JBRA Assist. Reprod. 1998;02(02):89-92
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.2.04
Alternativas terapêuticas para infertilidade após reversão de vasectomia
Therapeutic alternatives for infertility after vasectomy reversal
Resumo
Introdução: Esse trabalho relata nossa experiência com pacientes submetidos à vasectomia, permanecendo inférteis após a vaso-vasostomia.
Material e Métodos: Foram tratados 6 pacientes, todos eles submetidos com sucesso à vasovasostomia e ainda inférteis. Um paciente foi submetido à fertilização assistida e os outros receberam altas doses de corticóides a curto prazo. Em 2 desses 5 pacientes, uma terapia de rebote foi realizada em seguida. Em um deles, uma terapia por corticóides foi utilizada 3 anos depois.
Resultados: Foi obtida gravidez como conseqüência da fertilização assistida realizada em 1 paciente, do tratamento por corticóides em 2 pacientes e da terapia por rebote, 2 pacientes. Em um dos casos de rebote, nova gestação foi obtida 3 anos depois, após uso de corticóides.
Conclusão: No momento, a fertilização assistida é o método de escolha para o tratamento de pacientes inférteis após vaso-vasostomia. No entanto, quando ela não é disponível, muitos desses pacientes podem ser submetidos com sucesso à corticoterapia e/ou à terapia pelo rebote, quando problemas imunológicos estiverem presentes.
Keywords: male infertility, vasectomy, assisted fertilization, corticoid therapy, rebound therapy
Abstract
Introduction: The present study evaluates our experience with the medical treatment of patients submitted to vasectomy and remained infertile after vasovasostomy.
Material and Methods: We treated 6 infertile patients all of them submitted to sucessful vasovasostomy. One patient was refered to assisted fertilization and the others were treated with corticoid therapy was carried out 3 years latter aiming another pregnancy.
Results: Pregnancy ocurred as a result of assisted fertilization in 1 patient, corticoid therapy in 2 patients and rebound therapy in 2 patients. Three years latter, one of the patients submitted to rebound therapy obtained another pregnancy, after corticoid therapy.
Conclusion: At the moment, assisted fertilization is he method of choice for the treatment of pacients remaining infertile after vasovasostomy. However, when assisted fertilization is not available, many of these patients can be successfully submitted to corticoid and/or rebound therapy, in case an immunologic problem is found out.
Unitermos: infertilidade masculina, vasectomia, vasovasostomia, fertilização assistida, corticoidoterapia, terapia pelo rebote
Introdução
Permeabilidade deferencial tem sido referida por diferentes autores (Shapiro et al , 1988; Borges et al, 1997) como sendo obtida em mais de 90% dos pacientes submetidos à vaso-vasostomia, ao passo que gestação pode vir a ocorrer em apenas 53% deles (Belker et al., 1991). As causas para essa infertilidade podem estar relacionadas às condições precedentes ou subseqüentes à vasectomia, mas, habitualmente, são conseqüência da mesma, tais como lesões subobstrutivas e problemas de autoimunidade espermática. Estamos apresentando os resultados de diferentes atitudes terapêuticas adotadas em 6 pacientes inférteis, após reanastomose bem sucedida de deferentes.
Material e Métodos
Os 6 pacientes estudados provêm de um grupo de 15 vasectomizados vistos em um período de 3 anos, os quais aceitaram seguir o tratamento proposto, sendo que 7 deles já haviam se submetido à reanastomose. Os demais não aceitaram o tratamento ou apresentaram outras causas de infertilidade de natureza irreparável. A idade desses pacientes, variava de 36 a 44 anos e todos vinham tentando gestação há pelo menos 1 ano. Dentre eles, 5 haviam feito vasectomia entre 5 e 9 anos e o outro há 2 anos. Pelo exame físico, todos apresentavam testículos de volume e consistência normais e eram portadores de varicocele palpável. Um processo inflamatório seminal foi evidenciado em 1 paciente. Três pacientes já haviam feito reversão da vasectomia. Os outros foram submetidos à reanastomose pela técnica microcirúrgica convencional em plano único. Em 2 desses pacientes, foi realizada também uma varicocelectomia bilateral, sendo esse procedimento realizado 9 meses após a reanastomose no outro paciente. Todos os pacientes foram submetidos a testes imunológicos no soro (aglutinação e imobilização), sendo realizado também no sêmen o MAR teste (mixed antiglobulin reaction, IgG).
As medidas terapêuticas adotadas foram: indicação de inseminação intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) em 1 paciente e uso de altas doses mensais e a curto prazo de corticóides nos outros 5 pacientes. Em 2 deles, ao uso infrutífero de corticóides se seguiu uma terapia de supressão da espermatogênese, a qual visava um rebote espermático de caráter terapêutico. Os esquemas de altas doses de corticóides foram 120mg diários de prednisona por 8 a 10 dias em I paciente e, no outro, 8mg diários de betametasona pelo mesmo período de tempo, sendo esses ciclos realizados a cada mês, nunca excedendo a 4 ou 5 ciclos seguidos. Nos 2 casos de terapia pelo rebote, a indução de azoospermia foi obtida em 1 paciente com doses semanais de 100mg de medroxiprogesterona associadas a 250mg de sais de testosterona a cada 15 dias, ambas por via intramuscular e por um período de 4 a 5 meses. O outro paciente recebeu, por 4 meses consecutivos, injeções de 3,75mg de triptorelina a cada 28 dias e a testosterona, como no caso anterior, por 5 meses. Em um deles, uma série de corticóides foi utilizada 3 anos depois, visando nova gestação.
Resultados
Nos pacientes, nos quais foi por nós indicada a vaso-vasostomia, permeabilidade deferencial foi obtida em todos eles. No único caso, no qual foi posteriormente realizada uma varicocelectomia, a qual visava melhoria do padrãoespermático, não houve qualquer modificação no espermograma. Os espermogramas desses pacientes e os daqueles já anteriormente operados, assim como os resultados obtidos pelas medidas terapêuticas, estão contidos na Tabela I.
TABELA I. Resultados dos espermogramas: 1 - após vaso-vasostomia; 2 - após corticóides; 3 - após rebote
Em todos os pacientes, foram encontrados títulos elevados de anticorpos espermáticos por um dos testes realizados (resultados não mostrados). Dos 5 pacientes tratados com corticóides, em apenas 3 eles foram repetidos, sendo que em 2 deles também após o rebote. Em nenhum caso foi obtida negativação desses testes e, apenas, redução dos títulos para níveis considerados não significativos.
Ao único paciente que não recebeu corticóides, foi indicada ICSI, de vez que o paciente não quis se submeter ao seu uso e, mais especificamente, porque ele apresentava apenas 3% de espermatozóides móveis e altos títulos séricos de anticorpos aglutinantes e imobilizantes.
Os espermogramas dos 5 pacientes submetidos à corticoidoterapia mostraram melhoras significativas na mobilidade dos paciente 1, 2, 3, e 6, sendo que nos 2 primeiros foi obtida gestação (Tabela I). Nesses 2 casos de sucesso, o paciente 1 recebeu 2 séries de corticóides após tratamento bem sucedido de uma infecção seminal o paciente 2 também fez apenas 2 séries de corticóides, às quais se seguiu uma tentativa sem sucesso de ICSI, aconselhada e providenciada pelo ginecologista da parceira, vindo ela a engravidar após uma 3a série de corticóides, sendo a gestação constatada na vigência de uma nova tentativa de ICSI. O paciente 3 abandonou o tratamento após 2 séries de corticóides sendo, o maior motivo, o fato da parceira ter 40 anos.
Os 2 casos de terapia por rebote (pacientes 5 e 6) haviam sido submetidos, anteriormente, um deles a 4 e o outro a 5 séries de corticóides. No paciente 5, a gestação foi obtida 6 meses após a constatação da azoospermia, época em que o espermograma, que anteriormente apresentava 11% de motilidade, alcançou 21 X 106 espermatozóides/ml e motilidade de 41 %, sendo 5% desses espermatzóides com alta velocidade progressiva. No paciente 6, foi obtida gestação 4 meses após a reanastomose (Tabela I). Esse paciente veio a tentar sem sucesso nova gestação 2 anos depois. Após uma espera de 1,3 anos e estando seus títulos séricos de anticorpos espermáticos imobilizantes novamente muito elevados, foram-lhe prescritos ciclos mensais de 120mg de prednisona. O paciente fez ao todo 5 dessas séries, vindo a ocorrer gestação 4 meses após a última série. Ao todo, foram realizadas cerca de 22 séries de corticóides nesses 5 pacientes.
Discussão
Em que pese o reduzido número de casos tratados, obtivemos gestação em 5 casos (83%), sendo que, em um deles, foi indicada de início a ICSI, face a reduzida mobilidade espermática de 3%. A fertilização assistida continua sendo a melhor opção para a infertilidade imunológica, já que os corticóides não são os supressores ideais dos anticorpos antiespermáticos, produzem efeitos colaterais e nem todos os pacientes têm condições clínicas para seu uso. A corticoidoterapia tem sido preconizada em doses pequenas e a longo prazo, sendo obtidas gestações por 24% dos pacientes assim tratados (Hendry et al., 1979).
No entanto, os melhores resultados têm sido obtidos usando doses altas mensais a curto prazo, sendo referidos índices de 44% de gestação como conseqüência dessas medidas terapêuticas (Shulman et al., 1978). Habitualmente essas gestações ocorrem quando há redução ou negativação dos altos títulos de anticorpos antiespermáticos presentes no sêmen e/ou no soro como conseqüência do uso dos corticóides (Dondero et al., 1979).
Utilizamos a corticoidoterapia de altas doses e curto prazo em 5 pacientes sem efeitos colaterais e tivemos sucesso em 2 deles. Em 2 pacientes, nos quais a mobilidade espermática após a reanastomose era de 11 % e 13%, houve necessidade de outras medidas terapêuticas. Neles, foi realizada supressão da espermatogênese até níveis de azoospermia, visando obter uma melhora do espermograma por ocasião do rebote espermatogênico, do qual é seguida a azoospermia. Em ambos os casos foi obtida fertilização nos períodos de melhora nítida da espermatogênese e de redução dos níveis de anticorpos circulantes, que se seguiram à recuperação da espermatogênese. Essa atitude terapêutica visa eliminar ou reduzir os autoantígenos que produzem resposta autoimune, o que pode ocorrer durante a supressão total da espermatogênese, quando, então, uma nova corticoterapia pode ser tentada com maior oportunidade de sucesso, caso se faça necessária (Schoysman, 1971). Nos 2 pacientes de terapia por rebote., não houve necessidade de novas séries de corticóides para obter gestação, de vez que títulos de anticorpos medidos estavam em níveis não significativos.
Em 1971, Schoysman preconizava o uso de altas doses de testosterona injetável para obter azoospermia. No entanto, com seu uso, apenas 50% a 70% de homens normais desenvolvem azoospermia (Matsumoto et al., 1990), novos potentes inibidores do eixo hipotálamo-hipófise testicular foram introduzidos, como é o caso da medroxiprogesterona, sempre associada a testosterona. Mais recentemente, uma série de análogos e antagonistas do hormônio gonadotrópico estimulante foi comprovada como capaz de induzir azoospermia em 90% dos casos tratados (Bagatell et al, 1993), pelo que passou a ser a medicação ideal da terapia pelo rebote.
No momento atual, a ICSI é o método terapêutico mais utilizado para infertilidade masculina de causa imunológica (Nagy et al., 1995). Deve também ser aconselhada, quando o paciente não puder se submeter ou não concordar com o uso de corticóides em altas ou pequenas doses ou com as técnicas de supressão da espermatogênese, ambas situações em que o período de tratamento será prolongado, o que muitos pacientes não aceitam. Além disso, há sempre a possibilidade de efeitos colaterais e, também, da azoospermia não sofrer reversão. Na impossibilidade da ICSI, séries de corticóides devem ser tentadas, de preferência em altas doses e, em caso de insucesso, a terapia por rebote ser introduzida, parecendo ser essa a que melhores resultados pode alcançar em presença de processo espermático autoimune.