JBRA Assist. Reprod. 1998;02(03):16-23
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.3.03
Estudo prospectivo e randomizado da estimulação ovariana para ICSI com FSH recombinante versus FSH urinário altamente purificado
A prospective and randomized study of ovarian stimulation of ICSI with recombinant FSH versus highly purified urinary FSH
*Professor de Tocoginecologia do Curso de Ciências Médicas da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)
Resumo
Introdução: Comparar de forma prospectiva e randomizada o uso de FSH recombinante (r-FSH; Gonal-F) versus FSH urinário altamente purificado (u-FSH-HP) na estimulação ovariana de pacientes submetidas ao programa de ICSI.
Material e Métodos: Um total de 120 pacientes com idade ≤ 37 anos usaram de forma randomizada r-FSH (grupo I = 60 pacientes) ou u-FSH-HP (grupo II = 60 pacientes). Inicialmente, todas receberam um regime fixo de FSH por 7 dias, e no oitavo dia de estimulação, as doses foram adaptadas conforme a resposta ovariana. A gonadotrofina coriônica humana foi utilizada na dose de 5,000 UI a 10,000 UI em ambos os grupos quando no mínimo 1 f olículo apresentou diâmetro 16 17 mm.
Resultados: A resposta ovariana entre os grupos I e II não diferiu significativamente quanto ao número de folículos ≥ 16mm (grupo I = 6.2 ± 3.2; grupo II = 6.7 ± 2,9; p = 0.26), ao número de oócitos coletados (grupo I = 10.7 ± 6.8; grupo II = 10.5 ± 5.7; p = 0.91), ao número de oócitos em metáfase II (grupo I = 9.2 ± 5.8; grupo II = 8.2 ± 4.8; p = 0.56) e ao número de oócitos imaturos (grupo I = 1.8 ± 0.9; grupo II = 1.9 ± 1.7; p = 0.62). A taxa de fertilização normal após ICSI não variou significativamente em ambos os tratamentos (grupo I = 69.4 ± 25; grupo II = 66.5 ± 23; p = 0.38). Em ambos os grupos, não ocorreram casos de cancelamento da estimulação ovariana e de síndrome de hiperestimulação ovariana severa. O número total de embriões obtidos nas pacientes que utilizaram r-FSH (grupo I = 6.3 ± 4.5) foi semelhante (p= 0.46) aquelas que usaram u-FSH-HP (grupo II = 5.5 ± 3.7), assim como o número de embriões transferidos (grupo I = 2.8 ± 0.8; grupo II = 2.6 ± 0.9; p = 0.27). As taxas de implantação (26.1 %), gravidez clínica por punção (36.7%) e por transferência embrionária (37.9%) foram superiores nas pacientes que empregaram r-FSH quando comparadas com aquelas que receberam u-FSH-HP (19.5%, 31.7%, 32.2%, respectivamente), entretanto essas diferenças não foram significativamente diferentes. As taxas de aborto não diferiram (0.32) entre os dois grupos (grupo I = 4.5% versus grupo II= 15.7%).
Conclusão: Não foram observadas diferenças significativas na estimulação ovariana com r-FSH versus u-FSH-HP em pacientes submetidas ao programa de ICSI.
Unitermos: FSH recombinante, FSH urinário altamente purificado, estimulação ovariana, ICSI
Abstract
Introduction: A prospective and randomized study of ovarian stimulation with human recombinant FSH (r-FSH; Gonal-F) versus highly purified urinary FSH (u-FSH-HP; Metrodin-HP) was conducted on patients submitted to an ICSI program.
Material and Methods: A total of 120 patients aged 37 years or less were stimulated in a randomized manner with r-FSH (group I = 60 patients) or u-FSH-HP (group II = 60 patients). All received a fixed dose of FSH for 7 days and on the 8th day of stimulation the doses started to be adapted according to ovarian response. HCG at the dose of 5 000 IU to 10 000 IU was administered to both groups when at least 1 follicle presented a diameter ≥ 17 mm.
Results: The ovarian response did not differ significantly between groups I and II in terms of number of follicles ≥ 16 mm (group I = 6.2 ± 3.2; group II = 6.7 ± 2.9; p = 0.26), number of oocytes collected (group I = 10.7 ± 6.8; group II = 10.5 ± 5.7; p = 0.91), number of oocytes in metaphase II (group I = 9.2 ±5.8; group II = 8.2 ± 4.8; p = 0.56) or number of immature oocytes (group I = 1.8 ± 0.9; group II = 1.9 ± 1.7; p = 0.62). The normal fertilization rate after ICSI did not differ significantly between treatments (group I = 69.4 ± 25; group II = 66.5 ± 23; p = 0.38). No cases of cancellation of ovarian stimulation or of severe ovarian hyperstimulation syndrome occurred in either group. The total number of embryos obtained from patients who used r-FSH (group I = 6.3 ± 4.5) was similar (p = 0.46) to the number obtained from patients who used u-FSH-HP (group II = 5.5 ± 3.7), as also was the number of transferred embryos (group I = 2.8 ± 0.8; group II = 2.6 ± 0.9; p = 0.27). Implantation rate (26.1 %) and clinical pregnancy rates per puncture (36.7%) and per embryo transfer (37.9%) were higher in patients who used r-FSH than in patients who used u-FSH-HP (19.5%, 31.7%, and 32.2%, respectively), but the differences were not statistically significant. The abortion rate (p=0.32) did not differ between groups (group I = 4.5% versus group II = 15.7%).
Conclusion: Thus far, the data do not demonstrate significant differences in ovary stimulation with r-FSH versus u-FSH in patients whose indication for assisted reproduction was the male factor.
Keywords: recombinant FSH, highly purified urinary FSH, ovarian stimulation, ICSI
Introdução
Em 1960, Gemzell et al. relataram a primeira gestação com hormônio folículo estimulante (FSH) humano extraído das glândulas pituitárias. Posteriormente, as gonadotrofinas foram retiradas da urina de mulheres na pós-menopausa (gonadotrof ina menopausal humana, HMG), nessa preparação existe uma mistura de doses equivalentes de FSH e LH (hormônio luteinizante).
Por outro lado, diversos trabalhos clínicos indicaram um efeito deletério de níveis elevados de LH durante o desenvolvimento folicular e no período pré-ovulatório (Stanger e Yovich, 1985; Howies et al., 1987). Assim como, associaram níveis elevados de LH com probabilidades baixas de gestação e alto nível de aborto (Homburg et al., 1988; Regan et al., 1990). Esse dados, sugeriram que deveria ser evitada a administração de LH exógeno durante o processo de estimulação ovariana, e consequentemente, preparações contendo apenas FSH poderiam ser a melhor alternativa para o processo de estimulação ovariana (Daya, 1995a).
Em 1980, surgiu uma nova preparação farmacêutica o u-FSH (Metrodin, Serono), de origem urinária porém com atividade específica mínima de LH (<0.7 UI) e com proteínas co-purificadas urinárias não-FSH >95%. Posteriormente, o u-FSH foi usada com sucesso para a estimulação ovariana na doença dos ovários policísticos (Flamigni, 1980), e para a produção de múltiplos folículos nos programas de fertilização "in vitro" (FIV) (Shaw et al., 1985).
Em 1993, com uma nova metodologia de extração e purificação do u-FSH urinário obteve-se o chamado u-FSH-HP (Metrodin-HP, Serono), ou seja, o hormônio folículo estimulante urinário altamente purificado com atividade específica de LH < 0.001 e proteínas copurifícadas urinárias não-FSH < 1 % (Le Cotonnec et al., 1993). Em 1994, Wikland et al. apresentaram taxas de parto por punção superiores a 30% com o emprego de u-FSH-HP em programas de FIV.
Recentemente, com a biotecnologia do DNA recombinante foi possível produzir o FSH recombinante (r-FSH) para emprego terapêutico sem necessidade de extração de fluidos humanos (Loumaye et al., 1995) e com ausência de atividade específica de LH e de proteínas co-purifiçadas urinárias não-FSH.
Em 1995, o "Recombinant Human FSH Study Group" comparou o r-FSH com u-FSH porém em pacientes submetidas ao programa de FIV. Os dados mostraram comportamento idêntico entre as duas gonadotrof inas quanto ao número de óvulos colhidos (r-FSH = 9.3 ± 5.0, u-FSH = 10.7 ± 5.3, p = 0.35), taxas de gestação clínica por ciclo (r-FSH = 20%, u-FSH = 16%, p= 0.64) e outros parâmetros.
Em 1997, Bergh et al. estudaram r-FSH (Gonal-F) versus u-FSH-HP em uma população submetida 'as técnicas de reprodução assistida, observando que as taxas de gestação clínica por ciclo iniciado e por transferência de embrião foram estatisticamente idênticas entre os dois tipos de FSH (r-FSH = 36% e 45% versus u-FSH-HP = 47% e 49%, respectivamente). Entretanto, o r-FSH foi mais efetivo que o u-FSH-HP na indução da resposta multifolicular ovariana, e consequentemente, mais efetivo na obtenção de óvulos (r-FSH = 12.2 ± 5.5 oócitos versus u-FSH-HP = 7.6 ± 4.4 oócitos, p <0.0001).
Recentemente, Frydman et al. (1998) compararam r-FSH versus u-FSH-HP num grupo de pacientes superovuladas para aplicação de técnicas de reprodução assistida, observando um número significativamente (p < 0.0001) maior de oócitos recuperados no grupo que usou r-FSH (11.0 ± 5.9) do que no que empregou u-FSH-HP (8.8 ± 4.8). Entretanto, transferindo-se o mesmo número médio de embriões no grupo com r-FSH (2.2 ± 1.1) e naquele com u-FSH-HP (2.0 ±1.3), as taxas de gravidez clínica em evolução por ciclo foram idênticas para os dois grupos (18%).
A finalidade deste estudo foi avaliar de forma prospectiva e randomizada a estimulação ovariana com FSH recombinante humano (r-FSH; Gonal-F) versus FSH urinário altamente purificado (u-FSH-HP; Metrodin-HP) numa população de pacientes submetidas juntamente com seus maridos ao programa de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
Material e Métodos
No período de julho de 1997 até junho de 1998, um total de 120 casais foram incluídos no programa de ICSI. Em seguida, de forma prospectiva e randomizada, 120 pacientes com idade ≤ 37 anos foram estimuladas para coleta de óvulos com r-FSH (Grupo I = 60 casos) ou u-FSH (Grupo II = 60 casos) após bloqueio de segunda fase (início no 21 ° dia do ciclo) com acetato de leuprolide (Lupron, Abbott) na dose de 0.5mg por dia até o dia da administração de gonadotrofina coriônica humana (HCG). Na estimulação ovariana foram usadas doses fixas (r-FSH ou u-FSH-HP) de 150 UI/dia ou 225 UI /dia, por via subcutânea, durante os primeiros 7 dias, no oitavo dia teve início o controle ultrasonográfico com a adaptação da dose em função da resposta ovariana. As doses fixas iniciais foram administradas em função da idade (150 UI para pacientes com ≤ 30 anos e 225 UI para pacientes entre 31 a 37 anos). O desenvolvimento folicular foi monitorado através de ultra-sonografia vaginal, e a HCG foi empregada na dose de 10,000 UI quando no mínimo 1 folículo mediu ≥ 17 mm. A espessura endometrial foi medida num plano central do eixo longitudinal do corpo uterino.
Em casos de risco para a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) o seguinte protocolo de prevenção foi realizado : 1. Usou-se 5 000 UI de HCG; 2. Infundiuse albumina (dose total = 20g) no ato de captação ovular quando o volume ovariano era ≥ 50 cm3 no dia do HCG ou coletou-se mais que 20 óvulos; 3. Manutenção da 2a fase apenas com progesterona oleosa (50mg/ dia).
Os oócitos foram coletados dos folículos através de punção transvaginal guiada por ultra-som, 34-36 horas da administração de HCG. Após identificação no fluido folicular, os oócitos foram classificados pela maturidade. O complexo cúmulus-corona foi removido pela exposição em solução de hialuronidase tipo IV (H-4272, Sigma Chemical Co., USA) na concentração de 80 UI/ml. Os oócitos desnudados foram incubados em meio IVF-50 (Scandinavian IVF Science AB, Sweden) até o momento do ICSI.
Na separação dos espermatozóides do fluido seminal foi usado gradientes descontínuos de Sperm-Prep-100TM (Scandinavian IVF Science AB, Sweden), nas frações 40% e 90%. A ICSI foi performada em um microscópio invertido Olympus IMT-2 equipado com sistema de lentes Hoffman, e acoplado com um micromanipulador automático e injetores. Uma solução de 10% com polivinilpirrolidina (PVP-ICSI-100, Scandinavian IVF Science AB, Sweden) diluída em IVF-50 foi usada para imobilizar os espermatozóides. A solução viscosa de PVP é produzida especialmente para o procedimento de ICSI, e testada previamente para a presença de DNA estranho e endotoxinas (Svalander et al. 1995).
O primeiro corpúsculo polar foi posicionado às 6:00 h, e a micropipeta com espermatozóide, introduzida horizontalmente na posição de 3:00 h dentro do ooplasma. Uma gentil sucção é aplicada cuidadosamente para quebrar o oolema e evidenciar a presença de ooplasma dentro da micropipeta, confirmando a deposição intracitoplasmática do espermatozóide. O espermatozóide imobilizado é inserido junto com o ooplasma aspirado com um mínimo volume possível de PVP (Svalander et al., 1995). Os oócitos são observados após 16 a 18 horas do procedimento para determinar a presença ou ausência de pronúcleos. O processo de fertilização normal é definido pela formação de dois pronúcleos distintos, seguido pelo aparecimento de clivagem embrionária após 24 horas da fertilização. Os embriões são rotineiramente transferidos após 48 horas em cultura e os embriões supranumerários são criopreservados no final do segundo dia.
A análise estatística foi realizada através dos testes de Student "t", Mann-Whitney and Fisher Exact.
Resultados
Um total de 120 pacientes foram submetidas ao programa de ICSI após o uso de uma tabela de randomização onde foram divididas naquelas que empregaram r-FSH (grupo I = 60 casos) e nas que usaram u-FSH-HP (grupo II = 60 casos).
Na Tabela I estão descritas as características demográficas da população estudada. A idade média e o desvio padrão das pacientes que receberam r-FSH (31.4 ± 3.3) não foi significativamente diferente (p=0.26) daquelas que usaram u-FSH-HP (30.7 ± 3.7). O índice de massa corporal foi semelhante (p=0.60) entre os grupos I e II. A distribuição de casos de infertilidade primária e secundária foi idêntica (p=0.49) nos grupos com r-FSH e u-FSH-HP. Da mesma forma, a duração da infertilidade não diferiu (0.86) entre as pacientes que usaram r-FSH (4.7 ± 2.8) e u-FSH-HP (4.6 ± 3.0).
Tabela I. Dados demográficos da população estudada
Por outro lado, o número de ampolas de FSH de 75 UI (grupo I = 25.5 ± 13 vs grupo II = 25.3 ± 10.8; p= 0.70) e o número de dias de tratamento com FSH (grupo I = 10.1 ± 1.8 vs grupo II = 10.3 ± 1.9; p= 0.64) não foram significativamente diferentes entre as pacientes que empregaram r-FSH e u-FSH-HP. Além disso, a espessura endometrial no dia da administração de HCG distribuiu-se de forma homogênea (p=0.39) nas duas populações estudadas (grupo I = 9.6 ±1.0 vs grupo II = 9.7 ±1.5).
A Tabela II mostrou que a resposta ovariana avaliada pelo número de folículos ≥ 16mm não diferiu significativamente (p= 0.26) entre os dois grupos (grupo I= 6.2 ± 3.2; grupo II= 6.7 ± 2:9), também não foram observadas diferenças entre o número de oócitos coletados (grupo I = 10.7 ± 6.8 vs grupo II = 10.5 ± 5.7; p = 0.91), oócitos em metáfase II (grupo I = 9.2±5.8 vs grupo II = 8.2 ± 4.8; p = 0.56) e oócitos imaturos (grupo I = 1.8 ± 0.9 vs grupo II = 1.9 ± 1.7; p = 0.62). A taxa de fertilização normal (2 PN) dos oócitos após ICSI não variou significativamente em ambos os tratamentos.
Tabela II. Resposta ovariana num programa de ICSI nas pacientes submetidas 'a estimulação ovariana com r-FSH e u-FSH-HP
Não houve ciclo de estimulação ovariana cancelado em ambos os grupos. No grupo I, administrou-se albumina em 31.6% dos casos e no grupo II em 25% dos casos. Não ocorreram casos de síndrome de hiperestimulação severa em ambos os grupos.
Na Tabela III, observa-se que o número total de embriões obtidos nas pacientes que utilizaram r-FSH (group I = 6.3 ± 4.5) foi semelhante (p = 0.46) aquelas que usaram u-FSH-HP (grupo II = 5.5±3.7).0 número médio de embriões transferidos nas pacientes que receberam r-FSH (grupo I = 2.8 ± 0.8) foi semelhante (p=0.27) ao daquelas que empregaram u-FSH-HP (grupo II = 2.6 ± 0.9). As taxas de implantação (26.1%), gravidez clínica por punção (36.7%) e por transferência embrionária (37.9%) foram superiores nas pacientes que empregaram r-FSH quando comparadas com aquelas que receberam u-FSH-HP (19.5%, 31.7%, 32.2%, respectivamente), entretanto essas diferenças não foram significativamente diferentes. As taxas de aborto não diferiram (0.32) nos dois grupos (I = 4.5% versus II = 15.7%).
Tabela III. Resultados laboratoriais e clínicos das pacientes submetidas à estimulação ovariana com r-FSH ou u-FSH-HP
Discussão
Nas últimas décadas, inúmeros trabalhos foram publicados comparando a eficácia entre diferentes tipos de gonadotrofinas que paulatinamente foram desenvolvidas pela indústria farmacêutica (Polan et al., 1986; Scoccia et al., 1987, Lavy et al., 1988; Anderson et al., 1989,Tanbo et al., 1990;Daya et al., 1995a; Out et al., 1995; Recombinant Human FSH Study Group, 1995; Balasch et al., 1996; Bergh et al., 1997; Out et al., 1997; Bagratee et al., 1998; Coelingh et al., 1998). Entretanto, o tema continua controvertido, com poucas avaliações do tipo meta-análise (Daya et al., 1995b).
A população analisada nesse trabalho seria teoricamente ideal (≤ 37 anos) para a observação de uma possível diferença de resposta ovariana entre gonadotrofinas, pois é composta de pacientes que até prova em contrário não apresentaram sinais de alterações do fator ovulatório e que sabidamente seriam mais sensíveis para essas medicações. Do ponto de vista farmacológico, a diferença entre essas duas drogas (r-FSH e u-FSH-HP) deveria ser evidenciada pela resposta ovariana, antes de qualquer análise de taxas de implantação ou gravidez. Todavia, os resultados obtidos mostraram que a resposta ovariana (número de folículos obtidos, número de oócitos totais, número de oócitos em metáfase II ou imaturos) não foi significativamente diferente quando se compararam as pacientes que usaram r-FSH versus as que utilizaram u-FSH-HP. Da mesma forma, semelhantes conclusões foram relatadas pelo Recombinant Human FSH Study Group (1995) quando compararam r-FSH com u-FSH (não altamente purificado) porém em população submetida ao programa de FIV.
Especificamente, nesse trabalho não foram observados casos de SHO severa, deve-se citar que desde a adoção em nossa unidade de um protocolo para prevenir SHO, a incidência de SHO severa está em torno de 0.5%.
Por outro lado, quando se observam as propriedades fisicoquímicas de r-FSH e u-FSH-HP, nota-se que são muito semelhantes, ficando até difícil formular a hipótese de que uma destas drogas seria mais eficiente do que a outra (Tabela IV). Além disso, nos estudos em que se detectou uma maior eficácia do r-FSH sobre outras gonadotrofinas urinárias, essa diferença foi justificada pela presença de substâncias inibidoras da atividade de FSH quando o FSH é obtido da urina, ou por diferenças no perfil das isoformas, ou pela presença de menos formas oxidadas no r-FSH (Matikainen et al., 1994, Bergh et al., 1997, Lambert et al., 1998). Entretanto, essas explicações são meras hipóteses, e até o momento, não há fatos consistentes que possam explicar uma maior performance clínica do r-FSH sobre o u-FSH-HP na estimulação ovariana.
Tabela IV. Propriedades fisicoquímicas de r-FSH e u-FSH-HP (Howies, 1996)
Habitualmente, a aceitação de uma hipótese Ho (não há diferença entre a eficácia de r-FSH versus u-FSH-HP) quando na verdade essa é falsa, induziria ao chamado erro tipo II. Para evitar o erro tipo II seria sempre aconselhável aumentar o número de pacientes estudadas. Entretanto, quando se comparam gonadotrofinas recombinantes ou urinárias, já existe um bias constante e inevitável que é a quantificação obrigatória da dosagem de gonadotrofinas pelo bioensaio em rato (Steelman-Pohley assay). Esse procedimento possui uma variabilidade de ± 20%, ou seja, uma ampola de qualquer gonadotrofina rotulada como de 75 UI FSH poderia conter algo em torno de 60 a 90 UI de FSH (Bergh et al., 1997). Em outras palavras, a eficácia na comparação entre diferentes gonadotrofinas poderia apresentar importantes variações que estariam muito mais ligadas aos problemas da sua quantificação do que propriamente por sua nova caracterização físico-química. Infelizmente, esse bias não pode ser afastado até o momento, dificultando a interpretação das conclusões obtidas nos estudos comparativos entre gonadotrofinas, a menos que num futuro próximo as gonadotrofinas passem a ser quantificadas numa base molar.
Em resumo, esse trabalho não observou diferenças significativas na estimulação ovariana com r-FSH versus u-FSH-HP, em pacientes com ≤ 37 anos, e onde o fator masculino era o único fator etiológico da infertilidade. Além disso, seria interessante lembrar que esse trabalho foi executado em um único centro, e sem o suporte de nenhuma organização.
Finalmente, como no Brasil existe uma diferença significativa entre os preço de r-FSH e u-FSH-HP, mesmo quando se comparam ampolas com idêntica quantidade de unidades internacionais, seria correto sugerir para a indústria farmacêutica que procure igualar o preço dessas gonadotrofinas, até que uma real diferença na eficácia seja definitivamente comprovada.