JBRA Assist. Reprod. 1997;01(02):56-58
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.2.02
Fertilização “in vitro” e transferência de embriões (FIVET) em ciclos naturais: Nossa experiência de 5 anos
“In vitro” fertilization and embryo transfer in natural cycles: Our five years experience
Clínica Obstétrica e Ginecológica - Centro de Esterilidade Conjugal do P, Ospedaliero Macedonio Melloni - Milão - Italia
(*)Bolsista do CnPQResumo
Introdução: Este trabalho relata nossa experiência de 5 anos com o emprego da fertilização “in vitro” e transferência de embriões (FIVET) em ciclos espontâneos.
Material e Métodos: De janeiro de 1992 a dezembro de 1996, foram avaliados 339 ciclos espontâneos de FIVET, realizados em 167 pacientes. Iniciou-se a monitorização eco gráfica do crescimento folicular no 8º dia do ciclo, começando-se a pesquisar do pico espontâneo de LH através de teste urinário, quando o folículo atingia 15 mm Realizouse a aspiração folicular de 22 a 24 horas, apôs a positivação do teste de LH, ou 36 horas após a administração de 5 000 U.I. de hCG.
Resultados: Dos 339 ciclos iniciados, realizaram-se 271 aspirações foliculares (79,9% por ciclo), recuperando-se 183 oócitos (67,5% por punção), Foram transferidos 115 pré-embriões (62,8% de fertilização), obtendo-se 17 gravidezes (10,1% por paciente; 5,0% por ciclo; 6,2% por aspiração e 14,7% por transferência).
Conclusão: A FIVET em ciclos naturais, apesar das vantagens que oferece (ausência de síndrome da hi perestimulação, ausência de pré-embriões excedentes, repetibilidade mensal com baixo custo), é método que se mostra limitado, por requerer monitorização difícil, exigir aspiração folicular em horários inadequados e apresentar baixa taxa de gravidez por ciclo.
Unitermos: fertilização “in vitro”, ciclo natural
Abstract
Introduction: The present study evaluates our five years experience with IVF in natural cycles.
Material and Methods: From January 1992 to december 1996, 167 patients underwent an IVF programme in natural cycle (339 cycles). Our protocol required daily ultrasound monitoring starting from day 8 of the cycle. When the follicular mean diameter reached 15 mm, the patients were asked to perform at home an urinary LH test to detect the LH surge. Pick-up was carried out 22-24 hours after the first LH positive test or 36 hours after the administration of 5 000 IU of hCG.
Results: Out of 339 cycles started, we performed 271 pick-up (79.9% per cycle) and retrieved 183 oocytes (67.5% per pick-up). We transferred 115 pre-embryos (62.8% fertilization rate) and 17 pregnancies were achieved (10.1% per patient, 5,0% per cycle, 6.2% per pick-up, 14.7% per transfer),.
Conclusions: Our data, despite of obvious advantages (no risk of hyper stimulation syndrome, no spare pre-embryos, high repeatedly, low cost), confirm the limits of IVF in natural cycles. In fact, they require very accurate monitoring, difficult timing of pick-up and offer a low pregnancy rate per cycle.
Keywords: “in vitro” fertilization, natural cycle
Introdução
A primeira experiência bem sucedida de fertilização “in vitro” e transferência de pré-embriões (FIVET) ocorreu com a utilização de um ciclo natural (Steptoe & Edwards, 1978), Entretanto, nos anos que se seguiram, os avanços na área da endocrinologia ginecológica, bem como na monitorização ecográfica do crescimento folicular, levaram à tendência, em todo o mundo, da utilização de esquemas farmacológicos indutores de superovulação, com o objetivo de obter maior número de oócitos pré-ovulatórios, aumentando, assim, as possibilidades de transferência do número ideal de pré-embriões. Embora alguns autores tenham relatado resultados semelhantes com a FIVET em ciclos naturais e induzidos (Garcia, 1989), acredita-se que a transferência de três pré-embriões aumente as taxas de gravidez clínica, justificando-se, portanto, o emprego rotineiro da indução folicular múltipla (Macnamee & Brinsden, 1992). Tais fatos levaram ao abandono quase total, a partir do início da década de 80, dos ciclos espontâneos para a FIVET. Em alguns casos, todavia, os ciclos naturais podem ser aproveitados para a técnica de FIVET. O presente trabalho relata nossa experiência com tal procedimento.
Material e Métodos
Foram estudados, de janeiro de 1992 a dezembro de 1996, 339 ciclos naturais de FIVET realizados em 167 pacientes. A idade das pacientes não superou os 40 anos. As indicações da FIVET foram as seguintes: fator tubário, 129 casos (77,2%); endometriose, 20 casos (11,9%); infertilidade de causa desconhecida, 6 casos (3,6%) e fator masculino, 12 casos (7,2%). A indicação de FIVET em ciclo natural ocorreu pela fato do casal não querer se submeter à superovulação, ou no caso de apresentar pobre resposta aos esquemas de indução empregados. A monitorização ultra-sonografica do desenvolvimento folicular espontâneo iniciou-se no 8º dia do ciclo. Com diâmetro folicular médio igual ou maior que 15 mm, as pacientes foram solicitadas a realizar, em casa, teste urinário para a detecção do pico de hormônio luteinizante (LH) 3 vezes ao dia (7:00, 15:00 e 23:00 horas). Quando o diâmetro folicular atingia 18 mm, o teste de LH era realizado a cada 3 horas, das 7:00 até as 24:00 horas. Em caso de pico espontâneo de LH, programava-se a aspiração folicular de 22 a 24 horas após o teste positivo. Se o teste das 24:00 horas era negativo, administrava-se 5 000 Ul de gonadotrofina coriônica humana (hCG), por via intramuscular, programando-se a aspiração do folículo após 36 horas. Não foi feita suplementação progestacional na fase lútea. A técnica de aspiração folicular foi a mesma utilizada nos ciclos induzidos, dispensando-se, porém, o emprego de analgesia e /ou anestesia.
Resultados
A Tabela I apresenta os dados de 339 ciclos iniciados e de 271 aspirações foliculares (79,9% dos casos), onde 183 oócitos foram recuperados (67,5% por aspiração). A taxa de fertilização foi de 62,8%, tendo sido transferidos 115 pré-embriões; o percentual de transferências por ciclo iniciado foi de 33,9%. Obteve-se 17 gravidezes clínicas, o que representa taxa de sucesso de 10,1% por paciente, 5,0% por ciclo, 6,2% por aspiração e 14,7% por transferência. Das 17 gravidezes, 13 (76,4%) foram obtidas em pacientes com fator tubáreo isolado. A taxa de abortamento foi de 11,7%.
Tabela I. Resultados laboratoriais e clínicos de 339 ciclos espontâneos de fertilização “in vitro”.
Discussão
Inegavelmente, um dos fatores que incidem nas taxas de sucesso da FIVET é a qualidade da indução folicular múltipla.
Nos últimos anos, o emprego de fármacos como os agonistas de GnRH, assim como de gonadotrofinas altamente purificadas ou recombinantes, além do aperfeiçoamento das técnicas ultra-sonográficas e de monitorização da indução ovulatória, têm não só influenciado de modo positivo os resultados da FIVET, como também reduzido significativamente as complicações, como a síndrome da hiperestimulação ovariana.
Contudo, ainda hoje é factível a realização da FIVET em ciclos espontâneos, que teriam como vantagens a ausência das complicações relacionadas à superovulação, o baixo custo e a reprodutibilidade do método que, em teoria, pode ser realizado todos os meses. Além disso, destaca-se a breve duração do tratamento, a possibilidade de se proceder à aspiração folicular sem analgesia e a ausência de problemas éticos relacionados ao congelamento dos pré-embriões excedentes. Saliente-se, ainda, o fato de que algumas pacientes, mesmo com ciclos regulares, não respondem de maneira satisfatória aos esquemas de superovulação (Paulson et al., 1989).
Entretanto, o emprego da FIVET em ciclos naturais apresenta limitações evidentes, representadas pelas dificuldades na monitorização do ciclo, necessidade de realização da aspiração folicular em horários nem sempre convenientes e, como atestam nossos resultados, baixa taxa de gravidez por ciclo. Os resultados pobres foram devidos, principalmente, às dificuldades maiores para alcançar a transferência, o que foi possível, em nosso estudo, em apenas 33,9% dos ciclos iniciados. Uma vez realizada a transferência, a taxa de gravidez de 14,7% deve ser analisada levando-se em conta a simplicidade do método e o fato de se transferir apenas um pré-embrião.
Paulson et al. (1992), analisando 78 aspirações foliculares em ciclo natural, obtiveram taxa de gravidez de 14%, considerando que o método é víavel e pode ser aplicado, mormente nos casos de fator tubário.
Claman et al. (1994), por sua vez, referiram que, em 75 ciclos naturais para FIVET por fator tubário, obtiveram taxa de gravidez de 5% por aspiração e 11% por transferência, concluindo pela ineficácia do procedimento.
Nossa casuística aponta percentual de gravidez por aspiração folicular de 6,2%, colocando-nos em concordância com os resultados deste últimos autores. Entretanto, quando se trata de vontade do casal, por motivos econômicos ou de simplicidade da técnica, o método pode ser oferecido, ressaltando-se, porém, os baixos resultados dele advindos. Possivelmente, a utilização de ciclos espontâneos para FIVET tenha seu lugar nos casos de pacientes com má resposta ao processo de superovulação, em muitos das quais o emprego de dezenas de ampolas de gonadotropinas leva ao desenvolvimento de um ou dois folículos; em tais casos, o ciclo natural, mais barato e menos desgastante para a paciente, poderia equiparar-se ao ciclo induzido.
Steptoe P.C., Edwards R.G. - Birth after the reimplantation of human embryo. Lancet, 1: 683, 1978.