JBRA Assist. Reprod. 1997;01(02):85-87
OPINIÃO
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.2.11
Comentários sobre o 13º Congresso de Reprodução Humana da Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia
Em Edimburgo, foi realizado o 13º Congresso de Reprodução Humana da Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia, onde estiveram presentes aproximadamente 3.000 profissionais de diferentes áreas de atuação em Reprodução Humana.
Selecionamos os seguintes trabalhos:
1. FSH humano recombinante (Gonal-F) versus FSH urinário altamente purificado: resultados de estudo randomizado comparativo, em mulheres submetidas às técnicas de reprodução assistida.
Berg C., Howles C.M., Borg K., Hornberger L., Josefsson B., Nilsson L., Wikland M. - Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Sahlgrenska / University de Gotemburgo; Fertility Center Scandinavia.
Introdução: Estudo duplo-cego prospectivo e randomizado foi realizado em dois centros, comparando a eficácia e segurança do FSH humano recombinante (Gonal-F) versus o FSH urinário altamente purificado (Metrodin-HP), ambos administrados por via s.c., em mulheres submetidas à processo de estimulação ovariana para reprodução assistida.
Material e Métodos: Foram avaliadas 235 pacientes, e 233 iniciaram longo protocolo de estudo com agonista de GnRH. Destas, 118 e 115 foram randomizadas para receber FSH-r (Grupo A) ou FSHu-HP (Grupo B), sendo duas ampolas de 75 UI (150 UI por dia), administradas nos primeiros 6 dias. No dia 7, a atividade ovariana foi avaliada, e a dose ajustada conforme a resposta. O hGC (10.000 UI) foi administrado quando se obteve no mínimo um folículo de 18 mm de diâmetro e dois outros de 16mm.
Resultados: Em todos os casos, no Grupo A (100%) e no Grupo B 103 (87%), atingiu-se o critério de administração de hCG. O número médio de oócitos colhidos no Grupo A foi 12,3 ± 5,4, significativamente maior que o do Grupo B, 7,6 ± 4,4 (p<0,001). Em pacientes nas quais a ICSI foi realizada (no Grupo A: 62 casos; no Grupo B: 55 casos), não se observou diferença significativa na qualidade dos oócitos. O número de dias de tratamento com FSH foi 11± 1,6 (Grupo A) e 13,5±3,7 (Grupo B); e o número de ampolas de 75 UI (Grupo A: 21,8±5,1 versus Grupo B: 31,9±13,5); ambos os parâmetros foram significativamente menores (p<0,001) no Grupo com FSH recombinante. A média de embriões obtidos no Grupo A (8, 1±4,2) foi significativamente maior (p <0,0001) que a do Grupo B (4,6±3,5). Na maioria dos pacientes do Grupo A (96%), assim como no Grupo B (99%), foram colocados um ou dois embriões (Grupos A = 2,0±0,2 e B = 1,9±0,1). Os níveis de gestação clínica por ciclo iniciado e por transferência de embriões foram os seguintes nos Grupos: A (45% e 48%) e B (37% e 47%); entretanto, não houve diferença significativa entre os Grupos A e B. Síndrome de hiperestimulação ovariana ocorreu em seis casos do Grupo A (5,1%) e dois casos do B (1,7%) (não significativo).
Conclusão: FSHr (Gonal-F) foi, em nossas condições de estudo, mais eficiente que FSHu-HP para induzir desenvolvimento multifolicular.
Opinião do Editor: Esse trabalho apresenta alguns pontos que chamam a atenção. Em primeiro lugar, as elevadas taxas de gestações obtidas pelo grupo sueco, com a transferência de apenas 2 embriões. Tal fato, comprova forte corrente na Europa no sentido de rigoroso controle das gestações múltiplas através da diminuição do número de embriões transferidos. Em segundo lugar, a introdução do FSH recombinante propiciaria maior número de embriões que o FSH urinário; entretanto, é importante que a unidade possua excelente programa de criopreservação, pois do contrário, tal beneficio não será obtido.
Por outro lado, o uso de FSH recombinante ainda está limitado em nosso meio pelo preço elevado (1 UI = aproximadamente 1 dolar).
2. Morfologia ou estágio de clivagem: como selecionar o melhor embrião para transferência após FIV.
Ziebe S., Petersen K., Lindenberg S., Andersen A.G., Andersen N.A. - The Fertility Clinic, Rigshospitalet, University of Copenhagene, Denmark.
Introdução: A maioria dos estudos analisam a qualidade do embrião e as possibilidades de gravidez, analisando a transferência de um único embrião, ou transferência de embriões com diferentes "escores" morfológicos ou estágios de clivagem.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo foi realizado em 1001 ciclos de FIV, nos quais foram transferidos apenas embriões com a mesma qualidade e idêntico estágio de clivagem. Desta forma, foram estudadas as transferências de um único embrião em 341 ciclos, dois em 410 e três em 250.
Resultados: No sistema de cultura com duração de dois dias, a transferência de embriões de 4 células resultou em significativa alta taxa de implantação (23%) e de gravidez (49%), quando comparado com duas células (TI = 12%; TG = 22%) e três células (TI = 7%; TG = 15%). Além disso, a transferência de embriões com 4 células resultou em significativa taxa de gravidez, quando comparada com aquela onde os embriões apresentaram mais que 4 células (28%). A taxa de implantação (21%) e de gravidez (43%) após a transferência de embriões com igual número de blastômeros e ausência de fragmentação foi significativamente maior que após a transferência de embriões com desigual tamanho de blastômeros e nenhuma fragmentação (TI=14% e TG= = 32%). A transferência de embriões com > 20% de fragmentação resultou em significativa baixa taxa de implantação (5%) e nível de gravidez (15%). Importante achado foi o de que embriões com blastômeros desiguais tiveram taxa de implantação significativamente baixa, quando comparados com embriões com blastômeros iguais, e mesmo com mais de 10% de fragmentação. Além disso, observaram-se baixas taxas de implantação e gestação quando se fez transferência de embriões com 3 células. Esses achados podem indicar períodos de aumento da sensibilidade para o dano durante o ciclo de divisão celular.
Conclusão: Os resultados indicam a superioridade do embrião de 4 células e sugerem que fragmentação discreta não altera a qualidade embrionária. Esses achados podem pesar no momento da escolha entre dois embriões, preferindo-se a escolha do embrião de 4 células, mesmo com pequena fragamentação, em vez de embrião de 2 células com nenhuma fragmentação.
Opinião do Editor: Este excelente trabalho oferece importantes reflexões para a escolha dos embriões ideais no momento da transferência. Discutir com sua bióloga os detalhes morfológicos dos embriões é passo básico na obtenção de melhores resultados nos programas de FIV ou ICSI. Essa integração é fundamental, podendo diferenciar grupos com maiores índices de gravidez, daqueles que ficam sempre duvidando dos resultados, e que sempre descuidam da observação dos "detalhes" fundamentais para o sucesso na obtenção de gestações em reprodução assistida. Além disso, a análise morfológica é a base fundamental para a politica de redução do número de embriões transferidos, e consequentemente, diminuição da incidência de gestações múltiplas.
3. Deleção do cromossoma Y em homens com azoospermia e oligozoospermia severa, submetidos à retirada de espermatozóides do testículo e ICSI.
Silber S.J., Alagappan R., Brown L., Page D.C. - Infertility Center of St Louis. St Luke's Hospital. St Louis. MO.
Introdução. É provável que o gene DAZ participe de forma importante no desenvolvimento da célula genninativa, pois deleções do cromossoma Y podem identificar homens com problemas de infertilidade. DAZ mutações em Drosophila acarretam machos com azoospermia.
Material e Métodos. Total de 160 homens inférteis com azoospermia e oligozoospermia severa foram mapeados para o cromossoma Y Destes, 125 eram azoospérmicos, com diagnóstico histológico de parada de maturação ou síndrome de Sertoli somente. Total de 49 homens com azoospermia foram submetidos ao processo de extração testicular de espermatozóides (TESE) e ICSI. Nos homens com oligospermia severa (<1 106/ml), em número de 35, fez-se análise através do teste de DNA Y, e 28 deles foram submetidos ao processo de ICSI com espermatóides do ejaculado.
Resultados: Totais de 16 (13%), dos 125 azoospérmicos, e 2, dos 28 com oligozoospermia, apresentaram deleção do gene DAZ. Por outro lado, nenhum dos 100 controles apresentou deleção do DAZ.
Total de 8 homens dos 49 azoospérmicos que foram submetidos ao TESE apresentou deleção do cromossoma Y. Nesse Grupo, 3 tiveram espermatozóides removidos do testículo e um conseguiu uma gestação. Dos 41 homens em que não se detectou deleção, 22 (54%) colheram espermatozóides do testículo e 12 (53%) conseguiram uma gestação. Fizeram ICSI 26 casos com oligozoospermia severa sem deleção do cromossoma Y e 12 (46%) apresentaram uma gestação em evolução. A implantação embrionária não foi significativamente diferente para o azoospérmico (22%), oligozoospérmico (16%), Y-alterado (14%) ou Y-intacto (18%).
Conclusão: Essa longa série de homens azoospérmicos confirma a presença de deleção DAZ no cromossoma Y em 13% dos pacientes. A freqüência de 5,7%, nos homens com oligozoospermia severa, parece ser consideravelmente menor que no homem azoospérmico. A presença de deleção Y não parece alterar os achados de suficientes espermatozóides para ICSI no testículo de homens com azoospermia e, provavelmente, possui impacto no prognóstico de gestação após a ICSI. Estes achados e a presença de homólogo do gene DAZ no cromossoma 3 adiciona a necessidade de avaliação do cromossoma Y para melhor explicação genética em relação aos indivíduos com azoospermia e oligozoospermia.
Opinião do editor: Pacientes submetidos ao processo de ICS já poderiam apresentar alterações genéticas ligadas ao processo de desenvolvimento das células germinativas. A identificação desses genes poderia cada vez mais identificar as repercussões e a transmissão desses fatores para os descendentes. No momento, discutem-se possíveis alterações provocadas pelo uso da técnica da ICSI, especialmente o aumento da incidência de problemas nos cromossomas sexuais.
4. ICSI com espermatozóides não ejaculados e criopreservados: estudo comparativo do prognóstico em pacientes com azoospermia não obstrutiva e obstrutiva.
Friedler S., Raziel A., Soffer Y., Strassburger D., Komarovsky D., Bern O., Kasterstein E., Ron-El R. - IVF and Infertility Unit. Assaf Harofeh Medical Center. Tel Aviv University. Israel.
Introdução: Em caso de falha na obtenção de gravidez, a criopreservação de espermatozóides extraídos após procedimentos cirúrgicos de pacientes azoospérmicos evita complicações e riscos da repetição do processo. A quantidade e qualidade dos espermatozóides extraídos cirurgicamente diferem significativamente entre os casos de azoospermia obstrutiva e não obstrutiva. Nosso estudo visou examinar o prognóstico da ICSI com espermatozóides não ejaculados criopreservados de pacientes com azoospermia não obstrutiva e obstrutiva. A ICSI foi realizada com espermatozóides congelados e descongelados em 14 pacientes com azoospermia não obstrutiva, e 20 ciclos daqueles com azoospermia obstrutiva.
Material e Métodos: Após a aspiração do epidídimo ou extração testicular de espermatozóides, os mesmos foram criopreservados segundo protocolo de criopreservação. Os parâmetros examinados incluem o nível de fertilização com 2 pronúcleos, nível de clivagem embrionária, número médio de embriões transferidos por ciclo, qualidade, e taxas de implantação e gravidez clínica.
Resultados:
Conclusões: O prognóstico da ICSI com espermatozóides não ejaculados criopreservados não difere significativamente entre pacientes com azoospermia obstrutiva (material rico em espermatozóides) e aqueles com falha testicular e esporádica produção de espermatozóides. Dessa forma, em todos os pacientes submetidos à coleta cirúrgica de espermatozóides é mandatória a criopreservação de espermatozóides excedentes.
Opinião do Editor: Atualmente, a criopreservação de espermatozóides excedentes é obrigatória após coleta cirúrgica. Em princípio, os resultados com o descongelamento são semelhantes aos com espermatozóides a fresco. Os métodos de congelamento de amostras com reduzido número de espermatozóides deveriam ser discutidos e sua eficácia avaliada.
5. Gravidez após microinjeção de oócito humano criopreservado.
Porcu E., Fabbri R., Seracchioli R., Ciotti P.M., Savelli L., Ghi T., Marsella T., Primavera M.R., Flamigni C. - Infertility and IVF Centre Reproductive Endocrinology Unit. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Bologna. Bologna. Italy.
Introdução: Comparando-se com a criopreservação de embriões, o congelamento de oócitos possui grande potencial para eliminar os problemas éticos e legais do estoque dos embriões excedentes. Além disso, a criopreservação de embriões é alternativa crucial para pacientes com risco de perda da função reprodutiva por falha ovariana prematura ou tratamento com drogas antineoplásicas. Contudo, a criopreservação de oócitos ainda apresenta problemas técnicos e o nível de sobrevida pós-descongelamento é baixo, bem como a fertilização subseqüente e os níveis de clivagem. Um das vantagenes da ICSI seria produzir aumento das taxas de fertilização de oócitos criopreservados. Este trabalho relata a primeira gestação após ICSI de oócitos criopreservados.
Material e Métodos: Uma paciente com 28 anos de idade, com infertilidade tubária de 10 anos de duração, foi introduzida no programa de reprodução assistida. O desenvolvimento multifolicular foi induzido com análogos de GnRH e FSH purificado. A coleta de oócitos foi realizada com ultra-som transvaginal, obtendo-se 12 oócitos maduros. O marido não conseguiu a coleta de esperma, sendo os óvulos criopreservados. Após a retirada da corona radiada e uso de hialuronidase, os oócitos foram criopreservados, com congelamento lento e, finalmente, nitrogênio líquido. O total de 4 dos 12 oócitos criopreservados (33,3%) sobreviveu ao descongelamento. Após 4 meses, os oócitos foram descongelados por método rápido e microinjetados, sendo os embriões transferidos em ciclo artificial, com bloqueio por análogos, seguido de estrógeno e progesterona.
Resultados: Com a ICSI, um oócito degenerou, tendo 2 oócitos fertilizado com 2 PN. Formou-se um embrião de 4 células, que foi transferido e resultou em gestação normal.
Discussão: Em 1986, Chen descreveu a primeira gestação após o congelamento de oócitos. O autor refere que essa seria a primeira gestação após microinjeção de oócitos criopreservados.
Opinião do editor: Durante o Congresso, os autores apresentaram uma série com 38 casos de oócitos maduros criopreservados. A idade média das pacientes foi de 30,3 anos e a principal indicação para reprodução assistida foi o fator tubário. O fator masculino foi normal em todos os casos. Total de 688 oócitos foi coletado; destes, 300 foram congelados, com taxa de sobrevida de 57,5%. Com a ICSI, a taxa de fertilização normal foi de 64,3% e a de gestação de 15% (6 casos, sendo 1 gestação bioquímica). Já tendo ocorrido o nascimento de 1 criança citada no texto enviado para o Congresso.
A criopreservação de oócitos maduros com subseqüente descongelamento, aplicação da ICSI e a obtenção de 15% de gestações necessita de confirmação por outros grupos. Além disso, possui pouca eficiência quando comparada com os procedimento normais de ICSI imediato e congelamento dos embriões excedentes. Por outro lado, sabe-se que um dos grandes problemas dos serviços de reprodução assistida é o aproveitamento dos oócitos imaturos colhidos. A criopreservação de oócitos imaturos com subseqüente descongelamento, maturação em laboratório e aplicação da ICSI é procedimento de caráter experimental, sem nenhuma repercussão clínica até o momento.