JBRA Assist. Reprod. 1999;03(01):30-37
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.1.08
Resumo
A idade materna permanece um dos fatores limitantes em reprodução assistida. O declínio da fertilidade com a idade é fato bem estabelecido, que ocorre tanto em ciclos de concepção natural como em procedimentos de reprodução assistida. O autor faz uma revisão dos métodos utilizados para melhorar as taxas de gravidez em mulheres com idade avançada utilizando seus próprios oócitos, como a transferência de maior número de embriões, a utilização de “hatching” assistido e co-cultura, e faz referências a métodos experimentais como a transferência de núcleo e de ooplasma.
Unitermos: reprodução assistida, idade matera avançada
Abstract
The advanced materal age is one of the main problems in assisted reproduction. The decline of fertility with age is well established, and it occurs in natural conception cycles as well in assisted reproduction procedures. The author reviews the possible ways of improving the pregnancy rates in older women, including high older embryo transfer, assisted embryo hatching and co-culture and experimental technologies, as oocyte nuclear transfer and ooplasmic transplantation.
Keywords: assisted reproduction, advanced materal age
É fato bem estabelecido que a fertilidade da mulher diminui após os 40 anos de idade. Os procedimentos de reprodução assistida (RA) acompanham esta tendência, de modo que os resultados obtidos em mulheres com 40 anos ou mais são significantemente piores (Marcus & Brinsden, 1996). Busca-se explicar este fenômeno através de dois fatores: a receptividade endometrial e a qualidade oocitária. O fato de se conseguir altas taxas de gravidez e de implantação em mulheres idosas através da doação de oócitos, leva a crer que a qualidade oocitária reveste-se de importância muito maior nos insucessos obtidos com a RA neste grupo de pacientes (Navot et al., 1994). As falhas de implantação que ocorrem nestas pacientes são independentes seja da resposta à estimulação ovariana (Rosenwaks et al., 1995), seja da morfologia embrionária (Grimbizis et al., 1998).
Em mulheres com reserva ovariana diminuída e (ou) com repetidas falhas de implantação, a doação de oócitos impõe-se como procedimento de escolha. Entretanto, em pacientes que ainda respondem de modo satisfatório à indução ovulatória, existem alterativas que podem ser levadas em consideração na tentativa de se oferecer ao casal a possibilidade de um filho com material genético de ambos os genitores. Tais alternativas incluem a transferência de um maior número de embriões, o “hatching” assistido, a co-cultura e, ainda em caráter experimental, a transferência de núcleo e de ooplasma.
Tansferência de maior número de embriões
O aumento considerável nas taxas de implantação obtidas nos últimos anos com os procedimentos de RA fez com que houvesse uma tendência mundial em se diminuir o número de embriões transferidos, para se evitar a gravidez múltipla: transferem-se, normalmente, no máximo três embriões, havendo serviços que praticam a transferência de apenas dois, congelando-se os excedentes. No entanto, em mulheres ≥ 40 anos, cuja capacidade de implantação é reconhecidamente menor, a transferência de 4 ou mais embriões pode representar uma maior possibilidade de gravidez sem que se aumentem os riscos de uma gestação múltipla. Azem et al., (1995) relatam que a transferência de 6 ou mais embriões em pacientes com repetidas falhas de implantação levou a uma taxa de gravidez de 56%, acompanhada de um inexpressivo aumento de gestações múltiplas. Widra et al., (1996) referem taxa de gravidez de 34,4% por transferência de 4 ou mais embriões em pacientes ≥ 40 anos; ressaltam que 77,8% das gestações obtidas nas pacientes nesta faixa etária ocorrem quando foram transferidos pelo menos 4 embriões. Adonakis et al., (1997), utilizando a técnica da injeção intracitoplasmática de espermatozóide, obtiveram, com a transferência de 1 a 3 embriões em mulheres > 40 anos, uma taxa de gravidez de 11,8% e uma taxa de implantação de 5,2%; transferindo 4 embriões, a taxa de implantação não aumentou (5,1%), mas a taxa de gravidez foi significantemente maior (27,5%). Parece evidente que a transferência de um maior número de embriões melhora o prognóstico neste grupo de pacientes, sendo que a incidência de gestações múltiplas não aumenta de modo significativo. Tal raciocínio não é válido para a doação de oócitos ou embriões, quando se obtém alta taxa de implantação, devendo-se, portanto, transferir um número reduzido de embriões (Marcus & Brinsden, 1996).
“Hatching” assistido
O termo “hatching” refere-se à abertura da zona pelúcida do embrião, fenômeno que deve ocorrer para que a implantação possa evoluir de modo adequado. Postula-se que, entre os motivos que levam a uma reduzida taxa de implantação nos procedimentos de RA, uma dificuldade no “hatching” in vivo tenha o seu papel. Cohen et al. (1990), utilizando uma técnica de micromanipulação para realizar o “hatching” embrionário in vitro através da exposição do embrião à solução ácida de Tyrode, referem significante aumento na taxa de implantação com o “hatching” em relação ao grupo controle (23% contra 11%). Schoolcraft et al. (1995), em pacientes ≥ 40 anos submetidas a fertilização “in vitro” e transferência de embriões (FIVET), obtiveram taxas de gravidez e implantação após “hatching”, respectivamente de 48% (18/38) e 22% (40/175), contra 11% (3/28) e 6% (7/126) no grupo controle. Resultados igualmente encorajadores foram obtidos por Antinori et al. (1996), que realizaram o procedimento através de laser em vez do método habitual com solução ácida, e também por Magli et al (1998), realizando o “hatching” com solução ácida de Tryrode. Lazendorf et al. (1998), por outro lado, referem resultados idênticos em pacientes ≥ 36 anos submetidas a FIVET com “hatching” e com embriões não tratados (taxa de gravidez de 39% contra 41% e taxa de implantação de 11% em ambos os grupos). Relata-se, igualmente, uma maior incidência de gemelaridade homozigótica após “hatching” assistido (Alikani et al., 1994).
Co-cultura
Co-cultura significa a cultura de embriões utilizando-se monocamadas de células somáticas, buscando-se reduzir a perda da vitalidade embrionária. São utilizadas células tubárias ou endometriais (humanas ou de animais), células do cumulus ou granulosas e células epiteliais renais de macacos, denominadas células Vero (Plachot, 1996). Com os meios de cultura tradicionais, 25 a 30% dos embriões atingem o estágio de blastocisto, enquanto que com a co-cultura com células Vero, esta incidência sobe para 60% (Schillaci et al., 1996). A transferência intra-uterina de blastocistos pode apresentar algumas vantagens, tais como uma melhor sincronização com a fase de desenvolvimento endometrial, além do fato que somente embriões com bom potencial evolutivo podem atingir o estágio de blastocistos, levando a uma melhor possibilidade de implantação. Os mecanismos pelos quais a utilização de co-cultura levam a um melhor desenvolvimento embrionário podem estar relacionados com a eliminação de substâncias tóxicas para o embrião, que seriam metabolizadas e eliminadas pelas células da co-cultura, como também a uma possível liberação, por parte destas células, de fatores embriotróficos. Veiga et al. (1996), trabalhando com 166 embriões de 22 pacientes com falhas de implantação anteriores, obtiveram 66 blastocistos (40,5%) em co-cultura com células Vero. Após a transferência de 50 blastocistos em 20 pacientes (média de 2,2 por paciente), conseguiram 9 gestações, com uma taxa de gravidez de 45% e taxa de implantação de 28%; houve três gravidezes gemelares e uma trigemelar (44,4% de gravidez múltipla). Wiemer et al. (1996), em 27 ciclos de Fivet com pacientes ≥ 40 anos, utilizando co-cultura com células epiteliais de oviducto bovino e “hatching” com solução de Tyrode, obtiveram 8 gravidezes (30%), com uma taxa de implantação de 11% (10/93). Tais resultados indicam que o emprego da co-cultura pode melhorar o prognóstico de pacientes que apresentam maior possibilidade de falhas de implantação, como é o caso das mulheres de idade mais avançada. Recentemente, tem-se empregado meios de cultura sequenciais (Ménézo et al., 1988) para se atingir o estágio de blastocisto; a transferência de blastocisto parece estar relacionada a maiores taxas de implantação e gravidez (Tsirigotis, 1998; Behr, 1999). Esta abordagem pode representar uma nova perspectiva em termos de se aumentar as possibilidades de sucesso em mulheres com idade avançada e menor potencial de implantação.
Transferência de núcleo
Zhang et al. (1997), relatam trabalho experimental com oócitos imaturos provenientes de mulheres jovens (grupo I) e mulheres idosas (grupo II). Utilizando técnicas de micromanipulação, conseguiram transferir com sucesso o núcleo de 7 de 14 oócitos coletados do grupo II pam oócitos enucleados do gupo I: após dois dias em cultura, 4 dos 7 oócitos reconstruídos sofreram maturação e apresentaram um número normal de cromossomos. Estes autores consideram que a transferência de núcleo para oócitos enucleados de doadoras pode representar, potencialmente, uma alterativa para a doação de oócitos convencional.
Tansferência de citoplasma
Cohen et al. (1998), na tentativa de restaurar a viabilidade de desenvolvimento de embriões cujo comprometimento poderia ser atribuído a deficiências no ooplasma, relatam técnica de transferência de citoplasma de oócitos em metáfase II de doadoras para oócitos de receptoras. Estes autores consideram que a melhor técnica para o procedimento seria a injeção direta de uma pequena quantidade de citoplasma do oócito da doadora para o oócito receptor, de modo que ocorra a transferência de 7 a 14% do volume citoplasmático. Utilizando esta técnica em 5 pacientes, obtiveram uma taxa de fertilização de 63% (30/48) e referem a obtenção de 3 gravidezes. É motivo de discussão, ao menos do ponto de vista teórico, o fato de que tal procedimento poderia ser uma forma de manipulação genética, pois ocorreria a transferência de DNA dos ribossomos e mitocôndrias dos oócitos das doadoras para os oócitos das receptoras.
Terapia anti-oxidante
Tarín et al. (1998) obtiveram menor taxa de aneuploidia e dispersão cromossômica em oócitos de ratas idosas submetidas a terapia anti-oxidante com vitaminas C e E. Estes autores sugerem a possibilidae de prevenção da aneuploidia associada à idade matera em seres humanos, valendo-se deste tipo de tratamento. Entretanto, são necessários estudos mais amplos para que se possa levar em consideração a hipótese da terapia anti-oxidante apresentar algum benefício nos processos reprodutivos do ser humano.
Conclusão
Os melhores resultados com as técnicas de reprodução assistida em mulheres com 40 anos ou mais, que já tenham tido insucessos anteriores em termos de fertilização e implantação, são obtidos com a doação de oócitos ou embrião. Entretanto, existem algumas alterativas que podem ser empregadas para propiciar à mulher a oportunidade de concepção com seus próprios oócitos; dentre elas, ressalte-se a transferência de um maior número de embriões, o emprego do “hatching” assistido e da co-cultura, sendo que dados recentes parecem evidenciar que a transferência de blastocistos reveste-se de maior capacidade de implantação. Marcus e Brinsden (1996) recomendam que, mesmo em mulheres com mais de 40 anos, se faça uma tentativa de RA com indução da ovulação e emprego dos oócitos da própria paciente. Este procedimento é chamado pelos autores de “cleasing cycle” ; referem que as pacientes que se submetem a esta tentativa sentem terem feito tudo o possível para conseguir uma gravidez com os próprios gametas e, desta forma, mostram-se psicologicamente melhor preparadas para a doação, caso esta se torne necessária. Ainda é motivo de controvérsias o limite de idade da mulher para a tentativa de técnicas de reprodução assistida, embora pareça evidente que a partir de 45 anos todas as técnicas que excluem a doação de oócitos ou embriões se revelam inúteis (Grimbizis et al., 1998).
Behr, B. - Blastocyst culture and transfer. Hum. Reprod., 14: 5-6, 1999.
Plachot, M. - Co-culture of embryos and feeder cells. Hum. Reprod., 11 Suppl 1: 35-42, 1996.