JBRA Assist. Reprod. 1998;02(01):28-29
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.1.07
Resumo
A exposição do embrião a drogas é sempre motivo de preocupação sendo, tanto maior esta quanto mais precoce for aquela. Com a utilização difundida dos análogos (GnRH) na fase lútea do ciclo anterior ao estímulo para a fertilização "in vitro", o risco da exposição de embriões a estas drogas é uma realidade que não pode ser menosprezada. Na nossa Clínica evidenciou-se esta possibilidade. Relatamos dois casos de pacientes que engravidaram no ciclo em que iniciaram o GnRH (no 21º dia, a contar do primeiro dia de menstruação). Nos casos apresentados, o uso do "preservativo" foi enfatizado para a duração total daquele ciclo, mas esta advertência não foi levada em conta por nenhum dos casais, tão seguros estavam que não podiam engravidar naturalmente. A literatura mostra a alta incidência de perda precoce da gestação, mas não fecha a questão quanto à possibilidade de haver, ou não, uma maior chance de mal formação congênita, seja a mesma pequena ou grande.Nossos casos parecem corroborar os de outros autores, pois o grande problema da exposição embrionária precoce ao GnRH é o aumento acentuado de abortamento (50% em nosso caso). Como nossa gestação, em andamento, encontra-se na 11ª semana, nada podemos relatar ainda com relação à presença, ou não, de mal formações.
Unitermos: fertilização "in vitro", análogos do GnRH, preservativo, fase lútea
Abstract
Embryo exposure to drugs in pregnancy is a reason for concern, the earlier the exposure the greater the concern. With the widespread use of analogues (GnRH) in the lutheal phase of the cycle prior to the actual hiperestimulation for In Vitro Fertilization, the risk of embryo exposure to this particular group of drugs is a reality that can not be underestimated.We are reporting two cases where the patients got pregnant during the cycle in which they started daily GnRH from the 21 st. day on. They had been emphatically oriented about using condon for the whole duration of that cycle but they were so sure they wouldn't get pregnant unless through In Vitro techniques that they just didn't do it.Although the numbers in the literature seem to be small, they are there showing a very high percentage of pregnancy wastage (50% in our two cases reported), there doesn't seem to be a final agreement on the safety for the embryo as far as minor or major malformations are concerned.
Keywords: "in vitro" fertilization, GnRH analogues, condon, lutheal phase
Introdução
A exposição de um embrião a qualquer droga é motivo de preocupação, principalmente se esta exposição ocorre nos primeiros dias da gestação e, com mais motivo, se esta droga é relacionada a aumento na ocorrência de abortamento, como é o caso do GnRH (Sasy M. et al., 1997; Wilshire G.B., 1993), e já mostrou efeitos deletérios em animais de laboratório (Kang I.S. et al., 1989).
A literatura não parece mostrar aumento de mal formações em humanos com a exposição embrionária precoce do embrião ao GnRH (Young D.C. et al., 1993), porém o número de casos relatados, que sobreviveram até o término, ainda é pequeno para uma afirmação segura neste sentido.
Este artigo foi elaborado com o intuito de contribuir para referências futuras, além de fazer ver que este acidente não é tão raro e, enquanto não existir certeza da impossibilidade de causar mal formações, enfatizar a necessidade de procurarmos ser ainda mais veementes junto ao casal em tratamento, trazendo toda esta problemática para o conhecimento deles.
Em nossa Clínica ficou aparente a maior possibilidade de perda precoce e, desde já nos propomos a relatar as condições da criança da gestação em andamento, no que concerne à existência ou não de mal formações.
Descrição dos casos:
A.F.S., 24 anos de idade, cinco anos de esterilidade primária, com um diagnóstico de aderências pélvicas peritubareas sem, contudo, comprometimento das suas permeabilidades. Restante da avaliação normal, inclusive do fator masculino e insucesso de tentativas de inseminação intra-uterina em outro serviço. Iniciou o análogo (Lupron, 5mg/ml) na dose de O.1ml subcutâneo, a partir do 21º dia do ciclo. Após 15 dias de uso ininterrupto e na ausência de menstruação espontânea, que lhe fôra dito deveria ocorrer, a paciente entrou em contato com nossa Clínica e foi solicitado um teste de gravidez, obtendo-se um resultado positivo. Foi suspenso o análogo no mesmo dia. Progesterona na dose de 50mg por via intramuscular foi então iniciada, porém a paciente já vinha apresentando discreto sangramento escuro. A ultra-sonografla endovaginal, feita após 10 dias do HCG incial, mostrava imagem sugestiva de saco gestacional, de contornos bastante irregulares e HCG mostrava queda dos níveis sanguíneos. A progesterona foi suspensa e a paciente veio a sangrar, normalmente, com negativação eventual do HCG, não necessitando de qualquer outra intervenção.O casal já tinha feito várias tentativas infrutíferas de uso de citrato de Clomifene, inseminações intra-uterinas e outros procedimentos semelhantes. Aceita no nosso programa de fertilização "in vitro", foi medicada com medroxiprogesterona após HCG negativo e, no 21º dia deste ciclo, iniciou o mesmo análogo do caso anterior, na mesma dosagem.
C.A.B.M., 27 anos de idade e três anos de esterilidade primária. Já havia sido extensamente avaliada tendo-se chegado a um diagnóstico de Síndrome dos ovários policísticos com inversão da relação LH/FSH, além de achados pélvicos ultra-sonográficos também compatíveis com este diagnóstico. A avaliação do fator masculino mostrava uma oligoastenospermia leve e teratospermia, mais de um ano após varicocelectomia bilateral (15.2 milhões/ml, motilidade na primeira hora de rápidos progressivos de 23% e lentos progressivos de 23% com morfologia de 1% de formas normais).
Discussão
Lidando com tantas drogas de efeitos ainda não totalmente entendidos e olhando para exemplos de acidentes graves no passado por exposição de embriões a drogas que, na época, eram tidas até como potencialmente benéficas, tentamos sempre, e por todos os meios ao nosso alcance, evitar que haja tais acontecimentos. Os casos relatados vêm ressaltar dois fatos a serem considerados seriamente:
Primeiro, a exposição do embrião aos análogos no início do seu desenvolvimento é uma possibilidade que precisa ser sempre lembrada para poder ser evitada.
Segundo, o que este acidente pode fazer ao casal do ponto de vista emocional: a possibilidade maior de um abortamento inicial e a incerteza com relação à droga utilizada poder ou não causar danos ao embrião.
Achamos, portanto, ser indispensável enfatizar o casal quanto ao uso de preservativo, como contraceptivo, na presença do análogo lúteo sem fator tubário, abordando todos os problemas expostos aqui. Por fim, o uso mais precoce da progesterona é apontado na literatura como uma possível medida a ser tomada com o intuito de reduzir os riscos do abortamento. Entretanto, nada podemos concluir com a análise de apenas dois casos.