JBRA Assist. Reprod. 1997;01(02):59-61
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.2.03
Reversão microcirúrgica dos ductos deferentes após vasectomia: Experiência com 54 casos
Microsurgical vasectomy reversal: Experience with 54 patients
Hospital Professor Edmundo Vasconcelos - Centro Paulista de Urologia - São Paulo - SP
Resumo
Introdução: A probabilidade de sucesso que pode ser oferecida aos pacientes submetidos à reversão de vasectomia varia entre os autores. Alguns aspectos têm sido aventados para justificar estas divergências, como experiência do cirurgião, idade, intervalo da vasectomia, técnica microcirúrgica etc. Neste estudo, avaliamos a influência destas características sobre os resultados pós-operatórios.
Material e Métodos: Foram selecionados 54 pacientes submetidos à vasovasostomia sob técnica microcirúrgica com pontos separados e em plano único. Após a reversão, os pacientes foram acompanhados por períodos variáveis, de 6 a 84 meses. Os pacientes foram classificados, quanto à idade, em dois grupos, além do intervalo entre as intervenções. Foi utilizado o teste do qui-quadrado para determinação de significância.
Resultados: Os índices de permeabilidade foram semelhantes entre os grupos estudados. O intervalo transcorrido entre as intervenções mostrou-se determinante na recuperação da fertilidade. Assim sendo, 62% dos pacientes submetidos à vasectomia com menos de 84 meses, ou 7 anos completos, obtiveram gravidez, enquanto apenas 41% daqueles com intervalo maior de 84 meses conseguiram engravidar suas esposas (p<0,05).
Conclusão: Os pacientes que solicitem a reversão da vasectomia depois de transcorridos 7 anos da vasectomia devem ser esclarecidos quanto às menores possibilidades de recuperação da fertilidade que estão sujeitos.
Unitermos: microcirurgia, vasovasostomia, permeabilidade, gravidez
Abstract
Introduction: The probability of success that could be offered to the patients who underwent a vasectomy reversal has been different among the authors. Some aspects have been thought to justify this differences like the surgeon experience, age, time between operations and microsurgical technique. We studied the influence of this characteristics over the surgical results.
Material and Methods: We studied 54 vasovasostomies performed by microsurgical technique with separated suture on one layer. After reversion the patients were followed by different periods, since 6 months to 7 years. The patients were classified between two groups according to the age and to the period between the surgeries. We used the qui-square test to determine the statistical significance.
Results: We observed that the patency rate didn 't change significantly among the patients. The period of time between the surgeries, instead, showed a statistically significant difference in recovering fertility, 62% of that patients who underwent the reversal surgery before 84 months, 7 years, got their wives pregnant. Among that patients that waited more than 7 years for vasovasostomy only 41% achieved pregnancy, (p<0,05).
Conclusion: We concluded that those patients who ask for the vasectomy reversal after 7 years should be warned about their fewer possibilities to recover fertility.
Keywords: microsurgery, vasovasostomy, patency, pregnancy
Introdução
A vasectomia tem-se popularizado como método contraceptivo seguro e eficaz em todo mundo. Nos Estados Unidos da América do Norte, anualmente, têm sido realizadas de 500.000 a 750.000 vasectomias como técnica de controle de natalidade (Vankemmel et al., 1996). Potencialmente, 3 a 8% dos pacientes submetidos à vasectomia solicitarão sua reversão para nova gravidez (Fuse et al., 1995; Vankemmel et al., 1996). A probabilidade de sucesso que pode ser oferecida a esses pacientes tem variado entre os autores. Shapiro e Silber (1988) atingiram 98% de permeabilidade e 94% de gravidez em pacientes com espermatozóides do coto deferente proximal. Os relatos do Grupo de Estudo de Vasovasostomia, em 1991, referem 53% de gravidez em pacientes nas mesmas condições (Belker et al., 1991). As diferenças quanto à aptidão técnica e à perícia microcirúrgica dos cirurgiões são alguns dos aspectos que têm sido propostos para explicar esta ampla discrepância entre os resultados da reversão da vasectomia. Outros fatores, como a seleção de pacientes, a idade e o intervalo entre as cirurgias, também parecem estar envolvidos na obtenção de bons resultados. Neste estudo, analisaremos a influência destas características sobre os resultados pós-operatórios.
Material e Métodos
Foram avaliados 54 pacientes submetidos à vasectomia e posteriormente à reversão microcirúrgica bilateral dos ductos deferentes, entre 1986 e 1997, no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. A idade média dos pacientes à vasectomia foi de 35 anos, variando de 30 a 49 anos. O intervalo entre as intervenções variou de 3 a 204 meses, média de 50 meses.
A vasovasostomia foi realizada sob técnica microcirúrgica com microscópio óptico e aumento de 6 a 10x. O granuloma do local da vasectomia foi ressecado para a anastomose dos cotos deferenciais. A ausência de líquido espermático no coto proximal, uni ou bilateralmente, não foi considerada contra-indicação para reanastomose. Foram utilizados fios de mononylon 10-0 para a sutura término-terminal com pontos totais, separados e em plano único dos ductos deferentes. Após a reversão da vasectomia, os pacientes foram acompanhados por períodos variáveis de 6 a 84 meses e submetidos a análises seminais periódicas.
Para a análise dos resultados, os pacientes foram classificados, quanto à idade, em dois grupos: maiores de 35 anos e de 35 anos ou menos. Quanto ao intervalo entre as intervenções cirúrgicas, os resultados foram distribuídos de acordo com o período transcorrido em meses, e determinado o de maior significância pelo teste do qui-quadrado.
Resultados
Dos 54 pacientes submetidos à vasovasostomia bilateral, 50 (92,6%) apresentaram permeabilidade dos duetos deferentes e 29 (53,7%) obtiveram gravidez. Em relação à idade dos pacientes à data da reversão, não houve diferença significativa (p > 0,05) entre os grupos de maiores de 35 anos e de 35 anos ou menos, tanto em relação à permeabilidade (93% em ambos), quanto à obtenção de gravidez (61% e 63%, respectivamente).
Em relação ao intervalo entre as intervenções, não houve diferença significativa na taxa de permeabilidade, que foi de 91% a 93%, independentemente do período transcorrido. Porém, a diferença na taxa de obtenção de gravidez foi estatisticamente significativa quando os pacientes foram agrupados segundo intervalo maior ou menor de 84 meses (7 anos completos). Dentre os 32 pacientes submetidos à vasovasostomia em intervalo menor de 84 meses da vasectomia, 20 (62%) obtiveram gravidez. Dos 22 casos de reversão após 84 meses da primeira intervenção, apenas 9 (41%) conseguiram engravidar (p<0,05) (Figura I).
Figura I: Indice de gravidez segundo intervalo entre a vasectomia e a vasovasostomia.
Discussão
A maioria das reversões de vasectomia é realizada em pacientes que desejam ter filho com nova esposa. Porém, outros motivos podem estar envolvidos, como dor escrotal refratária, morte de um filho e até a restauração da fertilidade para o futuro, após divórcio. As informações que se referem às probabilidades de sucesso atribuídas a estas intervenções são essenciais para o aconselhamento destes pacientes.
A técnica operatória tem sido considerada determinante na obtenção de bons resultados e várias opções têm sido propostas. Estudos comparativos experimentais, avaliando formas alternativas de sutura (com adesivos biológicos e até com raios laser) têm alcançado resultados semelhantes àqueles atingidos pelas técnicas microcirúrgicas convencionais (Ball et al., 1993; Vankemmel et al., 1996).
Outros trabalhos têm demonstrado que os índices de permeabilidade e gravidez alcançados são equivalentes por anastomoses em dois planos ou em plano único, quando realizados por microcirurgia (Silber, 1977, Willscher & Novicki, 1980; Fuse et al., 1995). Neste estudo, a técnica operatória foi semelhante em todos pacientes, não interferindo, portanto, na variação dos resultados.
Alguns autores sugerem que a presença de granuloma espermático no local da vasectomia é fator favorável para reversão. Acreditam que a pressão intraluminal à montante da vasectomia aumenta com o tempo, induzindo ruptura dos túbulos epididimários e obstruindo a passagem de espermatozóides. A formação do granuloma espermático causaria efeito benéfico de liberação e diminuição da pressão intraluminal, preservando as vias seminais. Nesta teoria, baseiam-se os cirurgiões que defendem a vasectomia sem ligadura dos cotos deferenciais (Shapiro & Silber, 1979).
O Grupo de Estudos de Vasovasostomia afirmou, em 1991, que este efeito fisiológico do granuloma espermático não é suficiente para melhorar as taxas de fertilidade. Estudos mais recentes também não encontraram correlação significativa entre a presença ou ausência destes granulomas e o sucesso da vasovasostomia (Fuse et al., 1995). Porém, a taxa de gravidez após a reversão de vasectomia é sabidamente inversa à duração do intervalo de obstrução dos duetos deferentes (Sharlip, 1993), indicando que talvez o fenômeno de elevação da pressão esteja realmente envolvido. Desde 1977, Silber relatava que homens com intervalos de obstrução menores que cinco anos teriam maiores possibilidades de fertilidade que aqueles com intervalos maiores. Em 1991, Belker et al. propuseram a redistribuição dos limites entre os intervalos de obstrução. As melhores taxas, tanto de permeabilidade, quanto de gravidez, ocorreram em pacientes com intervalos menores que 3 anos. Houve diferença estatisticamente significativa quando os pacientes foram agrupados em intervalos de 3 a 8 anos, de 9 a 14 anos e de 15 anos ou mais. Estes resultados foram semelhantes aos encontrados neste estudo, onde houve queda significativa nas taxas de sucesso da vasovasostomia depois de transcorridos 7 anos da vasectomia.
Os pesquisadores do Grupo de Estudos de Vasovasostomia também observaram diferença significativa entre as proporções de pacientes com ausência de espermatozóides no líquido deferencial proximal nos vários grupos de intervalos de obstrução.
Esta proporção variou de 9% entre os pacientes com intervalos menores que 2 anos até 27% naqueles com intervalos maiores de 15 anos. Esta constatação reforça a relação inversa entre recuperação de fertilidade e tempo de obstrução.
Matthews et al. (1995) analisaram a evolução de pacientes submetidos à vasovasostomia e concluíram que a permeabilidade dos ductos deferentes está virtualmente completa após 6 meses da reversão. Outros autores observaram que a taxa de gravidez pode aumentar até serem completados 24 meses de evolução. Dessa maneira, talvez ainda observemos algum aumento na taxa de obtenção de gravidez entre os pacientes selecionados para este estudo.
Em conclusão, o intervalo de tempo entre a vasectomia e a vasovasostomia é fator determinante para obtenção de gravidez. Os pacientes com intervalos maiores que 7 anos completos devem ser esclarecidos quanto às menores possibilidades de recuperação da fertilidade que estão sujeitos.
Silber S.J. - Microscopic vasectomy reversal. Fertil. Steril., 28:1191, 1977.