JBRA Assist. Reprod. 1998;02(01):6-10
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.1.02
Estudio prospectivo randomizado comparando la via de administracion subcutanea vs la via intramuscular de deposito de acetato de leuprolide en tecnicas de reproduccion asistida
Prospective randomized study comparing daily vs depot administration of leuprolide acetate for assisted reproduction
Resumen
Objetivo: Comparar los resultados en técnicas de reproducción asistida (ART) empleando dos vias diferentes de administración de análogos de GnRH (diario vs depósito).
Material v métodos: Durante el período julio 1995-mayo 1996 se randomizaron en dos grupos cien ciclos de reproducción asistida. Todas las pacientes recibieron análogos GnRH el dia 21 del ciclo. El grupo I recibieó una única inyección intramuscular de 3.75 mg de acetato de leuprolide (AL) (Lupron Depot 3.75 mg, Lab- Abbott) y el grupo II recibió diariamente 1 mg de AL (Lupron 2,8 ml, Lab. Abbott) en forma subcutánea hasta el dia de administración de hCG. La estimulación ovárica con gonadotrofinas (hMG- FSH) comenzó el dia 3.
Resultados: De los cien ciclos que fueron randomizados, 82 se admitieron finalmente para el estudio. Dos pacientes del grupo I (4,65%) y una paciente del grupo II (2,56%) fueron canceladas por falta de respuesta a las gonadotrofinas. No hubo diferencia significativa en el número de ampollas de gonadotrofinas utilizadas en cada grupo (33,6 ± 9,4 vs 30,3± 4,8), ni en el dia de aspiración (15,1 ± 1,7 vs 14,7 ± 1,2). Los niveles de estradiol el dia de hCG fueron 1458 ± 1140 pg/ml en el grupo I y 2036 ± 1247 pg/ml en el grupo II (p< 0.02). No hubo fertilización en un caso del grupo I y en tres casos del grupo II, ademas en un paciente del grupo II no se encontraron espermatozoides en la biopsia testicular. Se realizaron 39 transferencias en el grupo I y 33 en el grupo II. No hubo diferencias significativas en la tasa de embarazo total (30,7% vs 24,2%), de embarazos clinicos (23,1% vs 21,2%) y de embarazos en curso (20,5% vs 18,1 %) . La tasa de implantación fue similar en ambos grupos (9,4% vs 7,1%).
Conclusión: La administración diaria vs la de depósito de análogos GnRH para supresión ovárica previa a la estimulación en técnicas de reproducción asistida muestra similares resultados. Como la administración de depósito es más cómoda y conveniente para la paciente dicha via parece ser preferible.
Palabras clave: reproducción asistida, análogos de GnRH, inducción de ovulación
Abstract
Introduction: To compare assisted reproductive techiques (ART) results using two different routes of administration of GnRH analogues (daily vs depot).
Materials and methods: During the period July 1995 until May 1996 one hundred cycles were randomized in two groups at the time of admission in our ART program. All patients received GnRH analogues on day 21 st of the cycle. Group I received a single intramuscular injection of 3.75 mg of Leuprolide Acetate (LA) (Lupron Depot 3.75 mg, Abbott Lab.) and group II received daily subcutaneous administration of 1 mg of LA (Lupron 2.8 ml, Abbott Lab.) until hCG administration day. Gonadotropin ovarian stimulation (hMG-FSH) began on cycle day 3.
Results: Out of 100 cycles that were randomized 82 were finally admited for the study. Two patients in group I (4.65%) and 1 patient in group II (2.56%) were cancelled for lack of response to gonadotropins. One patient in each group was pregnant at the time of LA administration therefore 77 patients were aspirated. There were no significant differences in the number of ampoules of gonadotropins used in each group (33.6±9.4 vs 30.3±4.8) nor in the aspiration day (15.1±1.7 vs 14.7+1.2). E 2 levels on hCG day were 1458 ± 1140 pg/ml in group I and 2036±1247 pg/ml in group II (p<0.02). There was no fertilization in one case in group I and in three cases in group II; besides in one patient in group II no spermatozoa were found in the testicular biopsy. Therefore, 39 transfers were done in group I and 33 in group II. There were no significant differences in the total (30.7 % vs 24.2%), clinical (23.1% vs 21.2%) and in progress (20.5% vs 18.1%) pregnancy rates. The implantation rate was similar in both groups (9.4% vs 7. 1 %).
Conclusion: Daily and depot administration of GNRH analogues for ovarian suppression prior to ovarian stimulation for ART showed similar results. Since depot administration is more comfortable and convenient for the patient this route seems to be preferable.
Keywords: assisted reproduction, GnRH analogues, ovulation induction
Introduccion
Los agonistas de GnRH se usan actualmente en forma rutinaria en los esquemas de estimulación ovárica para técnicas de Reproducción Asistida (ART).
Existen regímenes alternativos en cuanto a la fase del ciclo en que se comienza su administración. Cuando se inicia en la fase folicular temprana del ciclo se produce un sinergismo entre el efecto "flare-up" del análogo y las gonadotrofinas exógenas administradas para lograr mayor reclutamiento y desarrollo folicular (protocolo corto). Si el inicio de la administración de análogos tiene lugar en la fase lútea del ciclo precedente a la estimulación (protocolo largo), la desensibilización hipofisaria alcanzada permite lograr una mejor respuesta ovárica a las gonadotrofinas.
Los benefícios de ambos protocolos se reflejan en una reducción del riesgo de aparición de picos endógenos de LH y per ende de luteinización y ovulación prematuras (Caspri E. et al., 1989; Hughes E. et al., 1992; 1989; Porter et al., 1984).
La administración de acetato de leuprolide para un protocolo largo puede iniciarse en la fase lútea o en la fase folicular, y puede ser administrado en forma diaria o con una única dosis de depósito (Ron El R. et al., 1990). La administración en la fase lútea precedente al ciclo de estimulación es el esquema que ofrece mejores ventajas.
El objetivo del presente trabajo es comparar mediante un estudio prospectivo randomizado los resultados obtenidos en ART con dos vias diferentes de administración de acetato de leuprolide.
Material y Metodos
Durante el período comprendido entre julio 1995 y mayo 1996 se llevó a cabo un estudio prospectivo randomizado que incluyó 100 ciclos de estimulación de ovulación para ART. El rango de edad de las pacientes fue entre 24 y 39 años con un promedio de 32.6 ± 3.9 años.
Entre las indicaciones de ART se encontraron: factor masculino (76.07%), factor tuboperitoneal (20.73%), endometrosis (7.32%) y esterilidad sin causa aparente (ESCA: 4.88%). Las técnicas de Reproducción Asistida realizadas fueron GIFT (7.32%), FIV (34.13%) e ICSI (58.54 %). De los 100 ciclos randomizados, 82 fueron finalmente aceptados para realizar el estudio. Los 18 restantes fueron excluídos per dificultades técnicas en la ejecución de los protocolos de estimulación.
Protocolos:
Los 100 ciclos se randomizaron en dos grupos: el grupo I con las exclusiones arriba mencionadas incluyó 43 pacientes y el grupo II 39 pacientes. Las pacientes del grupo I recibieron acetato de leuprolide en dosis de 3.75 mg por via intramuscular, con una única dosis ( Lupron Depot 3.75 mg, Abbott) el dia 21° del ciclo precedente a la estimulación. Las pacientes del grupo II recibieron acetato de leuprolide (Lupron 2.8ml, Abbott) en dosis de 1 mg diario subcutaneo desde el dia 21° del ciclo.
En ambos grupos se confirmó la supresion ovárica cuando el dosaje de estradiol plasmático (E2) era menor de 30 pg/ml (RIA - Contador Automdtico - DPC) y cuando la ecografia pelviana revelaba ausencia de actividad folicular; a partir de lo cual en las pacientes del grupo II se disminuyó la dosis del análogo a 0.5 mg /dia hasta el dia de aplicación de hCG.
La estimulación de la ovulación se inició para ambos grupos el dia 3 con 150 UI de FSH purificada (Metrodine, Serono), y 150 UI de hMG ( Pergonal, Serono; Humegon, Organon). A partir del dia 6 del ciclo se suspendió la administración de FSH continuando con hMG hasta el dia de aplicación de hCG. El monitoreo de la ovulación se realizó con ecografia transvaginal ( Aloka - SSD- 500, transductor Aloka UST- 945 BP-S 5Mhz) y dosajes de estradiol, en forma diaria. Cuando al menos 2 foliculos evaluados por ecografia transvaginal alcanzaron un diámetro mayor o igual a 20 mm y el dosaje de estradiol fue el apropiado (200 a 300 pg/ml por foliculo), las pacientes recibieron hCG en dosis de 10.000 UI (Profasi HP 10.000 UI, Serono; Pregnyl 5.000 UI, Organon).
En todos los casos el rescate ovocitario se concretó a las 35 hs. post inyección de hCG per via transecográfíca o translaparoscópica, según la técnica de reproducción asistida indicada para cada paciente.
En ambos grupos se realizó soporte de fase lútea con progesterona natural micronizada por via vaginal (Utrogestan, Rontag) en dosis de 800 mg/dia. La transferencia embrionaria se realizó en casi todos los casos a las 48 hs. post inseminación o inyección de espermatozoides (24 hs. luego de confirmarse la fertilización). La clasificación embrionaria utilizada en nuestro centro toma como parametros de evaluación: número de blastómeras (indice de la velocidad de división celular), la igualdad de las células y la fragmentación citoplasmática. A tal fin se diferencian 4 clases:
Clase I : embrión polifragmentado.El dosaje de subunidad ß se realizó a los 12 dias post transferencia embrionaria.
Clase II: se observa 50% del embrión con fragmentos. Blastómeras desparejas.
Clase III: se observa 25% del embrión con fragmentos. Generalmente blastómeras parejas.
Clase IV: Ausencia de fragmentos. Blastómeras con similar morfologia.
El primer ultrasonido se efectuó a las 3 semanas de la transferencia de embriones.
Analisis estadistico:
La edad, dosaje de E2, el dia de aplicación de hCG, el dia de aspiración ovocitaria, el número de ampollas de gonadotrofinas utilizadas, el número de ovocitos M II rescatados, la calidad embrionaria, la tasa de embarazo y de implantación fueron comparados entre ambos grupos utilizando los tests de "t" de Student y Chi cuadrado.
Resultados
La edad promedio de las pacientes para el grupo I (Depot) fue de 31.4 ± 4.3 y del grupo II (Diario) 33.7 ± 3.5 no encontrandose diferencia significativa. Las indicaciones para realizar ART fueron similares para cada grupo (Tabla I).
Tabla I.
Los valores en paréntesis corresponden a porcentajes
Dos pacientes del grupo I (4.65 %) cancelaron el ciclo por falta de respuesta a las gonadotrofinas. Una paciente del grupo II (2.56 %) canceló por idéntico motivo. En el momento de inicio de la administración de acetato de leuprolide una paciente de cada grupo se encontraba embarazada por lo que fueron excluídas del estudio.De lo anterior surge que en el grupo I se Ilevaron a cabo 40 aspiraciones de ovocitos mientras que en el grupo II se realizaron 37 recuperaciones.
La cantidad de ampollas de gonadotrofinas requeridas para el grupo I fue de 33.6 ± 9.4 y para el grupo II 30.3± 4.8 , resultado estadisticamente no significativo. El dia de aspiration para cada grupo fue 15.1 ± 1.7 (grupo I) y 14.7 ± 1.2 (grupo II) resultando no significativo. El dosaje de E2 el dia de administración de hCG para el primer grupo fue de 1458 ± 1140 pg/ml y de 2036 ± 1247 pg/ml para el segundo (p < 0.02).
Se aspiraron en el grupo 1 8.9 ± 5.3 ovocitos metafase II y 9.1 ±5.1 en el grupo II (NS). Dentro del grupo I una de las pacientes no logró fertilizacion. En el grupo II no se logó fertilización en 3 casos y en otro paciente no se encontraron espermatozoides al realizar la biopsia testicular en un caso de azoospermia. De esto surge que se concretaron 39 transferencias en el grupo de administración única y 33 transferencias para el grupo de administración diaria.
La evaluación de la calidad embrionaria indicó que el promedio de embriones clase I - II para el grupo I fue de 1.4 ± 0.6 y para el grupo II 1.6 ± 0.8 y el de embriones clase III - IV para cada grupo, 2.7 ± 1.2 y 2.8 ± 1.6 respectivamente, la evaluación resultó ser estadisticamente no significativa (Tabla II)
Tabla II.
Se obtuvieron 12 embarazos en el grupo I de los cuales 9 fueron clinicos y 8 evolutivos, mientras que en el grupo II de 8 embarazos obtenidos, 7 fueron clínicos y 6 evolutivos. La tasa de embarazo per transferencia realizada fue para el grupo I 30.7% y para el grupo II, 24.2 % (NS). Tampoco resultó estadisticamente significativa la tasa de embarazo clinico: grupo I 23.1 % y grupo II 21.2 % ; ni la tasa de evolutivos 20.5 % vs 18.1 % respectivamente. La tasa de implantación para ambos grupos fue de 9.4 % y 7.1 % resultado no estadisticamente significativo (Tabla III).
Tabla III.
Discusion
Para los programas de ART conseguir una adecuada ovulación es fundamental. Esto no solo se refiere al número como asi tambien a la calidad de ovocitos M11 recuperados.
El éxito reside en la administración exógena de gonadotrofinas para conseguir un mayor reclutamiento y desarrollo folicular. Sin embargo la posibilidad de escapes hormonales endógenos de LH amenaza el éxito del ciclo y aumenta el porcentaje de cancelaciones tal come sucedia antes de la incorporación del uso de análogos de GNRH a los protocolos de estimulación (Porter et al., 1984).
Actualmente, y desde la descripción del uso conjunto de análogos de GnRH y gonadotrofinas para la estimulación ovárica, la aplicación se extendió ampliamente (Smitz J. et al, 1987)). En el mecanismo de acción de los analogos se distinguen dos etapas: la primera que inicialmente estimula la liberación hipofisaria de FSH y LH (efecto "flare-up") y la segunda de desensibilización hipofisaria ("down regulation") la cual conduce a la supresión ovárica requerida para la estimulación púramente exógena con gonadotrofinas.
En el caso de los protocolos de "flare-up" la administración de gonadotrofinas se realiza concomitantemente con el análogo (sinergismo). A estos regímenes se les atribuye menos dosis de gonadotrofinas exógenas requeridas (Garcia J. et al, 1990). Por otro lado los protocolos largos basan su aplicación en la quiescencia ovárica alcanzada per el agonista para Iuego comenzar la estimulación exógena. A estos esquemas se los ha responsabilizado de un enlentecimiento del ciclo estimulado asi como de un mayor requerimiento de ampollas de gonadotrofinas para la estimulación (Frydman R. et al., 1988; Garcia J. et al., 1990; Hughes E. et al.,1992; Maroulis G. et al., 1991).
Los resultados publicados con los diferentes protocolos son diversos. AIgunos estudios sugieren que el análogo administrado en fase folicular es tan efectivo como el indicado en fase lútea (Garcia J. et al., 1990, Pellicer A. et al., 1989; Zorn J. et al., 1988). Sin embargo estos conceptos no son compartidos por otros autores quienes han encontrado mayor reclutamiento folicular (Tam S-L. et al, 1992); rescate de mayor número de ovocitos maduros (Greemblat E. et al., 1995); mayor número de ovocitos fertilizados y mejor calidad embrionaria (Loumaye E. et al., 1989) y por ende mayor tasa de embarazos (Tam S-L. et al., 1992) (San Roman G. et at., 1992).
Estas observaciones estan relacionadas con el hecho de que en los protocolos cortos el efecto "flare-up" induce liberación de FSH y LH. Este aumento de LH ocasiona luteinización de los folículos inmaduros lo cual se evidencia en un aumento de la progesterona plasmática y de los andrógenos, lo cual influye en la foliculogénesis ((Cedars M. et al., 1990; Filicori M. et al., 1996; Fleming R. et at., 1990; Stanger J. et al., 1985). Actualmente los protocolos de "flare-up" tienen una aplicación bastante limitada reservandose su indicacion para casos seleccionados.
Con respecto a la dosis de analogos GnRH requerida para lograr la supresión ovarica previa a la estimulación, asi como el tiempo de administración de los mismos existen varios trabajos publicados. Ya en 1990 Ron El.R. et al. (1990) basados en trabajos anteriores (Caspri E. et al, 1989) evaluaron los resultados de FIV en pacientes a las cuales se les habia indicado analogos en forma intramuscular, unidosis (D-Trip-6) en fase lútea o folicular temprana. En 1994 Gianaroli et al. consideraron que la administración de 3.75 mg en única dosis de D-Trip-6-LHRH en fase lútea podria convertirse en elección por su comodidad en pacientes menores de 38 años, reservando otras vias de administración para pacientes que presenten historia de inadecuada respuesta ovarica o del eje hipófiso-ovárico. Filicori et al, 1996, compararon protocolos largos y cortos con el uso de analogos, los primeros utilizando única dosis de acetato de leuprolide 3.75 mg, y obtuvieron resultados superiores con los de inicio en fase lútea.
Existen poços reportes en la literatura comparando la via de administración diaria versus la de depósito en protocolos supresores lúteos; Hong-Der Tsai et al. (1995), obtuvieron similares resultados en ambos grupos pero utilizaron menor dosis de depósito (1.88 mg) y una dosis fija del diario de 0.5 mg por dia. En nuestro trabajo se compararon dos protocolos largos, utilizando el mismo analogo (acetato de leuprolide), uno con dosis convencional diaria, subcutánea, y el otro con una única dosis de depósito de 3.75 mg y se evaluaron los resultados de ART. Al analizar las distintas variables pareceria que el E2 dosado el dia de administración de hCG es de menor valor en el grupo Depot (p<0.02) lo cual podria indicar que esta forma de administración conseguiria mayor supresión ovarica. Sin embargo los resultados expresados en tasas de embarazo, clínicos y evolutivos, y tasa de implantación no mostraron diferencias significativas.
Nuestro diseño no incluyó dosajes de LH ni de progesterona como parámetros de luteinización debido a lo ya comentado por otros autores respecto de su escasa repercusión en los protocolos largos.
La administración de una única dosis de depósito de análogo de GNRH puede tener los siguientes inconvenientes: 1 - mayor supresión ovárica, con dificultad en lograr foliculogénesis adecuada en pacientes bajas respondedoras 2- acción deleterea sobre el desarrollo embrionario inicial al haber aún niveles circulantes de la droga durante ese período. Estos dos inconvenientes deberán ser adecuadamente evaluados en futuros estudios.
En conclusion debido a la simplicidad brindada a la paciente con una única dosis intramuscular del análogo GNRH recomendamos la via intramuscular de depósito per su mayor comodidad.