JBRA Assist. Reprod. 1997;01(02):82-84
OPINIÃO
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.2.10
Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira
Em Vancouver, bela cidade na costa oeste do Canadá, entre os dias 24 e 28 de maio de 1997, estiveram reunidos mais de 2000 congressistas, representando 65 paises, no 10° Congresso Mundial de Fertilização "In vitro".
Na sessão plenária sobre ICSI, Hamberger (Suécia), falando sobre as indicações da ICSI, comentou que ainda não existem dados suficientes na literatura sobre as crianças provenientes desta técnica, e que, por isso, sua utilização deve respeitar as indicações absolutas que são:
1- Dois ciclos de falha (ou pobre) fertilização na FIV convencional.
2- Espermatozóide proveniente do epidídimo.
3- Espermatozóide ou espermátide proveniente do testículo.
4- Fertilização associada com diagnóstico genético pré-implantação.
5- Globozoospermia.
6- Síndrome do cílio imóvel.
7- Espermatozóide congelado/descongelado com pobre sobrevida.
Em seguida, Van Steirteghem (Bélgica) discutiu sobre os resultados atuais da ICSI, mostrando sua experiência em 6353 casos, obtendo taxa de parto de 24 % por ciclo. Nesta população, não houve aumento na incidência de malformações fetais maiores, ocorrendo o índice de 2,3%. Entretanto, ocorreu pequeno aumento na incidência de alterações nos cromossomos sexuais.
Silber (USA) relatou taxa de 13% de alterações no cromossomo Y, quando se realizou a ICSI com espermatozóides obtidos do testículo, em casos de azoospérmicos de origem não obstrutiva, não havendo, nessa população, alteração nas taxas de gestações.
Nesta mesma linha de pensamento, Marijo Kent-First (USA) relatou que homens com infertilidade apresentam maior incidência de deleções no cromossomo Y, tendo encontrado 21% de microdeleções em homens com severo fator masculino e 7% na população controle.
Plachot (França) relatou que as implicações cromossômicas decorrentes da ICSI poderiam ser explicadas por três razões: 1- homens envolvidos no programa de ICSI apresentam maior risco de alterações cromossômicas, quando comparados com a população fértil; 2- a ausência de seleção do espermatozóide antes da injeção aumentaria o risco de injetar espermatozóide anómalo. A análise genética dos espermatozóides obtidos após o preparo revelou, através da técnica de FISH, incidência três vezes maior de alterações nos cromossomos sexuais que seriam utilizados para a ICSI, quando comparados com espermatozóides que seriam utilizados para a FIV convencional; 3- o próprio processo de injeção poderia levar a alteração no fuso meiótico, induzindo à aneuploidia; entretanto, a análise de oócitos submetidos ao processo de injeção não mostrou diferenças significativas de alterações, quando comparada com oócitos não injetados (16% versus 14%).
Na sessão plenária sobre "Assisted Hatching" (AH), Peter Brinsden (Inglaterra), avaliando a experiência da Bourn Hall Clinic, e de meta-análise de trabalhos publicados na literatura, concluiu que o AH estaria indicado em pacientes acima dos 40 anos e/ou naquelas em que a zona pelúcida (ZP) for cerca de 15 μm, e que os resultados são superiores se a transferência embrionária for realizada com 72 horas da captação dos oócitos.
Antinori (Itália) relatou sua experiência com o AH, utilizando laser em pacientes acima dos 38 anos de idade e com o FSH ≥ 18mUI/ml, obtendo no total de 431 ciclos, taxa de gestação de 49% e de implantação de 18,8%. Na população controle de 415 pacientes, com as mesmas características, verificou taxa de gestação de 23% e de implantação de 7,8%.
Por outro lado, Gosden (Inglaterra) relatou, na sessão plenária de maturação de oócitos e cultura de embriões "in vitro", que uma das possibilidades para a criopreservação de oócitos seria o congelamento de folículos primordiais, e o após o descongelamento, o processo de maturação ocorreria "in vitro", sendo que esta tecnologia já está sendo realizada com sucesso em animais.
Em seguida, Eppig (USA) discorreu sobre o processo de maturação oocitária, afirmando que conceitualmente poderia ser dividido em dois: maturação nuclear, definida como a progressão do processo meiótico até a metáfase II, e a maturação citoplasmática, que se refere ao processo que prepara a ativação do óvulo, formação pro nuclear e desenvolvimento embriológico precoce. Apesar da maturação nuclear e citoplasmática serem concomitantes num ciclo natural, esta coordenação pode ser desfeita pelos protocolos que estimulam o desenvolvimento de grande número de folículos, ou pelas tecnologias de maturação "in vitro". Um oócito captado no estágio de metáfase I pode ser maturado "in vitro" até metáfase II, e estar apto a para a fertilização e desenvolvimento embrionário precoce, contudo apresentaria maior incidência de aneuploidia ou poliploidia.
Nesta mesma sessão, Allan Trounson (Austrália) relatou sua experiência sobre o desenvolvimento e as vantagenes do cultivo dos embriões até o estágio de blastocisto. Na atualidade, existem meios de cultura que propiciam o desenvolvimento dos embriões até o estágio de blastocisto, sem necessidade dos procedimentos de cocultura. O desenvolvimento até blastocisto seria o melhor indicador da viabilidade embrionária. Segundo sua experiência, a taxa de gestação seria igual se a transferência for realizada no dia 5 ou 6 do processo de coleta dos óvulos. Por outro lado, as taxas de implantação seriam maiores quando os blastocistos forem provenientes de oócitos em metáfase II, do que dos oócitos em metáfase I. A remoção enzimática da zona pelúcida antes da transferência aumentaria as taxas de implantação destes blastocistos. A transferência destes blastocistos deve ser realizada preferencialmente em meio de cultura sem soro. Ainda, segundo Trounson, outras vantagens da transferência de embriões no estágio de blastocisto seriam as melhores condições para realização das técnicas de diagnóstico pré-implantação como o FISH, e melhor seleção de embriões a serem transferidos, o que acarretaria diminuição das gestações múltiplas pela transferência de um único embrião e diminuição dos embriões a serem congelados desde que não são todos que atingem este estágio.
Na sessão plenária referente à utilização das técnicas da cirurgia reprodutiva, Azzis (USA) fez apresentação sobre a propedêutica da infertilidade: a abordagem baseada em custo-benefício. Segundo Azziz, a infertilidade atinge 15% de todos os casais que tentam obter gravidez, dos quais 40% são devidas a problema na mulher, 40% no homem e 20% a associação de fatores. Por outro lado, 40% das mulheres inférteis apresentam disfunção ovulatória secundária, 20% patologia tubária, 15% endometriose, e pequena proporção são devidos ao fator cervical, autoimune e uterino, além de 15% permanecerem inexplicados. Múltiplos testes tem sido proposto para a avaliação do casal infértil. Entretanto, considerando a proporção das várias causas da infertilidade e de que a laparoscopia é o item mais caro da investigação, a visão baseada em custo-benefício inclui a história e o exame físico da mulher e a análise única do sêmen (repetida somente se anormal). Em história de oligoamenorréia (ciclos > 35 dias), é fundamental a dosagem da prolactina plasmática e do TSH. Por outro lado, se os ciclos forem < 35 dias, a avaliação ovulatória, incluindo a curva de temperatura basal e a dosagem de progesterona no 22°-24° dia do ciclo, deveriam ser realizados. Se as pacientes são ovulatórias, subsequente teste pós-coito possui bom custo-benefício. Na presença de disfunção ovulatória e na ausência de história ou achados físicos sugestivos de patologia pélvica, a indução da ovulação por 3 ciclos é terapia eficaz, iniciando-se com o citrato de clomifeno na grande maioria das pacientes. Entretanto, se: a) há história sugestiva de patologia pélvica; ou b) os ciclos são regulares e ovulatórios; ou c) a gravidez não ocorreu em 3 ciclos ovulatórios induzidos, a histerossalpingografia (HSG) possui bom custobenefício. Se a HSG é normal, a laparoscopia deverá ser considerada somente em pacientes com história sugestiva de patologia pélvica e nas seguintes condições: a) oligo-ovulatórias que não engravidarem em 6 ciclos de indução com citrato de clomifeno; ou b) ovulatórias no início da investigação.
Na mesma sessão plenária de cirurgia reprodutiva, Tazuke (USA) fez considerações sobre o manuseio do mioma uterino na paciente infértil. Segundo Tazuke, o mecanismo pelo qual o mioma acarreta disfunção reprodutiva é difícil de definir com precisão e o próprio tratamento pode ter impacto negativo na função reprodutiva. O diagnóstico da infertilidade secundária ao mioma é, frequentemente, diagnóstico de exclusão. Os grandes miomas intraligamentares podem distorcer as relações tubo-ovarianas ou mesmo levar à obstrução tubária. Os miomas intramurais ou submucosos, na região cornual, também podem acarretar obstrução tubária. O transporte do espermatozóide pode ser afetado se o mioma estiver localizado na região cervical. Os miomas submucosos estão associados ao abortamento, e reduções nas taxas de abortamento espontâneo são relatadas após a miomectomia de miomas submucosos e intramurais. Quando a distorção da cavidade uterina é achada durante avaliação da infertilidade, a miomectomia pode ser realizada pela via endoscópica ou pela laparotomia. A miomectomia histeroscópica é apropriada em casos de miomas submucosos que, ao contrário da laparotomia, não requer incisão uterina, e o período de recuperação pós-operatória é curto. Por outro lado, a miomectomia por via laparoscópica é controvertida. O benefício da abordagem endoscópica seria a menor incidência de aderências pélvicas e o pós-operatório mais curto. Entretanto, o reparo da incisão uterina é inadequado, podendo acarretar fístulas e a paciente se torna de alto risco para rotura uterina, em gestação subseqüente. A melhor abordagem seria a associação da laparoscopia com a minilaparotomia para a retirada do mioma da cavidade e para a adequada sutura uterina.
Na sessão plenária sobre diagnóstico genético préimplantação (DGP), Alan Handyside (Inglaterra) destacou as futuras direções e o potencial desta tecnologia. Segundo Handyside, a experiência clínica com o DGP ainda é limitada, sendo estimado que 100 crianças tenham nascido após 700 ciclos, em cerca de 20 centros do mundo. As doenças que poderiam ser diagnosticadas representam somente fração dos diversos defeitos cromossômicos ou de um simples gene que pode ser identificado através de métodos convencionais; entretanto, incluem algumas das mais comuns e/ou severas condições. O DGP tem sido realizado e gestações relatadas em casais com risco para doenças ligadas ao sexo, fibrose cística, doença de Tay Sachs, distrofia muscular de Duchenne e síndrome de Marfan. A análise de uma única célula é também possível para a ß-Talassemia, atrofia muscular espinhal, coréia de Huntington, distrofia miotônica, síndrome do X frágil e algumas outras. O FISH está sendo usado para detectar aneuploidias em portadores de translocações e em mulheres idosas, pela análise do corpúsculo polar, reduzindo a freqüência de abortamento o qual aumenta significativamente nesta faixa etária. O PGD é agora estabelecido como alternativa viável para casais de risco e a generalização da FIV para o PGD depende de alguns fatores, como as taxas de sucesso de gravidez, da acuracidade do diagnóstico e dos custos do tratamento.
Por outro lado, na sessão plenária das complicações relacionadas às técnicas de reprodução assistida, Rossing (USA) comentou sobre a associação do cancer de ovário e a indução da ovulação. Segundo Rossing, se a proliferação das células epiteliais ovarianas participa do processo da ovulação, e o aumento da proliferação celular aumenta a probabilidade de transformação maligna, então os medicamentos que induzem múltiplas ovulações por ciclo poderiam aumentar o risco de cancer do ovário. Devido ao uso infreqüente de medicamentos indutores da ovulação até recentemente, estudos epidemiológicos apresentam capacidade limitada para examinar os possíveis efeitos carcinogenéticos do tratamento da infertilidade. Recentes estudos sugerem que o risco de câncer ovariano poderia ser maior em mulheres tratadas com drogas indutoras da ovulação; contudo incluem somente pequeno número de mulheres com câncer. Estudos com grande número de mulheres são necessários para identificar efeitos potenciais de tipos específicos de agentes indutores da ovulação, bem como outros aspectos, como dose e duração do uso.
Na sessão plenária sobre endometriose, Torbjorn Hillensjo (Suécia) defendeu a utilização das técnicas de reprodução assistida como tratamento da endometriose associada à infertilidade. De acordo com Hillensjo, a endometriose é doença enigmática, com expressão e progressão variável. A fertilidade pode ser afetada pela interferência de alguns aspectos fisiológicos, como a ovulação, transporte do óvulo, fertilização e implantação. O tratamento hormonal isolado, usado para suprimir a atividade ovariana e menstrual, pode ser efetivo no alívio da dor, mas não possui efeitos convincentes na subseqüente infertilidade. Portanto, em pacientes com endometriose e infertilidade, a abordagem ativa deve ser realizada. Em pacientes jovens, com endometriose mínima e com parceiro com análise de sêmen normal, a estimulação ovariana moderada e a inseminação intrauterina pode ser tentada como primeira opção. Entretanto, na maioria dos casos a FIV é o procedimento recomendado, desde que apesar de discreta diminuição nas taxas de fertilização, as taxas de implantação e gestação clínica são similares àquelas obtidas na infertilidade tubária. Por outro lado, quando grandes endometriomas estão presentes, pode ser necessário realizar a ressecção ovariana antes da FIV.
Aqui foram destacados alguns pontos do congresso em que o importante também foram as trocas de experiências que são realizadas de maneira informal durante todo o encontro. Para que você possa se organizar, anote que os 11º e 12º Congressos Mundiais de Fertilização "In Vitro" serão realizados em Sidney (1999) e Buenos Aires (2002).