JBRA Assist. Reprod. 1997;01(03):114-116
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1997.1.3.06
Comparação entre dois protocolos de estimulação ovariana em programa de fertilização “in vitro”: análogo de GnRH / hMG versus CC / hMG
A comparison of two ovarian stimulation protocols in a “in vitro” fertilization program: GnRH analogue/hMG versus Clomiphene Citrate/hMG
Clinimater - Serviço de Reprodução Humana
Resumo
Introdução: O presente estudo teve como objetivo, comparar dois protocolos de estimulação quanto á eficiência em promover gravidez em programa de fertilização “in vitro”.
Material e Métodos: Neste estudo prospectivo realizado na Clinimater, Serviço de Reprodução Humana, no período compreendido entre janeiro/94 á dezembro/95, 54 pacientes receberam análogo de GnRH e gonadotrofina coriônica (hMG) e 63 pacientes receberam Citrato de Clomifene (CC) e hMG.
Resultados: A média de oócitos coletados foi maior (13 ± 8,14) no grupo que recebeu GnRH (5,38 ± 3,12), assim como a média de embriões transferidos (4,09 ± 2,28 contra 2,62 ± 2,10). As taxas de gravidez também diferiram, sendo, 29,6% no grupo com GnRH e 14,3% no grupo com CC. Esta diferença não foi estatisticamente significativa:
Conclusão: Embora o custo financeiro e o tempo de tratamento sejam maiores quando se utiliza o protocolo de estimulação com GnRH, sua indicação deve prevalecer sobre o uso de CC, pois sua maior eficiência se traduz em taxa de gravidez mais elevada, porém o protocolo com CC não deve ser desprezado, sendo válido para casais que de outra forma não teriam condições de se submeterem a procedimento de FIV.
Unitermos: protocolo de estimulação, fertilização “in vitro”, taxas de gravidez
Abstract
Introduction: The aim of this study was to compare two ovarian stimulation protocols to find which one is more efficient to promote pregnancies.
Material e Methods: This prospective study was carried out in Clinimater, Human Reproduction Service, in january/94 to december/95. Fifty and four patients were pituitary suppressed by GnRH ana/ogue and ovarian stimulated by hMG and 63 patients were treated with Clomiphene Cytrate and hMG.
Results: The mean oocyte collected was higher in GnRH group (13.0 ± 8,14) than in CC group (5.38 ± 3.12). This was true for the mean of transfered embryos either (4.09± 2.28 and 2.62 ± 2.10 respectively). Pregnancy rates per cycle were 29.6% in GnRH group, and 14.5% in CC group, not statistically different.
Conclusion: Despite the higher expenses and time consuming in GnRH protocol, it must be preferably because of its higher efficiency to promote pregnancy than CC protocolo. On the other hand, CC protocol must not be discarded and may be usefull to couples that have only this way to take part in a IVF program
Keywords: stimulation protocol, “in vitro” fertilization, pregnancy rates
Introdução
Rotineiramente, os programas de fertilização “in vitro” (FIV) utilizam regimes de estimulação ovariana para recrutar vários oócitos. A intenção básica em se ter número elevado de oócitos é obter mais embriões e aumentar a possibilidade do casal em alcançar a gravidez desejada.
Os protocolos utilizados neste trabalho são amplamente aplicados no mundo todo e as opiniões sobre sua eficácia são variadas (Corson et al., 1992, Dor et al., 1992, Pantos et al., 1994 e Tan et al. 1992). O uso de análogo de GnRH é conhecido por evitar o pico de LH, promover lote de folículos mais homogêneo e prevenir a síndrome do hiperestímulo e pico endógeno de LH (Tummon et al., 1992), porém, com alto custo financeiro para o casal e aumento no tempo de tratamento (Tummon et al., 1992, Dor et al., 1992). Já o CC, associado ao hMG, é mais acessível financeiramente, parece, porém, estar indicado preferencialmente para pacientes jovens e mais responsivas (Franco Jr. et al., 1995).
Neste estudo, nós comparamos os resultados de fertilização “in vitro” obtidos com dois protocolos de estimulação ovariana e, assim, procurou-se definir qual seria o mais eficaz com relação ao número de oócitos coletados e taxa de gravidez.
Material e Métodos
Este trabalho baseia-se em estudo prospectivo, randomizado, de 117 ciclos de FIV realizados no período de janeiro de 1994 a dezembro 1995. As indicações para o programa de FIV foram as seguintes: fator masculino (oligozoospermia, astenozoospermia), obstrução tubária e endometriose. Tais indicações foram igualmente distribuídas para ambos os grupos. O critério para a indicação de um protocolo ou outro foi o fator econômico, sendo que pacientes com maior poder aquisitivo receberam o protocolo com GnRH/hMG/hCG (grupo A) e as outras o protocolo com GC/hMG/hCG (grupo B).
O protocolo de estimulação do grupo A compreendeu um bloqueio ovariano prévio com análogo de GnRH, acetato de leuprolide (Lupron/Abbott - França), na dose de 0,5mg/dia/sc, e estímulo posterior com hMG (Pergonal/Serono - México), 2.000 UI/dia/im, até a obtenção de, pelo menos, 3 folículos com diâmetro de 17 mm medidos através de ultra-som transvaginal (Hitachi, EUA 450 - sonda de 6,5 MHz). No grupo B, o bloqueio ovariano foi feito com administração de anticoncepcional oral (Gynera/Schering), por período mínimo de 21 dias. Após a suspensão da medicação, a paciente menstruou e iniciou-se o estímulo com citrato de clomifene (Serofene/Serono, Brasil), do 3º ao 7º dias do ciclo, na dose de 100mg por dia. Associou-se hMG (Pergonal/Serono, México) no 3º, 5º, 7º e 9º dias do ciclo, na dose de 2.000 UI/dia/IM, até obtenção de 3 folículos de 17 mm de diâmetro. Em ambos os protocolos, quando 3 folículos ovarianos atingiam 17 mm, era administrado hCG, na dose de 10.000 UI/IM (Profasi/Serono, México), sendo a aspiração folicular realizada após 34 horas. Após a assepsia vaginal e do colo uterino com soro fisiológico, as pacientes foram sedadas com propofol (Diprivan, Zeneca). A aspiração foi realizada utilizando-se agulha de aspiração da Cook de 17G 28 cm acoplada a aspirador (Olidef) com pressão de 5 mmHg, monitorada por aparelho de ultra-som transvaginal. Sob o aumento de estereomicroscópio, os oócitos foram identificados, lavados em meio de cultura e classificados de acordo com seu estágio de maturação. Oócitos considerados maduros foram mantidos juntos em placas de cultura (Costar, ref. 3260), em número não superior a 6.
Para identificação e classificação dos oócitos foi usado HTF/Hepes (Irvine - USA), com 15% de soro préovulatório, inativado da paciente, e nas placas onde os oócitos foram inseminados, e, posteriormente, onde estavam os embriões, utilizou-se HTF (Irvine, USA), com 15% de soro.
O sêmen foi coletado em recipiente estéril, após período de abstinência sexual de 3 dias. Após a liquefação, o sêmen foi depositado sobre gradiente de Percoll (Pharmacia), com frações de 80% e 55%, e centrifugado por 20 minutos a 200g. O sobrenadante foi desprezado e o “pellet” resultante foi ressuspenso em 3 ml de meio de cultura. Centrifugou-se novamente por 5 min, a 200g, desprezando-se o sobrenadante. Sobre o “pellet” final foi adicionado cuidadosamente 1 ml de meio de cultura e o sêmen foi deixado em “swim up” por período de 1 a 3 horas. Após a capacitação, uma amostra do sobrenadante foi retirada para inseminar os oócitos.
Os oócitos foram inseminados com concentração de 100 mil espermatozóides/oócito, após 4 a 6 horas da coleta. No dia seguinte, os oócitos foram trocados de meio, comprovando-se a presença de 2 pronúcleos ou poliespennia, e 48 horas após a coleta avaliou-se a clivagem e qualidade dos embriões. Os embriões obtidos foram classificados de acordo com a sistemática de Norfolk (Veeck, 1991). Antes da transferência fez-se a assepsia vaginal com HTF a 37°C. O número de embriões transferidos dependeu de sua qualidade e de características da paciente, como idade e número de ciclǫs realizados previamente e sem sucesso. No momento da transferência, média de 4 embriões foram colocados em soro préovulatório puro, aspirados em mínima quantidade de líquido para o catéter TEFCAT 4 FR 20 cm (Cook) e depositados 0,5 cm abaixo do fundo uterino. Os embriões excedentes foram congelados com DMSO pelo método ultra-rápido. A ocorrência de gravidez foi avaliada através da dosagem de gonadotrofina coriônica na urina (β-hCG), sensibilidade de 25 mUI, no 14º dia após a transferência de embriões. Desde o dia da aspiração, as pacientes foram medicadas da seguinte forma:
- Vibramicina solúvel - 100mg/12 horas/3 dias.A análise estatística foi realizada através do teste de Mann-Whitney, para avaliar quantidade de oócitos e embriões obtidos, e teste de Fisher, para comparar a ocorrência de gravidez nos grupos. Considerou-se como significativo um p < 0,05.
- Meticorten - 20mg no 1º dia e 10 mg / 7 dias.
- Stradenn adesivo - 100mg - trocado a cada 2 dias / 14 dias.
- Progesterona oleosa - 1,5ml IM / dia / 14 dias.
Resultados
Durante o período de janeiro 1994 a dezembro 1995, foram realizados 117 ciclos de FIV na Clinimater, sendo que 54 do grupo A e 63 do grupo B. A média de idade das pacientes foi de 33,2 anos para o grupo A e 33,4 para o grupo B. A distribuição dos fatores de esterilidade foi semelhante para ambos os grupos. A média de oócitos colhidos por ciclo foi de 13,04 ± 8,14 oócitos para grupo A e 5,38 ± 3,12 oócitos para grupo B (Tabela I), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p < 0,0001). A média de embriões transferidos também foi diferente para os dois grupos, sendo, 4,09 ± 2,28 para o grupo A e 2,62 ± 2.10 para o grupo B (p = 0,0005). A taxa de gravidez/ciclo do grupo A foi de 29,6% (16/54) e de 14,3% (9/63) no grupo B, mas estes valores não são estatisticamente diferentes (p = 0,069). A média de idade das pacientes que engravidaram foi semelhante para os grupos A e B, sendo 33 e 31,6, respectivamente.
Tabela I. Número de ciclos, oócitos coletados, embriões transferidos e gestações em ciclos estimulados com GnRH/hMG (Grupo A) ou CC/hMG (Grupo B).
Discussão
No Brasil, diferentemente da maioria dos demais países do mundo, o tratamento do casal infértil não é subsidiado pelo governo, o que o torna oneroso para alguns casais com menor poder aquisitivo. O uso de CC associado à hMG, como protocolo de estimulação, reduz consideravelmente este custo, quando comparado ao protocolo com GnRH/hMG, sendo, o primeiro, o protocolo de preferência para pacientes jovens (Franco Jr. et al., 1995). Dor et al. (1992) obtiveram média de oócitos coletados de 5,2 ± 3,1 para CC/hMG e de 9,l± 6,6 para GnRH/hMG (não significativa). A média de embriões transferidos foi semelhantes em ambos os tratamentos. Corson et al. (1992), testando a eficácia do acetato de leuprolide (AL), em ciclos de FIV-GIFT, também não obtiveram diferença significativa entre as média de oócitos coletados em ciclos com AL e sem AL e nem entre as médias de embriões transferidos ou taxas de gravidez.
Do mesmo modo, Tummon et al. (1992) não obtiveram diferença entre ambos os tratamentos, com respeito à média de oócitos coletados, média de embriões obtidos e taxas de gravidez.
Por outro lado, de acordo com nossos resultados, pudemos constatar que o bloqueio prévio com análogo de GnRH possibilitou a coleta de 13,04 oócitos/ciclo, em média. Esse valor é estatisticamente superior à média de oócitos obtidos com o uso de CC, que foi de 5,38.
A média de embriões transferidos também foi estatisticamente superior no grupo que recebeu GnRH (4,09 embriões/paciente, contra 2,62 embriões/paciente para ciclos com CC).
Esses resultados refletiram-se em taxa de gravidez/ciclo superior para ciclos com GnRH, porém, nào estatisticamente significativa (29,6% contra 14,3%). Desde que a distribuição dos fatores de esterilidade e a média de idade das pacientes grávidas (33 no grupo com GnRH e 31 no grupo com CC) não diferiram entre os dois grupos, pode-se dizer que a maior taxa de gravidez no primeiro grupo não está relacionada a esses aspectos.
Com base nesses resultados, o protocolo de estimulação com bloqueio prévio usando-se análogo de GnRh é nosso tratamento de primeira escolha.
Este estudo mostrou que o protocolo com GnRH levou a maior recrutamento folicular e maior taxa de gravidez (embora não estatisticamente significativa), mostrando que talvez esse protocolo tenha maior eficácia. No entanto, o uso do protocolo com CC, por ser de menor custo e é válido para casais que, de outra forma, não poderiam submeter-se a nenhum processo de fertilização “in vitro”.