JBRA Assist. Reprod. 1998;02(02):83-88
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.2.03
Aspiração percutânea do epidídimo (PESA) como método de obtenção de espermatozóides. Análise de 79 casos
Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA): Analysis of 79 patients
Resumo
Introdução: A técnica de aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA), tem sido discutida amplamente na literatura. Pontos discrepantes são relatados, como o número de espermatozóides na etiologia estudada, idade dos pacientes e incidência dos achados de azoospermia. No trabalho em questão, estudamos estas características levantadas e fundamentamos a utilização e importância desta técnica nos dias de hoje.
Material e Métodos: Foram avaliados 79 pacientes submetidos à técnica de PESA em nível ambulatorial com anestesia local. Paralelamente, realizou-se estudo clínico para caracterização da etiologia da infertilidade e análise dos dados obtidos em laboratório.
Resultados: A azoospermia obstrutiva esteve presente em 66 pacientes (83,54%) dentre os quais o perfil de pós-vasectomia apresentou maior incidência, com 17 casos (25,77%). A azoospermia secretora esteve presente com 11 casos (13,92%). Por fim, a Síndrome de Kartagener e o trauma raque-medular apresentaram 1 caso cada (1,27%).
Conclusão: A azoospermia obstrutiva mostrou-se ser o principal achado no presente estudo. Ocorreram casos interessantes de fibrose cística, Sindrome de Kartagener e trauma raque-medular. Por outro lado, é variável o número de espermatozóides obtidos por esta técnica. Concluimos assim, que a aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA) poderá se firmar ainda mais com o advento de novos conhecimentos da anátomofisiologia testicular epididimária.
Unitermos: azoospermia, infertilidade masculina, PESA, anatomia epididimária
Abstract
Introduction: Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) have been broadly discussed in several papers. Different points are related to the number of spermatozoa, age of patients and incidency of azoospermia findings. In the present paper, we have studied those characteristics and we have showed the importance in our days.
Material and Methods: A total of 79 patients were submitted to PESA in ambulatorial level with place anaesthesia. Parallelly, we have done a c1inic study of infertility etiology and analysis of the number in laboratory.
Results: In 66 cases we had obstructive azoospermia (83,54%) as follows 17 vasectomized (25,77%). In 11 cases we had non obstructive azoospermia (13,92%), 1 Kartagener Syndrome (1,27%) and 1 injuries medular (1,27%).
Conclusion: The obstructive azoospermia was present in the majority of cases. Interesting cases of cystic fibrosis, Kartagener Syndrome and injuries medular were related. On the other hand, the findings of number of spermatozoa were much variable. Finally, we concluded that percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) needs to be more emphasized with the progress and advances of testicular-epididymal anatomyphysiology studies.
Keywords: azoospermia, male infertility, PESA, epididymal anatomy
Introdução
A azoospermia se contitui em uma entidade andrológica com amplo espectro na etiologia, porém seu diagnóstico não oferece resistência. Pode ser classificada como secretora (distúrbios da espermatogênese), excretora (obstrução da via seminal) ou mista. 0 epidídimo comoentidade extratesticular e de maior realce da via seminal, apresenta funções vitais à estabilidade espermática (Bedford, 1994). Notadamente, são diversas as indicações para a obtenção de espermatozóides ao nível epididimário, tais como ausência congênita das estruturas derivadas do canal de Wolff, obstrução epididimária, pós-vasectomia, obstrução pós-infecção, quistos, bridas, lesão medular, iatrogenia cirúrgica, síndrome de Young Kartagener e fibrose cística (Jarow et al., 1990; Belker, 1994; Tournaye et al., 1994).
Uma vez obtido sucesso no recolhimento do gameta masculino e este canalizado para a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), observamos índices importantes de fertilização e evolução satisfatória de gravidez (Silber et al., 1990; Schlegel et al., 1994). As diferenças quanto a indicação de aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA) ou microaspiração de espermatozóides do epidídimo (MESA) se baseiam no diagnóstico e na aptidão técnica do andrologista / urologista. Quando se comprova a existência do espermatozóide, notamos uma variabilidade considerável quanto a concentração, etiologia, idade do paciente e viabilidade do gameta, sendo que a cabeça do epidídimo foi sempre a região puncionada. (Fig. I).
Figura I. Cabeça dos epidídimos esquerdo e direito com sua ecoestrutura homogênea e uniforme. Os mesmos estão separados dos testículos por uma fina banda hiperecóica, a túnica albugínea.
Na investigação do estado de azoospermia, avaliamos o paciente pelo espermograma na tentativa de rastreamento do gameta, antecedendo ao balizamento do perfil hormonal do mesmo (dosagens de FSH, LH, testosterona e prolactina). O exame físico nos permite a identificação da higidez do trato genital masculino (Mourthé et al., 1991).
A finalidade do presente trabalho é, portanto, comparar a incidência das principais etiologias de infertilidade masculina que tiveram como conduta, para a obtenção do espermatozóide, a aspiração percutânea de espermatozóides ao nível epididimário (PESA).
Material e Métodos
Foram estudados 79 pacientes submetidos a técnica de PESA (Craft et al., 1995) modificada, no Instituto de Reprodução Humana. 0 procedimento foi conduzido sempre em nível ambulatorial com o paciente encontrando-se em decúbito dorsal. Com o estabelecimento da assepsia, foram colocados os campos. O epidídimo foi palpado e colocado mais próximo da pele da bolsa testicular. A apreensão do mesmo se fez entre o polegar e o indicador. Seguiu-se a anestesia local com xilocaína 1% sem adrenalina. A aspiração dos gametas foi realizada com seringa de 5 ml (BECTON DICKINSON, Br) e agulha 27 G x 1/2" (TERUMO MED. Corporation, USA) contendo meio de cultura (HTF, Irvine Scientific, USA). A análise imediata do material em microscopia permitiu maior acuidade frente aos parâmetros propostos.
Por outro lado, cada paciente foi também clinicamente estudado na busca da etiologia do quadro azoospérmico.
Resultados
Tendo procedido a aspiração percutânea do epidídimo, na tentativa de obtenção de espermatozóides em 79 pacientes, agrupou-se os resultados conforme os achados. Todos os indivíduos eram azoospérmicos no ejaculado. A azoospermia obstrutiva foi encontrada em 66 indivíduos (83,54%) se contituindo no principal achado. A azoospermia secretora esteve presente em 11 casos (13,92%). Constatou-se um relato de Síndrome de Kartagener (1,27%) e um de trauma raque-medular (1,27%) (Tabela I). A idade média dos pacientes foi de 38 anos e 4 meses, sendo o mais novo de 27 anos e o mais velho de 62 anos. A concentração média de espermatozóides oscilou consideravelmente de etiologia para etiologia (Tabela II).
TABELA I. Causas Ja azoospermia
TABELA II. Concentração média de SPTZ encontrada nas etiologias descritas de azoospermia
No contexto, na azoospermia obstrutiva, o maior achado delineou-se nos casos de pós vasectomia com 17 relatos (25,77%), seguido por fator obstrutivo pós-infecção com 11 achados (16,67%), achados idiopáticos com 10 casos (15,15%), insucesso epidídimo-vasectomia com 08 casos (12,12%), agenesia deferencial (sendo relatado achados de fibrose cística e constatação de agenesia das vesículas seminais) (Fig. II) e insucesso na vasovasostomia com 06 casos cada (9.09%), traumatismos na via extratesticular com relato de 05 casos (7,57%), bridas e quistos com 03 casos (4,54%) (Tabela III).
Figura II. Ultra-sonografia pélvica mostrando o contoro vesical e prostático e ausência bilateral das vesículas seminais.
TABELA III. Incidência dos achados de azoospermia obstrutiva
Dentre os relatos de azoospermia secretora, encontramos a hipo-espermatogênese e a parada na espermatogênese com 04 relatos cada uma (36,36%) e a Síndrome de "somente celulas de Sertoli” com 03 casos relatados (27,28%). (Tabela IV).
TABELA IV. Incidência dos achados de azoospermia secretora
Discussão
A utilização da técnica de PESA na aquisição do gameta masculino tem sido relatada em inúmeros estudos (Schlegel et al., 1994; Craft et al., 1995; Lunglmayer, 1995). A necessidade de se melhor definir as indicações para esta técnica, leva-nos, cada vez mais, a rever os conceitos sobre fisiologia epididimária (Friedrich, 1995; Tournaye et al., 1996). Sendo o órgão dividido anatomicamente em cabeça, corpo e cauda, a primeira porção é usualmente a escolhida, pela facilidade de exposição e contensão. A observância de assepsia adequada e anestesia local sem invasão de capsula epididimária são condições fundamentais na abordagem pré-aspiração.
Inúmeras têm sido as discussões no âmbito de se realizar uma recanalização (reversão) da vasectomia ou encaminhar o paciente para PESA ou MESA (Belker et al., 1991; Bonduelle et al., 1996; Pavlovich et al., 1997). Acreditamos que alguns parâmetros são singulares na definição da indicação, tais como: Tempo de realização da vasectomia, número estimado de filhos que pretendem ter, idade do casal, custo e qual do dois será poupado de protocolos mais invasivos.
Dentre os resultados, observamos que a ocorrência do caráter obstrutivo se ressalta entre as demais indicações de PESA (Monseny et al., 1994; Belker, 1994). Os achados de pós vasectomia nos trazem a luz que um número considerável de casais tem optado pela contracepção masculina, pois a mesma é mais rápida, menos invasiva e com menores percalços em relação a laqueadura tubária. A agenesia deferencial ocorreu em pequena porcentagem dos achados de azoospermia , sendo a palpação de bolsa testicular e a ultra-sonografia indicadas para tal diagnóstico. Por outro lado, observamos que em 55% dos indivíduos com agenesia das vesículas seminais, o ducto deferente encontra-se ausente. Dados estes, em consonância com a literatura (Donohue et al., 1989; Domingues et al., 1991). Os onze pacientes que apresentaram diagnóstico de azoospermia secretora passaram pelo seguinte protocolo: Constatou-se a azoospermia no ejaculado. Em seguida foram submetidos a rigoroso exame físico andrológico e exames hormonais, os testículos apresentavam-se ligeiramente atróficos, mas o que nos chamou a atenção foi a dosagem de FSH que encontravase ligeiramente aumentada. Indicou-se a seguir a técnica de PESA em que os espermatozóides não foram encontrados. A literatura nos mostra que alguns indivíduos com ligeira discrepância nas dosagens de FSH podem apresentar SPTZ ao nível epididimário. Dados característicos e conclusão de azoospermia secretora, somente após a tentativa de obtenção de gametas pela técnica de TESE (extração de espermatozóides do testículo) e exame anatomopatológico. Achados de síndrome de Kartagener associada com azoospermia são raros (Monseny Arrondo, 1994; Hellstrom, 1997). Um fato que nos chamou a atenção é que pacientes com trauma raque-medular, como por exemplo o paraplégico, podem utilizar a técnica de PESA haja visto que no passado eram submetidos a estimulação com eletroejaculador. As alterações como a hipoespermatogênese e a parada no desenrolar da formação do gameta masculino (achados peculiares da azoospermia secretora) nos leva a reflexão da obtenção do espermatozóide via PESA ou em caso negativo também em MESA, lançarmos mão da técnica de TESE (Schoysman et al., 1993).
A concentração de espermatozóides variou consideravelmente em cada etiologia relatada. Os principais achados se delinearam nos quadros de azoospermia obstrutiva e trauma raque-medular. Os de menor êxito nos casos de alteração estrutural testicular e síndrome de Kartagener associadas a azoospermia de causa desconhecida.
Concluímos assim, que o aperfeiçoamento da técnica de PESA, bem como a sua adequada indicação aliada ao conhecimento da fisiologia epididimária-testicular (Mourthé Fº et al., 1996; Waites et al., 1997) possibilitará maiores sucessos na aquisição do espermatozóide no trato genital masculino.
Hellstrom, W. J. G.- Male infertility and sexual dysfunction. Springer-Verlag. New York, USA, 1997.
Monseny, J. M. P.; Arrondo, J. L. A.- Práctica Andrológica. Masson-Salvat Barcelona, 1994.