JBRA Assist. Reprod. 1997;01(01):46-47
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.1.12
Gravidez ectópica após fertilização “in vitro” e transferência de embriões
Ectopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer
Instituto de Reprodução Humana - Recife - PE
Resumo
Os autores descrevem um caso de prenhez ectópica após fertilização “in vitro” e transferência de embriões para a cavidade uterina que foi diagnosticada por intermédio de um Doppler colorido. Além disso, comentam as possibilidades de tal acontecimento e descrevem a conduta tomada para sua resolução.
Abstract
The authors described a case of ectopic pregnancy after “in vitro” fertilization and embryo transfer for the uterus that was diagnosed by a collor Doppler. On the other hand, they commented on the probability of such happening and described the proceedings to make its resolution.
Introdução
A parada do embrião ao nível das trompas pode ser ocasionada por diversos motivos, sobretudo pelo potencial exagerado de crescimento ou de seu amadurecimento precoce, embora tal assertiva, não possa até hoje ser comprovada.
A incidência da gravidez ectópica está em ascensão, Weinstein et al. (1983) demonstraram através de uma expressiva estatística, a existência de uma gravidez ectópica em cada quarenta e cinco gestações. Este quadro se torna mais contundente quando analisamos uma publicação do Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos (1988), mostrando existir naquele pais uma incidência cinco vezes maior do que a verificada 13 anos antes. Isso poderia ser explicado por um aumento da incidência de doenças sexualmente transmissíveis, assim como pela colocação de um número maior de dispositivos intra-uterinos, esses aspectos poderiam facilitar a ascenção de germes em direção à luz tubária. A multiparceria, a pílula, a cirurgia de desobstrução tubária, e as técnicas de fertilização “in vitro” (FIV) também contribuiriam para esse fenômeno.
Um segundo aspecto está fundamentado na introdução de sofisticados métodos para o diagnóstico precoce da ectopia gestacional, como a laparoscopia e as reações imunoenzimáticas e radioimunológicas usadas na detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG). Por outro lado, a ultra-sonografia pélvica agora com o uso de transdutor vaginal, permite que pequenos conteúdos líquidos ou não no fundo pélvico, sejam detectados e diagnosticados com precisão. Existe a necessidade de o especialista ater-se de que as gravidezes ectópicas, após a aplicação das diversas técnicas de reprodução assistida, ocorrem com uma maior frequência do que aquelas conhecidas na população geral.
Apresentação do caso
Paciente de 38 anos de idade, com esterilidade primária há 15 anos após diversas tentativas de inseminação intra-útero foi orientada para a realização de um programa de FIV. A estimulação ovariana foi executada com citrato de clomifeno, 100 mg/dia do 3º ao 9º dia associado a gonadotrofina menopausal humana (hMG) 150 UI, no 6º, 8º e 10º do ciclo menstrual. A partir do 6º dia foi feito o acompanhamento do desenvolvimento endometrial e o sincronismo nos diâmetros foliculares. No 12º dia constatou-se, na soma dos dois ovários, 11 folículos dominantes, com média de 18mm, quando foi administrado 10.000 UI de gonadotrofina coriônica humana (hCG). A captação foi realizada 34 horas após o hCG, com a paciente sob o efeito de hipoanalgésico de ação ultra-curto (Propofol) tendo sido coletados onze oócitos (7 maduros e 4 atrésicos). Os espermatozóides foram capacitados pela técnica de sedimentação-migração (swim-up) com Dubelco + GPM (Serono, São Paulo) + soro inativado da paciente. Os oócitos foram inseminados 3 horas após a coleta com cerca de 100.000 espermatozóides móveis por oócito. A transferência de 3 embriões foi realizada 45 horas da inseminação, utilizando-se um cateter de Frydman (CCD), após prévia lavagem da cavidade vaginal com meio de cultura HTF. A paciente permaneceu em repouso durante 3 horas. Na manutenção da fase lútea, optou-se pela aplicação de óvulos vaginais de progesterona natural, na dose de 200mg/dia, com recomendações para abstenção sexual, e um relativo repouso físico domiciliar. A confirmação da gravidez aconteceu através da dosagem de ß-hCG, treze dias após a transferência embrionária. Poucos dias após a paciente passou a referir cólicas intermitentes, acompanhadas por discreta perda de secreção escura, tipo “borra de café”, desaparecendo após o uso de antiespasmódico e Alilestrenol 5.0 mg a cada 8 horas. Novo episódio de dor veio a acontecer 18 dias depois, sendo este de maior intensidade e rebelde a medicação analgésica. Solicitado ultra-sonografia transvaginal que não apresentou alterações em anexos e a presença de espessamento endometrial, além de um pequeno mioma uterino anteriormente conhecido. Nova dosagem de ß-hCG foi realizada, com níveis ainda elevados (140.000 mUI/L). O sangramento vaginal persistiu e uma nova ultra-sonografia com Doppler colorido foi realizada, quando então foi diagnosticado uma massa irregularem região anexial direita, com líquido livre no fundo de saco de Douglas (fig. I). A paciente foi então submetida a laparoscopia, tendo sido então confirmado a hipótese clínica de prenhez tubária.
Figura I. Massa complexa em topografia anexial direita medindo 6.9 x 3.8 cm, com fluxo de baixa resistência compatível com fluxo trofoblástico. Ultra-sonografia realizada no serviço do Dr Lucilo Ávila Jr
Discussão
Segundo Croxatto et al. (1988), o oócito uma vez fertilizado, permanece na luz tubária durante 80 horas, quando então inicia uma lenta e constante caminhada em direção à cavidade uterina, chegando a esta em estádio de 8 a 12 células. A implantação de uma gravidez em qualquer altura da luz tubária, ocorre por motivos diversos, mas provavelmente por uma ou mais causas, tais como: alteração anátomo-funcional da trompa, ou condições físico-patológicas da mucosa tubária, prejudicando sua motilidade.
Em geral, a taxa de gestação ectópica após a FIV e transferência de embrião, varia de 3% a 5%, superior ao que era conhecido antes da introdução das técnicas de reprodução assitida. Fatos confirmados pelo Registro Americano do ano de 1987, que obtiveram uma taxa de 5.5% de gestação ectópica (MRI and AFS, 1989).
No momento da transferência de embriões para a cavidade uterina, pode ocorrer tanto uma eliminação dos embriões por via vaginal como um deslocamento destes para as trompas, isto devido a uma alteração na contratilidade miometrial.
Por outro lado, o aperfeiçoamento dos procedimentos semióticos como as dosagens quantitativas de ß-hCG e a ultra-sonografia transvaginal com Doppler permite o diagnóstico precoce o que possibilita uma conduta terapêutica conservadora com preservação da estrutura tubária.