JBRA Assist. Reprod. 1998;02(02):93-98
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.2.05
Resumo
Com o aprimoramento dos conhecimentos relacionados às lesões medulares e com o aperfeiçoamento dos cuidados fisioterápicos e médicos, os pacientes com lesão medular tiveram um aumento significativo em suas expectativas e qualidade de vida. Revisamos o eixo controlador da espermatogênese e apresentamos uma revisão bibliográfica sobre a fisiopatologia da infertilidade no paciente com lesão medular, analisando criticamente os diferentes aspectos quanto ao nível de lesão e alterações morfo–funcionais do sêmen. Descrevemos os métodos aceitos atualmente na obtenção de espermatozóides, detalhando as técnicas, suas indicações, complicações e comparando resultados. Revisamos cada uma das possibilidades de fertilização assistida, detalhando suas indicações, contra–indicações e porcentagens de sucesso.
Unitermos: fertilidade, lesão medular, eletroejaculação, vibroestimulação, espermatozóide
Abstract
Due to advances in technological and medical care, the patient with spinal cord injury now has the ability to bear its own offspring and improve the quality of life. A part of these patients is infertile due to bad semen quality and ejaculatory disfunction, so physicians must be aware in ways to overcome these problems. We reviewed the normal and pathological pathways in the mechanism of spermatogenesis and ejaculatory function in spinal cord injured patients. Methods of obtaining sperm are discussed and critically assessed as well as current accepted ways in assisted fertilization.
Keywords: fertility, spinal cord injury, electroejaculation, vibratory stimulation, sperm
Introdução
Devido ao grande avanço nos cuidados e na reabilitação de indivíduos com lesão medular, essa população atualmente manifesta o desejo da concepção. A paternidade é cada vez mais possível para pacientes lesados medulares à medida que sua expectativa de vida é maior e que novas técnicas de fertilização são desenvolvidas (Hultling et al, 1997). Métodos de ejaculação induzida e de obtenção e preservação de espermatozóides foram aperfeiçoados nas últimas décadas, tornando possíveis esses anseios.
A anatomia e a fisiologia do sistema gênito urinário do homem são muito importantes no entendimento das mudanças ocorridas com a lesão medular e das diferentes opções terapêuticas. O eixo hipotálamo-hipófise–gonadal é a base controladora das funções relacionadas à concepção. Do hipotálamo é liberado o hormônio liberador de gonadotrofinas de forma episódica, que vai agir na porção anterior da hipófise, estimulando a liberação dos hormônios luteinizante (LH) e folículo estimulante (FSH). Essa liberação episódica tem grande importância na síntese e na liberação dos hormônios hipofisários.
A testosterona é produzida pelas células de Leydig ciclicamente em resposta à ação do LH. O FSH age nas células de Sertoli estimulando de forma direta a espermatogênese. Todo um sistema de contraregulação controla o eixo, havendo estímulo para a produção de hormônio liberador de gonadotrofina quando cai o nível sérico de testosterona. Também as células de Sertoli produzem uma proteína conhecida como inibina que exerce ação inibitória sobre o eixo hipotálamo-hipofisário (Mc Clure, 1995).
Os pacientes com lesão medular constituem um grupo de indivíduos jovens, a maioria entre 18 e 45 anos (Buch et al., 1993). Muitos desses pacientes não têm prole constituída no momento da lesão e tem o desejo de constituir família.
Esses pacientes mantém capacidade erétil em aproximadamente 74% dos casos, havendo, no entanto, perda da capacidade de ejaculação em quase 90% dos indivíduos (Munro et al., 1948), sendo que a paternidade biológica é alcançada em apenas 1% dos casais sem a intervenção médica (Rawicki et al., 1991). Fica claro então que técnicas de obtenção e preservação de espermatozóides e de fertilização assistida têm papel importante na concepção de casais em que o homem tem lesão medular.
O problema mais comum relativo à fertilidade nesses indivíduos é a ausência de ejaculação (Ohl et al., 1989). Vários métodos foram tentados para tratar esse problema, como o uso de neostigmine intratecal (Spira, 1958), fisostigmine subcutâneo (Chapelle et al., 1983), estimulação vibratória (Brindley, 1984) e eletroejaculação (Learmonth, 1931).
Para melhor compreensão dos diversos tipos de tratamento, devemos notar que no processo estão envolvidos três eventos distintos, mas que ocorrem simultaneamente: a ereção, a ejaculação e o orgasmo. O orgasmo não é causado pela ejaculação, nem esta é estimulada pela sensação de prazer (Thomas, 1983).
Fisiologia da ereção e da ejaculação
A ereção é modulada pelo sistema nervoso parassimpático via plexo sacral (entre S2 e S4) (Bennett et al., 1988) e pode ser influenciada por centros corticais ativados por estímulos externos. As artérias penianas, derivadas da artéria pudenda interna, ramo da artéria hipogástrica, levam sangue para o pênis via ramos dorsais, cavernosos e esponjosos com conseqüente hiperfluxo para dentro dos corpos cavernosos. Há, então, compressão das veias do pênis contra a túnica externa, impedindo o ef luxo sanguíneo, com conseqüente turgidez peniana. A ejaculação é um evento complexo modulado pelo sistema nervoso simpático que está sob influência de centros corticais ligados a estímulos externos, genitais e psicológicos. O estímulo excitatório exato para que haja ejaculação ainda não foi estabelecido, apesar disso, sabemos que o hipotálamo tem importante papel na modulação desse evento. A ejaculação pode ser dividida em três fases distintas: emissão do sêmen, formação de uma câmara de alta pressão e expulsão do fluido via uretral (Marberger, 1974).
Vias eferentes da medula vão até a região simpática toracolombar entre T 10 e L 3. Gânglios simpáticos paravertebrais levam as fibras pelos plexos hipogástricos até a próstata, vesículas seminais e ductos deferentes e neurônios adrenérgicos promovem a emissão de fluido seminal para a uretra. Com a emissão, há o fechamento do colo vesical e do esfíncter interno, evitando-se a ejaculação para dentro da bexiga. O sêmen é expulso à medida que o diafragma urogenital se abre e os músculos isquiocavernoso e bulbocavernoso contraem-se de maneira rítmica e coordenada, juntamente com outros elementos do assoalho pélvico, para assim completar o ciclo da ejaculação.
Diferenças entre os níveis de lesão
Após a lesão medular, há uma fase em que, independente do nível do trauma, os pacientes evoluem num quadro de paralisia flácida que pode durar de dias a meses. Passada essa fase de choque medular, há recuperação dependendo do tipo e gravidade da lesão. Oitenta por cento dos pacientes recupera a ereção no primeiro ano, sendo que destes, 60 % consegue nos primeiros 6 meses. Infelizmente o mesmo não ocorre com a ejaculação, que estará permanentemente abolida em até 90% dos indivíduos, a grande maioria com lesões abaixo de L2. Considerando todos os pacientes com lesão medular, apenas 2% serão capazes de fecundar sem auxílio médico.
Um dos principais problemas no paciente lesado medular é a baixa qualidade do sêmen, que caracteristicamente apresenta espermatozóides anômalos, de baixa motilidade e com presença abundante de leucócitos. Alguns autores acreditam que a posição da bolsa escrotal em pacientes que permanecem a maioria do tempo sentados permite um aumento de temperatura de até 2 graus centígrados em relação a pacientes sem lesão, determinando prejuízo morfo-funcional com conseqüente queda na qualidade dos espermatozóides (Brindley, 1982). A produção de anticorpos dirigidos a células testiculares pode ser responsável pela má qualidade do sêmen desses pacientes (Hirsch et al., 1989). Obstrução funcional, estagnação do esperma (Brindley, 1981) e infecções urinárias de repetição certamente participam na fisiopatologia da perda de qualidade e função. Como catéteres de demora são conhecida via de infecção do trato urinário, pacientes mantidos com sonda vesical ou sonda suprapúbica têm grande possibilidade de agravamento na perda de qualidade do sêmen em relação àqueles que urinam através de cateterismo intermitente (Teague et al., 1971).
Um dos principais fatores envolvidos na lesão morfofuncional dos espermatozóides é a formação de radicais livres de oxigênio (independente do nível de lesão), produzidos por leucócitos e pelos próprios espermatozóides (Padron et al., 1997). Certamente existem vários fatores envolvidos nessa queda de qualidade do sêmen de pacientes com lesão medular e são necessários novos estudos para melhor esclarecimento da patologia.
Métodos de obtenção do sêmen
O sêmen de pacientes com lesão medular, historicamente, pode ser obtido de diversas maneiras, como injeções intratecais (Guttman et al., 1971) ou subcutâneas (Chapelle et al., 1983) de inibidores de colinesterase. Outras técnicas incluem biópsia de testículo, eletroejaculação e vibroestimulação peniana. Atualmente a vibroestimulação peniana e a eletroejaculação são as mais praticadas porque técnicas que utilizam anticolinesterásicos têm muitos efeitos colaterais graves e potencialmente letais.
1 – Vibroestimulação
Primeiramente descrita em 1965 (Sobrero et al., 1965), a vibroestimulação foi utilizada inicialmente em pacientes com lesão medular em 1970 (Comarr, 1970). É realizada com o paciente em posição de decúbito dorsal horizontal através de estimulação do frênulo do prepúcio por vibroestimulador comercialmente disponível. Os pacientes devem ser preparados da mesma forma que na eletroejaculação, com monitoração não invasiva da pressão arterial, esvaziamento vesical e lubrificação do pênis. O uso prévio de nifedipina não se faz necessário visto que a disreflexia autonômica ocorre raramente nestes pacientes e cessa imediatamente com a parada dos estímulos.
Deve ser feita a estimulação por 1 a 3 minutos ou até que a ejaculação ocorra num volume de, no mínimo, 1,5 ml (Nehra et al., 1996). Três ciclos podem ser realizados numa primeira avaliação. Caso não haja resultado satisfatório, a bexiga é novamente cateterizada na procura de ejaculado retrógrado.
Aproximadamente a metade dos pacientes com lesão acima de T10 tem sucesso com o uso da vibroestimulação, e nos casos em que a lesão é abaixo desse nível, apesar da pequena porcentagem de sucesso, o uso do método está justificado como primeira tentativa por ser pouco invasivo. Dados de exame físico que podem indicar sucesso na realização da vibroestimulação são a presença dos reflexos plantar e bulbocavernoso, além da manutenção do tonus anal.
Complicações da vibroestimulação
Apesar da menor taxa de sucesso da vibroestimulação peniana quando comparada com a eletroejaculação, a primeira tem como grande vantagem o custo e o baixo índice de complicações. Muito raramente vemos lesão nos pacientes submetidos a vibroestimulação e, quando essa ocorre, é de tratamento conservador. O tipo de lesão mais freqüente é de pele e/ou freio peniano. Nesses casos o tratamento consiste de cuidados locais como cremes cicatrizantes e curativos. Complicações graves como a disreflexia autonômica são muito infreqüentes, não se justificando o uso de nifedipina prévio ao procedimento. Medidas de suporte cárdio - circulatório não são necessárias visto que apenas com a interrupção do procedimento, crises de hipertensão são controladas com sucesso.
2 – Eletroejaculação
As principais indicações da eletroejaculação, além da lesão de medula espinhal, são o tratamento de distúrbios ejaculatórios em pacientes com neuropatia diabética, homens submetidos a linfadenectomia retroperitoneal com anejaculação secundária a comprometimento cirúrgico das cadeias ganglionares simpática e do plexo hipogástrico e a pacientes com doenças como mielodisplasias e esclerose múltipla.
Para procedermos a eletroejaculação (Ohl, 1993) devemos preparar o paciente com uma avaliação preliminar em todos os casos através de anoscopia para exclusão de doenças retais. Após monitorização não invasiva da pressão arterial e administração de nifedipina (5 mg) ou anestesia (ou ambos, dependendo do diagnóstico) devemos esvaziar a bexiga urinária com uma sonda uretral que se adapte ao calibre da uretra do doente. Medimos o pH urinário e caso esteja igual ou menor que 6,5 procedemos a correção com instilação de meio de solução tamponada até que o pH seja ajustado entre 7 e 8. Em seguida, é colocado o probe retal adequado ao calibre do reto do paciente direcionado anteriormente, que neste momento estará em posição de decúbito lateral. Iniciamos a eletroejaculação com uma descarga de voltagem crescente, sendo que a estimulação inicial deve ser feita com 2V e aumentada de 1 em 1V. Após os primeiros estímulos, a corrente não deve retornar a zero, ao contrário, deve ser mantida em 100 mA (miliamperes) até que ocorra a ejaculação ou até que 600 miliamperes sejam fornecidos. Caso haja qualquer distúrbio cardiocirculatório no decorrer do procedimento, este será interrompido de imediato. Durante o procedimento, a pressão é monitorizada juntamente com a temperatura retal, e a uretra é lubrificada e direcionada a coletor de vidro ou plástico. A ordenha do pênis deve ser feita até o fim do procedimento, visto que não existe nenhum mecanismo propulsor do sêmen nestes pacientes. Em alguns casos em que o paciente tem um período de ereção prolongada e não apresenta ejaculado anterógrado, devemos interromper o procedimento e promover cateterização vesical para excluirmos ejaculado retrógrado. A ejaculação retrógrada é recuperada por cateterização vesical e instilação de 10 ml de solução tampão. Para avaliarmos a possibilidade de lesão retal, devemos fazer nova anoscopia após término dos estímulos.
Quase a totalidade dos pacientes tem a emissão induzida com a eletroejaculação, independente do nível da lesão de medula. No entanto, apenas 70 a 90% deles tem espermatozóides móveis o suficiente para a fertilização assistida (Ohl, 1993).
Complicações da Eletroejaculação
Os procedimentos para coleta de sêmen têm como grave e relativamente comum complicação, a disreflexia autonômica, evento desencadeado por liberação simpática caracterizando quadro de cefaléia intensa, náuseas e vômitos e picos de hipertensão. O paciente deve ser tratado de imediato com drogas antihipertensivas como a nifedipina e suporte das funções cardiocirculatórias. Dada a relativa freqüência da disreflexia autonômica em pacientes com lesão medular submetidos a eletroejaculação, estes devem ser monitorizados com medidas de pressão não invasiva repetidas a intervalos de, no máximo, 1 minuto antes e durante o procedimento, para que qualquer eventualidade seja tratada com a devida rapidez.
A eletroejaculação pode levar a lesão retal em pequena porcentagem dos casos, sendo a grande maioria destes de tratamento conservador. No entanto, Ohl cita um caso de trauma elétrico ao reto que fez necessária colostomia (Ohl, 1993).
Complicações mais graves como arritmias são raras, mas podem eventualmente ocorrer. Nos casos em que o paciente apresenta risco cardíaco aumentado devemos ter em mãos avaliação cardiológica prévia ao procedimento.
Comparação entre vibroestimulação e eletroejaculação
Segundo estudo de Ohl (Ohl et al., 1997), a vibroestimulação tem a preferência entre pacientes por apresentar – se menos desconfortável e com menor índice de complicações que a eletroejaculação. Além disso, este estudo mostrou que a vibroestimulação resulta em sêmen de melhor qualidade. Isso seria decorrente do fato de a vibroestimulação, por ser procedimento mais próximo do fisiológico, levar a ejaculado anterógrado em maior porcentagem de pacientes que a eletroejaculação, havendo, portanto, melhor condição para manutenção de motilidade do espermatozóide. A vibroestimulação deve ser tentada inicialmente em todos os pacientes com lesão medular, deixando–se a eletroejaculação para casos em que o primeiro método tenha falhado. Acreditamos que a vibroestimulação deve ser a primeira escolha para pacientes com lesão acima de T5, pois indivíduos com lesão abaixo desse nível tem chance remota de sucesso com o método, tendo, então, como primeira escolha a eletroejaculação.
Preparação e análise do sêmen
A preparação e análise do sêmen desses pacientes tem grande importância nas técnicas de fertilização assistida porque, como já citado, há perda secundária na qualidade dos espermatozóides com relação ao próprio processo patológico envolvido nas lesões. Alguns pacientes têm muita dificuldade em obter número suficiente de espermatozóides para a fertilização, muitas vezes, tendo uma única chance de sucesso.
Seja qual for a técnica usada para obtenção de ejaculado, todo o líquido obtido via anterógrada vai sofrer liquefação em cerca de meia hora para, então, ser analisado, conservado e estocado (Chung et al., 1997). Já o líquido obtido via retrógrada deve ser preparado de forma cuidadosa e mais demorada. Existem algumas variações no que diz respeito à preparação do líquido ejaculado de forma retrógrada. Todas elas baseiam-se em retirada de debris e células inviáveis através de centrifugações repetidas com meios que podem também ter certa variação nos seus componentes. A preparação pode ser feita com centrifugação a 600g em solução padronizada (ZBL, Inc., Lexington, KY) de preparação de espermatozóides por catorze minutos. O pellet deve, então, ser ressuspendido em 0,2 ml da solução, diluído com mais 0,5.ml e conservado em ambiente a 37°C por uma hora. A seguir, o sobrenadante deve ser recolhido e usado parte para análise, parte para a inseminação (Chung et al., 1997).
A análise do sêmen deve ser feita no sentido de avaliarmos o volume do ejaculado e o número, forma, motilidade, contagem de espermatozóides móveis e progressão unidirecional dos espermatozóides segundo parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (World Health Organization, 1987) e a quantificação de leucócitos no líquido seminal. As alterações normalmente encontradas são queda no número total de espermatozóides, queda na motilidade e alterações de morfologia. Segundo Sonksen, alguns grupos podem ser divididos quanto à qualidade do sêmen: pacientes com lesão incompleta de medula e/ou com lesão acima de T6 têm motilidade estatisticamente melhor que aqueles com lesão total e/ou abaixo de T6 (Sonksen, 1996). Conforme visto anteriormente, também os indivíduos que urinam através de cateterismo intermitente têm melhor qualidade do sêmen em relação àqueles que permanecem constantemente cateterizados.
Métodos de Reprodução Assistida
Dentre os métodos de reprodução assistida, existem alguns com melhor índice de sucesso, mas que também requerem maior custo e técnicas mais apuradas. Atualmente, os meios mais usados de reprodução assistida são a inseminação intra – uterina, fertilização in vitro e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Pacientes com oligospermia severa têm maior dificuldade de obtenção de espermatozóides viáveis para fecundação, portanto, esses indivíduos requerem técnicas mais efetivas, visto que os procedimentos para obtenção do sêmen são invasivos e com morbidade considerável. Para esses pacientes, as técnicas usadas têm maior custo e são de realização mais difícil, embora tenham melhores resultados. São elas a fertilização in vitro e a ICSI.
A injeção de espermatozóides viáveis dentro do citoplasma de oócitos (ICSI) é considerada como um marco no tratamento de infertilidade masculina e representa novo alento para casais que anteriormente eram taxados de inférteis. Antes da introdução da ICSI, a taxa de fertilização era de 30%. A ICSI incrementou essa taxa para 88%, sem relação entre porcentagem de gravidez e contagem de espermatozóides, nível de lesão ou técnica de fertilização (Hultling et al., 1997). Pacientes que sofrem de oligospermia leve ou moderada podem tentar a fertilização um número maior de vezes. Nesses casais, podemos iniciar o tratamento com a inseminação intra–uterina, pois existe a chance de sucesso em um número grande de casos em comparação com os pacientes com oligospermia grave.
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