, por punção transvaginal guiada por ultra-som.
A técnica para o processo de FIV e da transferência de embriões foi descrita anteriormente (Franco Jr et al., 1995).
Na manutenção da fase lútea foi empregada a progesterona, hCG ou combinações dessas substâncias. A progesterona foi utilizada na forma oral, vaginal ou injetável, sendo obrigatoriamente empregada nos casos de risco de síndrome de hiperestimulação ovariana. A progesterona oral ou vaginal foi administrada na dose variável de 300 mg a 600 mg por dia (Utrogestan), sendo a injetável usada na dose de 50mg por dia, todas iniciaram seu uso no dia da transferência embrionária, e foram mantidas durante 14 dias, até a confirmação da gravidez. Por sua vez, a hCG foi aplicado nas doses de 1000 UI no 4º, 6º, 8º e 10º dias após a transferência dos embriões.
Resultados
Um total de 70 ciclos foram realizados, obtendo-se um número médio de oócitos de 5.87 ± 3.12, uma taxa média de fertilização de oócitos de 62.82 ± 35.07%. A falha total de fertilização ocorreu em 12.85% dos ciclos. Transferiu-se um número médio de embriões de 2.63 ± 1.75, obtendo-se uma taxa de implantação embrionária de 11.96%. A taxa de gestação clínica por punção foi de 25.71%, com uma taxa de aborto de 27.77%. (Tabela I).
Tabela I. Resultados do tratamento de pacientes com endometriose pela técnica de fertilização “in vitro”
Discussão
Em geral, nas pacientes com endometriose mínima e leve, os resultados com o emprego da técnica de FIV são semelhantes aos observados nas pacientes sem endometriose (Chillik et al., 1985;Matson & Yovich, 1986). Naquelas pacientes com endometriose moderada e severa a aplicação da técnica de FIV pode apresentar resultados ruins (Chillik et al., 1985;Matson & Yovich, 1986). Por outro lado, segundo alguns autores os resultados com FIV são semelhantes nos diferentes estágios de evolução da doença (Inoue et al., 1992;Curtis et al., 1993). Da mesma forma, Geber et al. (1995) não observaram diferenças na freqüência de gestação e aborto após FIV entre as pacientes com endometriose em seus diferentes estádios. Além disso, a incidência de aborto foi de apenas 3.9% na população estudada.
Olivennes et al. (1995) não observaram qualquer diferença quanto ao prognóstico de gestação por FIV entre as pacientes em diferentes estádios da endometriose, e aquelas controle, com lesões tubárias de causa mecânica.
Os resultados obtidos na presente população não apresentam alterações na taxa de fertilização, taxa de implantação e taxa de gestação quando comparados com os obtidos aos resultados gerais do programa de FIV do Centro Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira (Franco Jr et al., 1995).
Entretanto, Simon et al. (1994) relataram que em todos os estádios da endometriose, a aplicação da técnica de FIV apresentou performance inferior (redução significativa das taxas de gestação e implantação) quando comparada com os casos de infertilidade tubária de outra causa. Da mesma forma, quando analisaram os dados do programa de doação de oócitos, verificaram que as pacientes que receberam óvulos de doadoras com endometriose ovariana mostraram uma taxa baixa de implantação embrionária quando comparadas com controles sem patologia ovariana.
Wardle et al. (1986) referiram que um bloqueio prévio com danazol ou gestrinona (6 a 9 meses) provocaria com a aplicação subsequente da técnica de FIV, um aumento da taxa de fertilização e implantação embrionária.
Em conclusão, apesar dos dados da literatura não estarem definidos nossos resultados mostram que a presença da endometriose não altera os resultados do programa de FIV, sendo uma terapêutica eficaz para estas pacientes.