JBRA Assist. Reprod. 1997;01(01):24-27
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.1.06
Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira - Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil
Resumo
Introdução: Até hoje permanece em discussão, o valor da inseminação artificial com o esperma do marido (IAEM) na correção da subfertilidade masculina ou feminina. O objetivo deste estudo foi avaliar a performance do programa de inseminação artificial com esperma do marido em nossa unidade.
Material e Métodos: Um total de 134 ciclos de IAEM foram realizados. O protocolo utilizado empregou um ciclo estimulado com gonadotrofinas, preparo do esperma pela técnica do gradiente descontinuo de Percoll e uma única inseminação por ciclo.
Resultados: A taxa de gestação clínica por ciclo foi de 8.2% (11 gestações em 134 ciclos) e a taxa de abortamento de 18.1%.
Conclusão: Apesar das taxas de gestação com a IAEM serem baixas, existe um espaço para sua utilização antes do emprego de técnicas de reprodução assistida invasivas, como GIFT ou FIV.
Unitermos: inseminação artificial, esperma do marido, resultados
Abstract
Introduction: The value of artificial insemination with husbands sperm (AIHS) for the correction of male or female subfertility is still a matter of debate. The objective of the present study was to evaluate the performance of an AIHS program in our unit.
Material and Methods: A total of 134 AIHS cycles were performed. The protocol involved a cycle stimulated with gonadotropins, sperm washing on a discontinuous Percoll gradient and a single insemination per cycle.
Results: The clinical pregnancy rate per cycle was 8.2% (11 pregnancies in 134 cycles) and the abortion rate was 18.1%.
Conclusion: Although the pregnancy rates obtained with AIHS are low, there is room for their use before the use of invasive assisted reproduction techniques such as GIPT or IVF.
Keywords: artificial insemination, husband’s sperm, results
Introdução
Em 1870, John Hunter descreveu a inseminação artificial como a solução da infertilidade conjugal num casal cujo esposo apresentava problema de hipospádia.
Entretanto, até hoje o valor da inseminação artificial com o esperma do marido (IAEM) na correção da subfertilidade masculina ou feminina permanece em discussão.
Teoricamente, a finalidade da IAEM é facilitar a chegada dos espermatozóides nas trompas num número adequado para a fertilização dos oócitos. Dessa forma, alguns problemas de infertilidade poderiam ser corrigidos: muco cervical de baixa qualidade, oligoastenozoospermia, defeitos nos mecanismos de ejaculação, presença de anticorpos antiespermatozóides no muco cervical, e até mesmo os casos de infertilidade sem causa aparente (Franco Jr & Stone, 1985).
A aplicação da IAEM aumentou após o aprimoramento das técnicas de capacitação espermática. Esses procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas, agentes infecciosos, proteínas antigênicas, além de leucócitos, células germinativas imaturas e espermatózoides imóveis. Essas mudanças diminuem as linfoquinas e citoquinas, além de reduzirem a formação de radicais oxidantes melhorando a abilidade de fertilização dos espermatozóides (Aitken & Clarkson, 1987).
Apesar da existência de inúmeros trabalhos publicados sobre IAEM, ainda persistem discordâncias extremas quanto sua eficácia. Assim sendo, alguns autores relataram índices aceitáveis de gestação (Kerin et al., 1984, Cruz et al., 1986, Hoing et al., 1986, Kobayashi et al., 1991) enquanto outros levantaram sérias restrições ao seu uso (Confino et al., 1986, Hull et al., 1986, Kirby et al., 1991, Aribarg & Sukcharoen, 1995). Tal fato, poderia ser parcialmente explicado pela dificuldade em comparar as inúmeras variáveis que acompanham o uso dessa metodologia. Assim sendo, ocorrem discordâncias quanto sua utilização em ciclo natural ou estimulado, nas técnicas de capacitação espermática, no momento e número ideal de inseminações por ciclo, na concentração final dos espermatozóides inseminados, ou nos critérios de definição da causa etiopatogênica da população infértil submetida a essa técnica.
O objetivo deste estudo foi descrever o protocolo da IAEM utilizado no Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira e os resultados obtidos durante o ano de 1996.
Material e Métodos
Analisou-se um total de 134 ciclos de IAEM, a idade das pacientes foi de 31.42 ± 3.99 anos. As indicações foram: fator cervical, fator masculino, fator imunológico e esterilidade sem causa aparente.
Obrigatoriamente, o casal infértil realizou antes da sua inclusão num programa de IAEM os seguintes exames: análise espermática completa, teste pós-coito, detecção de anticorpos antiespermatozóides, testes de avaliação da integridade tubária (histerossalpingografia e/ou laparoscopia).
A estimulação ovariana para IAEM foi realizada com FSH-HP (Metrodin-HP) na dose de 75 UI a 150 UI (a seleção da dose inicial depende do peso e idade da paciente) aplicada com intervalos de 48 horas, tendo início no 3º dia do ciclo menstrual. Em geral, procurou-se obter um lote com 2 a 4 folículos. A dose de FSH-HP necessária para cada paciente foi cuidadosamente avaliada pelo seguimento do desenvolvimento folicular através de ultrasonografia vaginal seriada. Uma dose de 10.000 UI de hCG foi administrada quando um ou mais dos folículos líderes apresentaram diâmetro maior que 17mm, e o fator de sincronia ovariano, esteve o mais próximo possível de 0,70 (Franco Jr. e cols., 1991; Franco Jr. e cols., 1994).
Atualmente, realiza-se apenas uma inseminação por ciclo entre 36 a 38 horas após o emprego da hCG. O volume do material inseminado foi fixado em 0.5 ml, suficiente para caracterizar uma inseminação como do tipo tubo-uterina (Franco Jr. e cols., 1992).
Por outro lado, executou-se um máximo de 3 ciclos de IAEM. Todo o manuseio de sêmen foi executado com material asséptico. Além disso, observou-se na amostra original, a existência de bactérias (ideal: ausência), ou leucócitos (ideal: número ≤ 1 milhão em aumento 400x). A IAEM foi suspensa em caso de risco de infecção pélvica.
Para o preparo do esperma para a IAEM utilizou-se o método dos gradientes de Percoll da seguinte forma:
1 - Prepara-se uma solução isotônica de Percoll (SI) com 9 ml de Percoll mais 1 ml de Ham F-10 (10 x concentrado). Ajusta-se a osmolaridade para 280 mOsm/ Kg H2O. Em seguida, adiciona-se penicilina na dose de 60 mg/l. Filtra-se a solução em 0.22 μm sendo estocada até 30 dias à 4°C.
2 - O preparo dos gradientes de Percoll é realizado com as seguintes diluições :
1. Solução 90%: 1.35 ml de SI + 0.15 ml de meio de cultura com 30% de soro inativado (MC-30).
2. Solução 40%: 0.6 ml de SI + 0.9 ml de MC-30.
Assim sendo, coloca-se 1.5 ml dos diferentes gradientes em tubo cônico de 15 ml (Corning). Acima do gradientes de 40% deposita-se um volume até 3 ml de sêmen liquefeito. Centrifuga-se em 200 g por 20 minutos, no caso de amostras viscosas aumentar o tempo de centrifugação. Após a centrifugação remover o plasma seminal e a camada do gradiente de 40%. Finalmente, lava-se o sedimento formado no fundo do tubo, e a camada correspondente ao gradiente de 90% com 10 ml de MC-30, uma vez em 200 g por 10 minutos. O sedimento é ressuspenso no volume desejado com MC-30.
Em geral, a manutenção da fase lútea foi realizada com hCG nas doses de 1.000 UI no 4°, 6°, 8° e 10° dia após a rotura folicular, ou por progesterona, via intramuscular na dose de 50mg/dia ou via oral 300-600 mg/dia (Utrogestan, Besins Iscovesco, França) durante 14 dias.
Resultados
A concentração média de espermatozóides no sêmen a fresco foi de 47.01±32.90 milhões. Por outro lado, a concentração média de espermatozóides inseminado foi de 34.10 ± 27.69 milhões.
A taxa de gestação clínica por ciclo foi de 8.2% (11 gestações em 134 ciclos) e a taxa de abortamento de 18.1%.
Discussão
Os resultados da IAEM em ciclo natural são ruins, não apenas para as indicações de subfertilidade masculina, mas para os casos de fator cervical alterado e infertilidade sem causa aparente (DiMarzo et al., 1992). Os índices de gestação por ciclo variaram em presença de fator masculino alterado de 0% (Confino et al., 1986, Hull et al., 1986)) até 21% (Kerin et al., 1984). Uma revisão de 14 estudos entre 1985 e 1995 (Ombelet et al., 1995) apresentou uma taxa de gestação média por ciclo de 3.1% (41 gestações em 1318 ciclos).
A principal idéia para o emprego da estimulação ovariana seria aumentar o número de oócitos avaliáveis para fertilizar, e corrigir uma alteração ovulatória não previsível (Arici et al., 1994). Outra vantagem teórica estaria ligada a uma maior probabilidade de captura de oócitos. No presente estudo, foi realizado estimulação ovariana com gonadotrofinas, tendo se obtido uma taxa de gestação clínica de 8.2% por ciclo.
Outro ponto de discordância na literatura é o número de inseminações por ciclo. Teoricamente, o processo da ovulação em ciclos estimulados poderia ocorrer em diferentes momentos (poliovulação) sendo esperado um aumento das possibilidades de concepção com o uso de duas inseminações em intervalos diferentes.
Centola et al. (1990) relataram melhores resultados com duas consecutivas inseminações por ciclo, entretanto Khalifa et al. (1995) não referem benefícios com essa conduta. Por outro lado, Ransom et al. (1994) num estudo prospectivo e randomizado não observaram aumento das taxas de gravidez em ciclos estimulados com hMG quando empregaram uma ou duas inseminações. Silverberg et al. (1992) descreveram um índice maior de fecundidade quando realizaram duas inseminações (18 horas e 42 horas após hCG) versus uma inseminação. No protocolo utilizado no Centro de Reprodução Humana da Maternidade Sinhá Junqueira é realizado atualmente uma única inseminação por ciclo.
Por outro lado, existem vários estudos que enfatizam uma queda significante nos índices de fecundidade após três ou quatro ciclos de inseminação (Dodson & Haney, 1991;Kirby et al, 1991; Friedman et al., 1992; Comhaire et al., 1994; Nan et al., 1994; Plosker et al., 1994). Isso significaria uma mudança obrigatória para outro programa de reprodução assistida para os casais que já tenham realizado 3 ou 4 ciclos de IAEM sem sucesso, por este motivo se preconizou um máximo de 3 ciclos por paciente.
Peterson et al. (1994) avaliaram numa meta-análise diversos estudos prospectivos e não randomizados que comparavam o custo-benefício da aplicação de estimulação ovariana (hMG) seguida de IAEM com fertilização “in vitro” (IVF), transferência intratubária de gametas (GIFT) e transferência intratubária de zigoto (ZIFT). Os benefícios foram favoráveis para o grupo com 4 ciclos de IAEM, porém excluiram-se os casos de subfertilidade masculina. Ombelet et al. (1995) acreditam que isso poderia ser verdade em situações onde a quantidade de espermatozóides móveis obtidos após o preparo fosse ≥ 3 × 106, o Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira adota esta concentração para indicar o programa de IAEM.
Finalmente, diversos autores defendem o ponto de vista da utilização da IAEM antes do emprego de técnicas de reprodução assistida invasivas, como GIFT ou FIV (Yovich & Matson, 1988, Turhan et al., 1992).
O Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira também adota essa política. Contudo, pelos resultados limitados da IAEM, a partir do segundo semestre de 1996, apenas foi empregada a IAEM em situações específicas (fator cervical alterado, paciente abaixo de 30 anos, ou aquelas que inicialmente não desejam usar métodos invasivos de reprodução assistida).