JBRA Assist. Reprod. 1998;02(03):40-44
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1998.2.3.06
Avaliação da vascularização endometrial através do “Power Doppler” como fator preditivo de implantação num programa de ICSI
Power Doppler endometrial evaluation as a method for the prognosis of embryo implantation in an ICSI program
*Professor de Tocoginecologia do Curso de Ciências Médicas da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)
Resumo
Introdução: O “Power Doppler” (PD) é uma técnica ultra-sonográfica que apresentou 3 vezes mais sensibilidade do que o “color doppler”. O objetivo foi avaliar o PD do endométrio como parâmetro prognóstico de implantação em pacientes submetidas ˋa ICSI.
Material e Métodos: Um total de 124 pacientes submetidas ‘a estimulação ovariana para ICSI foram estudadas no dia do uso de hCG (dia 0). O PD foi realizado num corte transversal ao nível do fundo uterino. O endométrio foi dividido em quatro quadrantes iguais e classificado em graus I, II, III e IV conforme a visualização de sinal colorido do PD nos quadrantes. O sinal de doppler colorido foi considerado positivo quando ele atingiu pelo menos a basal do endométrio. Os cálculos estatísticos foram realizados pela análise de variância (ANOVA) e qui-quadrado,
Resultados: A idade, o número de dias de estimulação, o número de folículos ≥ 16 mm, o número de oócitos em MII coletados e a taxa de fertilização não diferiu entre os quatro grupos. De maneira semelhante a espessura do endométrio, bem como o índice de pulsatilidade da artéria uterina foi semelhante nos quatro grupos. As taxas de gestações foram de: grupo I = 28.57% (4/14); grupo II = 41.66 % (10/24); grupo III = 38.70% (12/31) e grupo IV = 23.36% (13/55), estas diferenças não foram estatisticamente significantes (p= 0.31). Por outro lado, a taxa de implantação embrionária também não diferiu entre os grupos: I = 10% (4/40); II = 16.66% (13/78); III = 15.95% (15/94); IV = 9.14% (16/175).
Conclusões: A avaliação da vascularização endometrial através do PD não se mostrou um bom parâmetro para o prognóstico de gravidez num programa de ICSI.
Unitermos: vascularização endometrial, “power doppler”, ICSI, gestação
Abstract
Introduction: Power Doppler (PD) is an ultrasound technique with 3 times more sensitivity than color Doppler. The objective was to evaluate PD of the endometrium as a parameter for the prognosis of embryo implantation in patients submitted to ICSI.
Materials and Methods: A total of 124 patients submitted to ovarian stimulation for ICSI were studied on the day of treatment with hCG (day 0). PD was performed on a transverse section at the level of the uterine fundus. The endometrium was divided into four equal quadrants and classified as grade I, II, III or IV according to the visualization of the color signal of PD in the quadrants. The color Doppler signal was considered to be positive when it reached at least the basal layer of the endometrium. Data were analyzed statistically by analysis of variance (ANOVA) and by the chi-square test.
Results: Age, number of days of stimulation, number of follicles ≥ 16 mm, number of oocytes in ME retrieved and fertilization rate did not differ between patients with the four different types of endometrial grades. Endometrial thickness and the pulsatility index of the uterine artery were also similar for the four grades. The rate of embryo implantation also did not differ significantly between groups: grade I = 10% (4/40); grade II = 16.66% (13/78); grade III = 15.95% (15/94); grade IV = 9.14% (16/175). The pregnancy rates were: grade I = 28.57% (4/14); grade II = 41.66 % (10/24); grade III = 38.70% (12/31) and grade IV = 23.36% (13/55) (p= 0.31).
Discussion: The evaluation of endometrial vascularization by PD did not prove to be a good parameter for the prognosis of pregnancy in an ICSI program.
Keywords: endometrial vascularization, power doppler, ICSI, pregnancy
Introdução
A ultra-sonografia é um método não invasivo que permite informações seriadas sobre as características do endométrio. Em geral, o padrão da reflexão do som (refringência) e a espessura da linha endometrial são analisados. Estes parâmetros poderiam ser válidos na avaliação da receptividade endometrial em programas de fertilização “in vitro” (FIV).
Alguns investigadores tem postulado a existência de uma correlação entre o grau de desenvolvimento endometrial avaliado pelo ultra-som e a probabilidade de implantação do embrião (Sher et al., 1993; Coulam et al., 1994; Serafini et al., 1994; Bustillo et al., 1995; Noyes et al., 1995). Outros autores não consideram o exame do padrão e da espessura do endométrio como sendo útil como fator preditivo para implantação embrionária (Khalifa et al., 1992; Eichler et al., 1993; Oliveira et al., 1993; Mardesic et al., 1995; Oliveira et al., 1997).
Recentemente, a Doppler ultra-sonografia transvaginal com ou sem color tem sido usada para avaliar a receptividade endometrial de uma maneira não invasiva (Sterzik et al., 1989; Strohmer et al., 1991; Steer et al., 1992; Favre et al., 1993). Estes estudos sugerem que a impedância do fluxo da artéria uterina é um importante parâmetro para determinar as taxas de sucesso num programa de FIV.
Serafini et al. (1997) relatam que uma nova tecnologia, a ultra-sonografia com “Power Doppler” (PD), possibilitaria uma melhor avaliação da receptividade uterina do que o color Doppler.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o PD do endométrio como parâmetro prognóstico de implantação em pacientes submetidas ao programa de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
Material e Métodos
Um total de 124 pacientes submetidas ‘a estimulação ovariana para ICSI foram estudadas no dia do uso do hCG (dia 0).
Na estimulação ovariana prévia ao procedimento de ICSI, utilizou-se um bloqueio de 2ª fase com acetato de leuprolide na dose de 0.5 mg por dia (Lupron, Abbott). Habitualmente, 14 dias após o uso do análogo e estabelecido o bloqueio, iniciou-se o uso de FSH puro (Metrodin-HP, Serono) ou FSH recombinante (Gonal F, Serono) na dose fixa de 150 a 225 UI pelo período de 7 dias. No oitavo dia da estimulação ovariana, teve início a monitorização do desenvolvimento folicular somente por ultra-som vaginal, sendo as doses de FSH puro adaptadas com a resposta ovariana, quando foram observados um mínimo de 3 folículos com diámetro ≥ 17 mm, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi administrado na dose de 10.000 UI. Neste dia (0) o endométrio foi avaliado com um equipamento de ultra-som Sinergy da Diasonics, com sonda transvaginal de 7.0 MHz, convexo eletrônica de alta resolução. O uso do PD abrangeu todo o endométrio e pequena parte miometrial adjacente e foi avaliado na região fúndica no seu eixo transversal.
A classificação da vascularização do endométrio em graus I / II / III / IV, conforme a visualização do sinal colorido de Doppler nos quadrantes correspondentes, independentemente da quantidade de cor em cada quadrante:
GRAU I (GI) = Sinal de Doppler colorido positivo em 1 quadrante.
GRAU II (GII) = Sinal de Doppler colorido positivo em 2 quadrantes.
GRAU III (GIII) = Sinal de Doppler colorido positivo em 3 quadrantes.
GRAU IV (GIV) = Sinal de Doppler colorido positivo em 4 quadrantes.
G I.
G II.
G III.
G IV.
O sinal de Doppler colorido foi considerado positivo quando ele atingiu a basal do endométrio ou ultrapassou a mesma para o interior do endométrio.
Os oócitos foram coletados dos folículos através de punção transvaginal guiado por ultra-som, 34-36 horas após hCG. Após identificação no fluido folicular, os oócitos foram classificados pela maturidade. O complexo cumulus-corona foi removido pela exposição em solução de hialuronidase tipo IV (H-4272, Sigma Chemical Co., USA) na concentração de 80 UI/ml. Os oócitos desnudados foram incubados em meio IVF-50 (Scandinavian IVF Science AB, Sweden) até o momento do ICSI.
Na separação dos espermatozóides do fluido seminal foi usado gradientes descontínuos de Sperm-Prep-100TM (Scandinavian IVF Science AB, Sweden), nas frações 40% e 90%.
A ICSI foi performada em um microscópio invertido Olympus IMT-2 equipado com sistema de lentes Hoffman, e acoplado com um micromanipulador automático e injetores.
Uma solução de 10% polivinilpirrolidina (PVP-ICSI-100, Scandinavian IVF Science AB, Sweden) diluída em IVF-50 foi usada para imobilizar os espermatozóides. A solução viscosa de PVP é produzida especialmente para o procedimento de ICSI, e testada previamente para a presença de DNA e endotoxinas (Svalander et al., 1995).
O primeiro corpúsculo polar foi posicionado às 6:00 horas, e a micropipeta com espermatozóide, introduzida horizontalmente na posição de 3:00 horas dentro do ooplasma. Gentil sucção é aplicada cuidadosamente para quebrar o oolema e evidenciar a presença de ooplasma dentro da micropipeta, confirmando a deposição intracitoplasmática do espermatozóide. O espermatozóide imobilizado é inserido junto com o ooplasma aspirado, com um mínimo volume possível de PVP (Svalander et al., 1995). Os oócitos são observados 16 a 18 horas do procedimento para determinar a presença ou ausência de pronúcleos. O processo de fertilização normal é definido pela formação de dois pronúcleos distintos, seguido pelo aparecimento de clivagem embrionária após 24 horas da fertilização. A transferência de embriões (TE) foi realizada rotineiramente após 48 horas em cultura e os embriões supranumerários são criopreservados no final do segundo dia.
Os cálculos estátísticos foram realizados pela análise de variância (ANOVA) e qui-quadrado.
Resultados
A idade das pacientes nos grupos: GI (n= 14) 33 ± 4.5 anos, GII (n = 24) 34.7 ± 5.0 anos, GIII (n = 31) 34.4 ± 5.0 anos, GIV (n= 55) 34.1 ± 4.8 anos foram semelhantes (p=0.74). O número de dias de estímulo com FSH nos grupos: GI = 11.1 ± 2.7; GII = 10.4 ± 1.9; GIII = 11.0 ± 2.0 e GIV = 10.7 ± 1.8 não diferiu entre os grupos (p=0.63). O número de folículos ≥ 16 mm também foi igual entre os grupos (p=0.54): GI = 6.8 ± 2.5; GII = 6.1 ± 3.6; GIII = 5.5 ± 3.1 e GIV = 6.5 ± 4.0 (Tabela I).
Tabela I. Resultados da ICSI nos diferentes tipos de grau de vascularização endometrial
Por outro lado, o número de oócitos em metáfase II nos grupos: GI = 5.7 ± 3.2; GII = 6.5 ± 6.5 ± 3.8; GIII = 6.0 ± 4.4 e GIV = 7.4 ± 5.2 foi semelhante (p=0.44). A taxa de fertilização não diferiu (p=0.11) entre os grupos: GI = 65.1 ± 33.6 %; GII = 60.1 ± 17.5 %; GIII = 75.1 ± 22.9% e GIV = 66.8 ± 22.2%. O número de embriões transferidos foi similar entre os grupos (p=0.70) GI = 2.8 ± 1.2; GII = 3.2 ± 0.9; GIII = 3.0 ± 1.4 e GIV = 3.1 ± 0.9. O índice de pulsatilidade (IP) da artéria uterina nos grupos: GI = 2.7±0.5; GII = 2.6 ± 0.4; GIII = 2.5 ± 0.5 e GIV = 2.4 ± 0.4 foi semelhante (p=0.15). Em adição, a espessura do endométrio não diferiu (p=0.55) entre os grupos: GI = 9.2 ± 1.3 mm; GII = 9.6 ± 1.8 mm; GIII =9.2 ± 1.8 mm e GIV = 9.6 ± 1.5 mm.
A taxa de implantação embrionária também não diferiu entre os grupos (p=0.22): I = 10% (4/40); II = 16.66% (13/78); III = 15.95% (15/94); IV =9.14% (16/175). Por outro lado, as taxas de gestações foram no grupo I = 28.57% (4/14); grupo II = 41.66 % (10/24); grupo III = 38.70% (12/31) e grupo IV = 23.36% (13/55), estas diferenças não foram estatisticamente significantes (p= 0.31).
Discussão
Existem vários fatores que interferem com o processo de implantação embrionária após a aplicação de técnicas de reprodução assistida. A espessura e o padrão do endométrio avaliado pelo ultra-som na fase folicular tardia tem sido correlacionado com taxas de gravidez por alguns autores, entretanto esta correlação não foi confirmada por outros grupos incluindo o nosso (Oliveira et al., 1993 e 1997).
Nos últimos anos, o ultra-som transvaginal com Doppler tem sido usado para avaliar a receptividade uterina em programas de FIV. Strohmer et al. (1991) determinaram a impedância do fluxo da artéria uterina com um Doppler sem color no dia do hCG num programa de FIV e acharam que as pacientes que engravidaram apresentaram significantemente menor impedância vascular na artéria uterina do que aquelas que não conseguiram engravidar. Sterzik et al. (1989) determinaram que a velocidade do fluxo vascular, medido pelo índice de resistência, foi menor nas pacientes que engravidaram.
Recentemente, a adição do color Doppler permitiu uma melhor acuracidade na identificação dos vasos, com esta técnica. Steer et al. (1992) avaliaram a impedância da artéria uterina no dia da TE e determinaram que o índice de pulsatilidade (IP) poderia predizer a receptividade uterina. Eles surgeriram que o IP > 3.0 no dia da TE seria um valor de mau prognóstico. Um subsequente trabalho de Favre et al., (1993) usando o Doppler no dia da TE não confirmou nenhuma diferença no IP da artéria uterina entre grávidas e não grávidas, entretanto eles não tiveram nenhuma grávidez quando o IP foi superior a 3.55.
Zaidi et al. (1996) avaliando o IP da artéria uterina no dia da administração do hCG não acharam uma diferença significativa entre pacientes grávidas e não grávidas, entretanto as taxas de implantação foram significantemente maiores quando o IP foi inferior a 3.0.
A vascularização endometrial, de acordo com os nossos dados não interfere com o processo de implantação embrionária, pois a avaliação da vascularização endometrial no presente estudo foi realizada através de um “Power Doppler” que possui uma sensibilidade 3 vezes superior ao Doppler convencional (Serafini et al., 1997) e mesmo assim não foi notada diferenças no que se refere as taxas de implantação e gestação.
Em conclusão, os dados demonstram que a avaliação da vascularização endometrial através do “Power Doppler” não é um fator útil para a previsão de gravidez num programa de ICSI.