JBRA Assist. Reprod. 1999;03(01):46-47
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.1.10
Resumo
A síndrome do folículo vazio, além de pouco frequente em fertilização in vitro, ainda é alvo de questionamentos até quanto à sua existência real. Este questionamento parece residir no fato da maioria dos casos relatados serem isolados e não repetitivos numa mesma paciente. Em geral, atribuí-se a síndrome à ausência de atividade biológica do HCG, inclusive com alguns ciclos sendo “salvos” com repetidas doses de HCG. O caso que apresentamos aqui foi o único em 1600 ciclos de tratamento para fertilização in vitro na CIGO. Esse relato de caso descreve dois ciclos, na mesma paciente, com três meses de intervalo entre os mesmos, onde nenhum folículo aspirado continha oócitos e cuja a paciente veio a desenvolver menopausa precoce quatro anos após o último ciclo.
Unitermos: síndrome do folículo vazio, menopausa precoce, fertilização in vitro
Abstract
Empty follicle syndrome besides being un uncommon finding in vitro fertilization, has ais o been under questionning whether it really exists or not. This questionning seems to be due to the fact of most of the reported cases to be isolated ones and not repeated events in the same patient. In the reported cases the “syndrome” has been related to the non biodisponibility of the HCG given prior to oocyte retrieval, with some of them being rescued by repeated injection of HCG in that very same cycle. The case we report here was the only one we had in 1600 In Vitro Fertilization treatment cycles. It reports two cycles, three months apart, in the same patient where no oocyte was aspirated in neither of them. This patient came to develop a premature menopause at the age of 39, four years after the last in vitro cycle.
Keywords: empty follicle syndrome, premature menopause, in vitro fertilization
Introdução
A ausência total de oócitos em uma aspiração no tratamento por fertilização in vitro ainda não parece ter explicacão clara para sua ocorrência e sua etiologia vem sendo atribuída, geralmente à ausência de atividade biológica do HCG dado para maturação final dos “oócitos”. Alguns casos foram tidos como “salvos” ao se fazer uma repetida dose do HCG naquele ciclo de tratamento (Zegers-Hochschild et al., 1995) (Ndukwe G. et al., 1996). Este evento geralmente é descrito como um acontecimento esporádico sendo extremamente raro o relato desta síndrome repetida na mesma paciente (La Sala et al., 1991) como é nosso caso. Não se encontra também menções da falência ovariana precoce ter aparecido nestas pacientes após alguns anos, como também é reporado por nós. O péssimo prgnóstico nos casos em que existe repetição é sugerido por Awonuga o qual chega a sugerir “doação” de oócitos como uma solução. Mesmo assim não faz referência à associação de menopausa precoce (Awonuga et al., 1998). Quanto à possibilidade do medicamento contendo HCG ter estado com algum problema no que diz respeito a quantidade de princípio ativo, neste caso mesmo não tendo sido dosado de imediato, toma-se pouco provável uma vez que esta medicação, no segundo ciclo foi adquirido de fonte diferente. O aparecimento da falência ovariana prematura nos alertou, retrospectivamente, da possibilidade de um relacionamento entre os dois eventos. Se verificado este correlacionamento da síndrome, repetida em uma mesma paciente e não apenas um acidente terapêutico isolado, com o eventual aparecimento da insuficiência ovariana prematura, o prognóstico tornaria-se sombrio.
Descrição do caso
H.C.R.L. V., 41 anos de idade em setembro de1 998, com diagnóstico de infertilidade primária. O esposo já havia sido operado de varicocele, oito anos antes. A paciente já havia feito então duas histerossalpingografias com patência tubária e eventualmente uma laparoscopia onde foi diagnosticado endometriose pélvica, com implantes inclusive nos dois ovários, sem evidência de endometriomas. A paciente foi tratada por três meses com dimetrose (Gestrinona, Roussel). A avaliação masculina foi normal. Os ciclos eram regulares com fre quência cada 28 dias. Indicou-se fertilização in vitro. Nesta época, os exames no 3º dia do ciclo mostraram os seguintes valores: FSH: 7,0; LH: 4.5; E2: 32. Em 1992, com 35 anos de idade, após bloqueio com acetato de leuprolide (Lupron, Abbott) 0.1 ml subcutâneo diariamente a partir do 2º dia do ciclo (protocolo curto) iniciou-se a estimulação ovariana com HMG 1000 UI / dia (Pergonal, Serono). Houve desenvolvimento de um folículo no ovário direito e três no esquerdo. No oitavo dia do ciclo, o HMG foi reduzido para 500 UI e no dia seguinte, com dois folículos medindo 19 e 18 mm respectivamente foi dado o HCG (Profasi, Serono) 10,000 UI IM. Trinta e sete horas após este, foi feita a aspiração dos folículos, por via ultra-sonográfica endovaginal, sob anestesia loal com xylocaína a 2% e propofol endovenoso sem que qualquer oócito fosse encontrado, apesar de algumas células da granulosa terem sido vistas.
Em agosto do mesmo ano, a paciente solicitou que fosse feita mais uma tentativa de fertilização in vitro. Iniciamos o Lupron 0.1 ml, via subcutânea, no 2º dia do ciclo e no dia seguinte começou o estímulo com HMG 2,000 UI mais FSH 150UI (Metrodin-HP) Im por dia. O estradiol que no 3º dia era de 82 pg/ml progrediu para 696 pg/ml no 12º dia do ciclo, quando tínhamos dois folículos no ovário direito de 14 e 18 mm, e um folículo no ovário esquerdo de 18 mm e o HCG 10,000 unidades foi administrado. Trinta e seis horas depois desta, a aspiração foi feita com o mesmo protocolo descrito anteriormente. Nenhum oócito foi aspirado também desta segunda vez. Em setembro de 1995, a paciente retorou referindo irregularidades dos ciclos menstruais os quais estavam variando de curtos a longos intervalos. No terceiro dia do ciclo, os valores hormonais foram os seguintes: FSH: 25 mUI/ml, LH: 27. 1 mUI/ ml, prolactina: 11.1 ng/ml; estradiol: 119 pg/ml. Em agosto de 1996, a paciente apresentou amenorréia com os seguintes valores hormonais: FSH: 20.1 mUI/ml, LH: 26.0 mUI/ml, prolactina: 15.3 ng/ml. Iniciou-se a reposição hormonal com Systen 50 contínuo e Provera 10 mg durante 10 dias a cada mês. òltima visita em março de 1998, mostrava o E2 de 68.4 pg/ml, FSH: 46 mUI/ml e LH: 27 mUI/ml.
Discussão
A existência da síndrome do folículo vazio como entidade nosológica não nos parece questionável quando se repete na mesma paciente. O que parece haver são casos eventuais de ausência de atividade biológica do HCG administrado para culminar a maturação folicular e que resultam, isoladamente, em “olículos vazios” que podem ainda serem resgatados, no mesmo ciclo, com a repetição do HCG. Estes casos implicam em problema de ordem farmacológica e não em uma patologia ovariana. No nosso caso relatado a baixa resposta ao estímulo bem como a eventual ocorrência da menopausa prematura, faz-nos pensar que a síndrome do folículo vazio poderia ser o reflexo da gravidade da falência dos orgãos reprodutores femininos, fato este que tornaria o prognóstico extremamente sombrio e mudaria o aconselhamento do casal no que tange às perspectivas reais em conseguir êxito com outras tentativas de reprodução assistida.
Nos parece que a ocorrência de uma baixa resposta ovariana ao hiperestímulo conjuntamente à existência da síndrome do folículo vázio é uma patologia diversa da mesma síndrome em paciente que responde adequadamente aos medicamentos utilizados e cujo prognóstico é bastante sombrio do ponto de vista reprodutivo.