JBRA Assist. Reprod. 1999;03(01):50-51
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.1.12
Resumo
Os autores descrevem um caso de gestação ectópica intersticial após fertilização in vitro e transferência embrionária em paciente previamente salpingectomizada por hidrossalpinge. Demonstra-se a importância dos ensaios de gonadotrofina coriônica fração beta e da ecografia transvaginal no seu diagnóstico bem como a falha terapêutica em conduta conservadora com methotrexate.
Unitermos: gravidez intersticial, fertilização “in vitro”, salpingectomia, methotrexate
Abstract
A case of interstitial ectopic pregnancy after in vitro fertilization with embryo transfer to a patient who had preously undergone bilateral salpingectomy for hydrosalpinx is reported. Concems about the sensitivity of β-hCG measurement and transvaginal ecography in the diagnosis and management with methotrexate of such cases are reviewed.
Keywords: interstitial pregnancy, IVF, methotrexate, salpingectomy
Introdução
Em 1996, a gravidez ectópica ocorreu em 3.5% das 916 gestações clínicas do Registro Latino-Americano de Reprodução Assistida. Sugere-se que o aumento da contratilidade uterina durante a transferência embrionária favoreça o deslocamento dos embriões para a luz tubárica e que sequelas de salpingites facilitariam a nidação dos embriões na trompa. Nos programas de fertilização in vitro (FIV), o diagnóstico é realizado precocemente graças ao uso sistemático do ensaio com gonadotrofina coriônica fração beta (β-hCG) e da ecografia transvaginal. O diagnóstico precoce possibilita o uso de tratamento conservador atráves do methotrexate (MTX) com bons resultados na maioria dos casos.
Apresentação do Caso: Em agosto de 1998, a paciente R. M., 30 anos, procurou a Genesis - Centro de Reprodução Humana com infertilidade primária de 8 anos. Fez histerossalpingografia que mostrou hidrossalpinge bilateral. Neste mesmo mês, realizou-se uma video-laparoscopia com salpingectomia justa-uterina bilateral e indicou-se a FIV. A estimulação ovariana foi realizada com protocolo longo: acetato de leuprolide (Lupron, Abbott) 0.1 ml, S.C., por dia, iniciando no 20º dia do ciclo. No 3º dia da menstruação o estradiol era de 21 pg/ml e a ecografia vaginal mostrava endométrio fino com ovários sem folículos acima de 10 mm. Iniciou-se a estimulação ovariana com 225UI diárias de FSH-recombinante (Gonal-F, Serono) e após 36 horas procedeu-se à captura ovular sob sedação anestésica com propofol (Diprivan, Zeneca). Recuperou-se 14 óvulos em metáfase II, sendo 6 doados altruísticamente. Realizou-se injeção intracitoplasmática de espermatozóide (lCSI) nos 8 óvulos conforme descrito por Silva et al. (1997). Resultaram 8 embriões, sendo transferidos 03, no 3º dia pós captação e criopreservados 05. A fase lútea foi suplementada com progesterona micronizada (Utrogestan, Beisins Iscovesco) na dose de 800 mg/dia. Realizou-se dosagem do β-hCG no 14º, 16º, 18º, 21º e 25º dias após a transferência embrionária, cujos valores foram de 16.3, 73.8, 218, 1.138 e 4.200 mUI/ml, respectivamente. Na ecografia transvaginal, realizada no 25º dia, visualizouse um saco gestacional de 0.8 mm, sem embrião, na região intersticial esquerda, fora do endométrio, estabelecendo-se o diagnóstico de gestação ectópica intersticial. Na ocasião os níveis de β-hCG foram de 7990 mUI/ml. Após oito dias nova dosagem mostrou elevação para 9196 mUI/ml e aparecimento de embrião com batimentos cardíacos em ecografia transvaginal. A ascensão do ß-hCG e a presença de embrião com batimentos cardíacos evidenciaram falha terapêutica do MTX, sendo então submetida à laparotomia exploradora onde confirmou-se gestação ectópica intersticial à esquerda, procedendo-se à excisão de toda porção intramural de ambas as trompas.
Discussão
A incidência de gestação estópica encontra-se em franca ascensão devido ao aumento na prevalência de doenças sexualmente transmissíveis, cirurgias reconstrutivas tubáricas e ao uso em larga escala das técnicas de reprodução assistida. Os serviços que trabalham com técnicas de reprodução assistida devem estar atentos para essa complicação que é diagnosticada com relativa facilidade através dos ensaios de β-hCG e da ecografia transvaginal. Sims et al. (1993) foram os primeiros a relatarem os efeitos adversos da hidrossalpinge sobre os resultados da FIV. Acredita-se que o fluido tubárico drenado para a cavidade uterina possa “lavar” o endométrio, impedindo a implantação embrionária. Por outro lado, demonstrou-se também um efeito embriotóxico desse líquido em animais de laboratório. A literatura aprsenta diversos trabalhos que mostram uma melhora nas taxas de gravidez após salpingectomia ou oclusão proximal de trompa.
Apesar de melhorar as taxas de implantação embrionária, a salpingectomia não previne a gravidez ectópica, tendo em vista que na maioria dos casos, a porção intramural da trompa é preservada. Raziel et al. (1997) reportaram recorrência de gravidez intersticial após repetição de ciclo de FIV em uma paciente.
O tratamento conservador da gravidez ectópica com MTX sistêmico mostrou-se eficaz em 71% das pacientes após dose única e 84% após 2 doses, conforme ampla revisão de Parker et al. (1998). Barhart et al. (1997) relataram 35% de falha quando a gestação foi intersticial.