JBRA Assist. Reprod. 1997;01(03):111-113
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.3.05
Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira
Resumo
Introdução: A finalidade deste estudo foi avaliar a eficácia do tratamento de pacientes inférteis, portadoras de endometriomas recorrentes, através de reprodução assistida invasiva após punção das massas anexiais com auxílio da ultra-sonografta e bloqueio ovariano prolongado.
Material e Métodos: Total de 16 pacientes, com média etária de 32,4 ± 5,2 anos, apresentando diagnóstico atual de endometrioma recorrente foram submetidas a 16 ciclos de repmdução assistida (FIV ou ICSI). O protocolo testado constou de rotineira punção ultra-sonográfica vaginal com aspiração do material de todos os endometriomas com tamanho ≥30 mm. Em seguida, usou-se bloqueio ovariano com análogo de GnRH (acetato de leuprolide, Lupron), em dose diária de 1 mg, durante 28 dias, ou de 3,75 mg a cada 30 dias, ambos com duração final de 90 dias. Após esse período de bloqueio, foi iniciada estimulação ovariana com FSH altamente purificado (Metrodin-HP), na dose variável de 150 a 300 UI por dia, durante 7 dias. No 8º dia de estimulação, o desenvolvimento folicular ovariano foi monitorizado por ultra-som vaginal e a dose de FSH puro foi adaptada de acordo com a resposta ovariana de cada paciente. Os procedimentos de FIV ou ICSI foram realizados quando ocorria ausência ou presença de fator masculino.
Resultados: O número de oócitos coletados foi de 5,62 ± 4,0. A taxa normal de fertilização foi de 74 ± 33%, o número de embriões transferidos foi de 2,53 ± 11 e a taxa de gravidez clínica por punção de 31,2%.
Conclusão: As pacientes inférteis com endometrioma recorrente de ovário apresentam níveis de gravidez clínica por punção similares àquelas sem endometriose ovariana após punção ultra-sonográfica com esvaziamento do endometrioma, bloqueio ovariano prolongado e a aplicação de técnicas de reprodução assistidas padrões (F1V ou ICSI).
Unitermos: endometrioma recorrente, infertilidade, aspiração vaginal, bloqueio com análogos de GnRH
Abstract
Introduction: The aim of the current study was to evaluate the efficacy of the treatment of infertile patients with recurrent endometriomas by assisted invasive reproduction after puncturing cystic adnexial masses by ultrasound and prolonged ovary block.
Material and Methods: A total of 16 invasive assisted reproduction cycles (IVF or ICSI) were performed in 16 patients aged 32,4 ± 5,2 years with a previous diagnosis of endometrioma and presenting a recurrence at the time of the study. Vaginal puncture guided by ultrasound with subsequent emptying of the material was carried out on all endometriomas measuring ≥30 mm. Ovarian block with a GnRH analogue (leuprolide acetate, Lupron) was then started at the dose of 1 mg/day or 3,75 mg, at 28 day intervals, for at least 90 days. At the end of this period of blockade, ovarian stimulation was started with highly purified FSH (Metrodin-HP) at the dose of 150 to 300 IU/day for 7 days. On day 8 of stimulation, ovarian follicle development was monitored by vaginal ultrasound and the dose of pure FSH was adapted according to the ovarian response of each patent. Standard IVF or ICSI procedures were performed both in the absence and presence of male factor.
Results: The number of oocytes collected was 5,62 ± 4,0. The normal fertilization rate was 74±33%, the number of embryos transferred was 2,53 ± 1,1 and the clinical pregnancy rate per puncture was 31,2%.
Conclusion: Infertile patients with recurrent ovarian endometrioma present clinical pregnancy rates per puncture similar to those for patients without ovarian endometriosis after emptying and prolonged ovarian block followed by standard IVF or ICSI.
Keywords: assisted reproduction, endometrioma, GnRH analogue, vaginal aspiration
Introdução
Em geral, nas pacientes com endometriose pélvica, diversos fatores podem contribuir como causa da infertilidade. Contudo, na ausência de dano estrutural das trompas, o mecanismo pelo qual a endometriose provoca infertilidade é desconhecido.
Por outro lado, na mulher infértil, o diagnóstico de endometriose por laparoscopia ou laparotomia ocorre em 20% a 40% dos casos (Mahmood e Templeton, 1991), sendo que endometriomas foram observados em 22% das pacientes inférteis (Koninckx et al., 1991).
A maioria dos casos de endometrioma apresenta sinais ultra-sonográficos de cápsula espessa com conteúdo hipoecogênico (Athey e Diment, 1989). Dordoni et al. (1993) preconizam a punção de massas anexiais císticas com finalidade diagnóstica ou terapêutica, fato considerado tecnicamente factível (Zanetta et al., 1993).
Por outro lado, existem fortes evidências de rápida recorrência de endometriomas após a punção, fato que sustenta a opinião de que a punção isolada não é tratamento efetivo. Entretanto, a drenagem seguida do uso de agonistas de GnRH é efetiva na redução do tamanho do cisto e na diminuição da atividade glandular mitótica (Donnez et al., 1994).
A finalidade deste estudo foi avaliar a eficácia do tratamento de pacientes inférteis, portadoras de endometriomas recorrentes, por reprodução assistida após punção de massas anexiais císticas com o auxílio de ultra-som, após bloqueio ovariano prolongado.
Material e Métodos
Total de 16 ciclos de reprodução assistida, consistindo de fertilização “in vitro” (FIV - 7 ciclos) e injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI- 9 ciclos), foi realizado em 16 pacientes com idade de 32,4 ± 5,2 anos), com prévio diagnóstico de endometrioma realizado por laparoscopia ou laparotomia, na ocasião do estudo. A punção vaginal foi guiada por ultra-sonografia com subseqüente drenagem do material em todos os endometriomas com medida ≥30 mm. Em seguida, iniciou-se bloqueio com análogo de GnRH (acetato de leuprolide, Lupron) na dose de 1 mg por dia, ou 3,75 mg a cada 28 dias: em ambos a duração do bloqueio foi de 90 dias. No fim desse período, a estimulação ovariana foi executada com FSH purificado (Metrodin-HP) na dose de 150 a 300 UI por dia, durante 7 dias. No 8º dia de estimulação, o desenvolvimento folicular ovariano foi monitorizado por ultra-som vaginal e a dose de FSH puro foi adaptada para cada paciente de acordo com a resposta ovariana de cada paciente, até que dois ou mais folículos com ≥17 mm de diâmetro foram identificados; nessa ocasião, gonadotrof ina coriônica humana (hCG), na dose de 10.000 UI, foi administrada por via intramuscular.
A aspiração folicular foi realizada 34 a 36 horas, após a aplicação de hCG, sob sedação, com agulha de 17G guiada por ultra-som vaginal.
Os procedimentos de IVF ou ICSI foram realizados, respectivamente, na ausência, ou presença, do fator masculino.
No procedimento de FIV, o esperma foi obtido por masturbação no dia da aspiração folicular. A preparação do sêmen foi realizada por centrifugação em dois gradientes de Percoll (40% e 90%) ou pela técnica de sedimentação-migração. A inseminação dos oócitos foi realizada de 4 a 6 horas após a coleta. Os métodos para cultura e transferência de embriões foram discutidos previamente (Franco Jr et al., 1995).
No procedimento de ICSI, o complexo “cumulus-corona” foi removido com exposição em hialuronidase (80 UI/ml), diluída no meio Gameta-100 (Scandinavian IVF, Science AB, Göteborg, Sweden). A ICSI foi executada em microscópio invertido Olympus IMT-2 equipado com sistema de lentes Hoffman e acoplado a micromanipulador automático MM-88. As micropipetas de injeção foram controladas com micromanipulador hidráulico MO-202 (Narishige, Japan). Os oócitos foram fixados em pipetas de através de manipulador MN-155 (Narishige, Japan). Foi usada solução de polivinilpirrolidina (PVP, Scandinavian IVF Science, Sweden) para imobilização dos espermatozóides. O esperma foi preparado com gradientes de Percoll (40%/90%), quando possível (Franco Jr et al., 1997 a, b).
O teste de gravidez (β-hCG) foi realizado 14 dias após a transferência de embriões. Quando o teste foi positivo, confirmou-se a gravidez clínica após duas semanas.
Resultados
Total de 16 ciclos de reprodução assistida invasiva (FIV ou ICSI) foi realizado após punção ultra-sonográfica dos endometriomas por via vaginal e bloqueio com análogo de GnRH. Volume de 20 a 120 ml de material sanguinolento ou achocolatado foi retirado de cada um ou mais dos endometriomas. O número de oócitos coletados foi de 5,62 ± 4,0. O nível de fertilização normal foi de 74 ± 33%, o número de embriões transferidos foi de 2,53 ± 1,1 e a taxa de gravidez clínica por punção foi de 31,2%. Nenhum caso de infecção ocorreu durante o período de tratamento.
Discussão
Habitualmente, endometriose mínima ou leve pode não necessitar de tratamento ou será tratada com procedimento laparoscópico invasivo mínimo, contudo, endometriomas ovarianos requerem tratamento ativo. A ultra-sonografia vaginal é método dos mais importantes para o diagnóstico de cistos ovarianos. Volpi et al. (1995) demonstraram que a ultra-sonografia transvaginal, usada no diagnóstico do endometrioma, possui sensibilidade de 82,4%, especificidade de 97,7%, e valores preditivos negativo e positivo de 94% e 92,8%, respectivamente. A acuracidade do diagnóstico de endometrioma por ultra-sonografia vaginal foi de 93%. Mais et al. (1993) verificaram que a ultra-sonografia vaginal apresentou eficiência de 88% na diferenciação de endometrioma de outras massas ovarianas com especificidade de 90%.
Dlugi et al. (1989) sugeriram que endometriomas ovarianos possuem efeito adverso no prognóstico da FIV (poucos folículos pré-ovulatórios, assim como diminuição das taxa de fertilização e do número de embriões transferidos), aconselhando que essas pacientes deveriam ter seus endometriomas retirados antes da realização de FIV.
O tratamento médico isolado do endometrioma é usualmente inadequado, particularmente para grandes massas (Sxhenken, 1990). Recentemente, alguns autores referiram melhor prognóstico para as pacientes tratadas com aspiração, seguida de análogos de GnRH, do que para aquelas submetidas apenas ao processo de aspiração (Donnez et al., 1994). Entretanto, outros autores consideram esta terapia insatisfatória (Zanetta et al., 1995).
Marcu e Edwards (1994) sugeriram que altas taxas de gravidez foram observadas em mulheres cíclicas com endometriose severa, desde que submetidas a bloqueio ovariano com amenorréia pelo período de 4 meses. A amenorréia foi induzida nessa população com análogo de GnRH.
Por outro lado, o risco de infecção após a aspiração de endometriomas é de 1,3% (Zanetta et al., 1995). Não ocorreu infecção nos casos puncionados e apresentados nesse artigo.
Abu-Musa et al. (1991) relataram gestação após aspiração de endometrioma por ultra-sonografia transvaginal, antes do início da estimulação ovariana para FIV.
A maior experiência relatada na literatura com aspiração de endometriomas é de Dicker et al. (1991), quando descrevem 41 pacientes com endometriomas e que já tinham falhado em prévio ciclo de FIV. Essas pacientes foram puncionadas antes da coleta dos óvulos e apresentaram elevado número de oócitos coletados, assim como taxas elevadas de gestação por ciclo.
Nossos dados concordam com os resultados acima citados, desde que o número de oócitos coletados foi de 5,62±4,0, a taxa de fertilização normal de 74 ± 33%, com número de embriões transferidos de 2,53 ± 1.1 e taxa de gestação clínica por punção de 31,2%.
Em conclusão, as pacientes inférteis, com endometriomas recorrentes de ovário, podem apresentar taxas de gestação clínica, por punção, similares àquelas obtidas em pacientes sem endometriose ovariana, desde que submetidas ao esvaziamento do endometrioma, bloqueio e aplicação de técnicas de reprodução assistida padrões como FIV ou ICSI.