JBRA Assist. Reprod. 1999;03(02):16-19
OPINIÃO
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.2.05
A esterilidade conjugal representa uma condição comum entre os pacientes que procuram uma clínica urológica ou ginecológica. Estima-se que 15% de todos os casais em idade reprodutiva, têm dificuldades para a obtenção da gravidez. Estes dados se aplicam para toda América Latina e também para o Brasil.
Por outro lado, detectou-se um aumento do número das clínicas ou serviços especializados em Reprodução Humana. Dessa forma, algumas recomendações necessárias para esses centros deveriam ser discutidas no meio médico:
1. Quanto à responsabilidade:
a) Ter um responsável por todos os procedimentos médicos e laboratoriais, necessariamente sempre um médico.
b) Ser responsável pela coleta e controle de doenças infecto-contagiosa do material biológico manuseado.
c) Ter um registro permanente e disponível de todos os dados e procedimentos, das gestações, nascimentos e malformações dos fetos e recém-nascidos.
d) Ter um consentimento informado obrigatório e extensivo a todos os pacientes e doadores.
e) Oferecer um procedimento com real probabilidade de sucesso, isto é o compromisso de somente iniciar um procedimento depois de bem treinado e estabelecido.
2) Quanto à equipe:
a) Um ginecologista com experiência em endocrinologia da reprodução (responsável pelas induções ovulatórias e pelas afecções ginecoendócrinológicas que possam ocorrer.
b) Um urologista capacitado na área de andrologia clínica e cirúrgica, assim como na microcirurgia do sistema reprodutor masculino.
c) Um ultra-sonografista/ginecologista com capacidade para o monitoramento da indução ovulatória e da gravidez incipiente.
d) Um embriologista (biomédico, biólogo ou bioquímico) treinado em laboratório de gametas e embriões.
e) Uma equipe de apoio na área de Genética (diagnóstico e acompanhamento genético) e na área Psicológica e de aconsellhamento psico-emocional
f) Uma equipe de apoio na área de cirurgia ginecológica convencional e de laparoscopia, respostas ovarianas e dos controles hormonais e ultra-sonográficos da inseminção artificial e fertilização “in vitro”.
3. Quanto ao laboratório:
a) Laboratório de sêmen capacitado para a realização de provas di agnósticas como: análise seminal seguindo os critérios da Organização Mundial da Saúde e morfologia estrita de Kruger (critérios mais aceitos e citados na literatura); técnicas de preparo seminal para os testes prognósticos e para as inseminações terapêuticas; avaliação imunológica seminal (presente em 5-10% dos casos de esterilidade, cujo diagnóstico pode mudar radicalmente a conduta) e técnicas de congelamento de sêmen.
b) Laboratório de embriologia com: estereomicroscópio (lupa), microscópio invertido, micromanipulador, fluxo laminar e “embrio-freezer” (máquina de congelar embriões) ou técnica que permita o congelamento embrionário; este conjunto de aparelhos permite resolver todas as situações pertinentes a um caso de fertilização assistida. Existem muitas condições que não são previsíveis durante o preparo de um caso de fertilização assistida, e que podem necessitar de um dos aparelhos citados.
c) Laboratório de análises clínicas de apoio, para as dosagens hormonais e outros testes hematológicos e bioquímicos quando necessário.
d) Disponibilidade de funcionamento sete dias por semana, visto a imprevisibilidade dos controles dos ciclos de indução ovulatória.
4) Quanto aos procedimentos
No tratamento da infertilidade conjugal, diversos procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais são indicados. Todo tratamento do casal infértil, tem a mesma filosofia de qualquer tratamento médico: isto é, “curar” um paciente.
Isto significa em tentar resolver o problema da fertilidade do casal, de uma maneira tal que não necessite voltar ao médico para uma nova gestação.
Obviamente, nem sempre é possível e, momentaneamente consegue-se aumentar a fertilidade deste casal e obter uma gravidez. Após, na maioria das vezes, o casal volta a sua condição e probabilidade inicial de engravidar. Então, uma investigação diagnóstica minuciosa se faz necessária para ser avaliado exatamente as probabilidades para cada procedimento. O casal deve ter todo o conhecimento das possibilidades, riscos e custos para que possa julgar e optar pelo melhor tratamento. Este conceito deve ser soberano, isto é, DEIXAR O CASAL DECIDIR. O papel do especialista em Reprodução Humana é ter condições de fazer o diagnóstico e poder oferecer a melhor forma de tratamento, com menor agressividade e maior eficiência. Para tanto, o especialista, clínica ou serviço, deve ter afinidade a todas as técnicas ou tratamentos, conhecer as possibilidades estatísitcas de sucesso de cada uma delas, assim como o tempo provável de obtenção dos resultados.
Dentre os procedimentos podemos citar:
Para o homem:
Tratamento dos processos inflamatórios e ou infecciosos do sistema reprodutor masculino.
Correção cirúrgica da varicocele;
Reposição hormonal;
Micro-cirurgias dos epidídimos e deferentes;
Manipulação endoscópica de ductos ejaculatórios;
Punção micro-cirúrgica ou percutânea de testículos e epidídimos;
Indicação das técnicas de preparo seminal para inseminação artificial e fertilização “in vitro”;
Orientação sobre riscos e possibilidades nas patologias envolvidas e responsáveis pelas alterações seminais;
Para a mulher:
Controle e reposição hormonal;
Correção medicamentosa e/ou cirúrgica da endometriose;
Correção microcirúrgica das obstruções das trompas;
Laparoscopia diagnóstica ou cirúrgica;
Controle hormonal e prescrição medicamentosa para as induções da ovulação como:
Coito programado;Indicação e procedimento técnico em: coito programado, inseminação artificial, Fertilização “in vitro”
Inseminação artificial intra-uterina ou intra-peritonial;
Fertilização “in vitro”;
5. Quanto aos resultados:
a) Relatar os resultados como taxas de gestação por ciclo iniciado, por punção ovariana, por transferência e por “bebê em casa” (partos por punção).
b) Relatar os resultados especificando a técnica empregada, a idade da parceira e a presença ou não do fator masculino (este definido de acordo com as normas da Organização Mundial da Saúde - Manual de Laboratório para o Exame de Sêmen Humano e interação Muco-Cervical - III Edição, 1992)
c) Relatar os resultados ‘a Sociedades Médicas como a Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida, a Sociedade Brasileira de Reprodução Humana ou a Rede Latino-Americana de Reprodução Assistida, orgão que compila os dados dos procedimentos na América Latina.
Definição dos termos:
a) Coito programado: acompanhamento do crescimento folicular por ultra-sonografia e orientação da relação sexual no momento ovulatório.
b) Inseminação artificial: preparo seminal por técnicas de lavagem e deposição dos espermatozóides preparados dentro do útero ou peritônio.OBS: os procedimentos supra-referidos sempre são acompanhados de indução da ovulação da mulher com drogas como o citrato de clomifeno ou de gonadotrofinas
c) Fertilização “in vitro” - FIV: fertilização fora do organismo, com a manipulação dos óvulos e espermatozóides no laboratório, permitindo a fecundação e divisão “in vitro”; dois ou três dias após a fecundação, os pré-embriões são transferidos para a cavidade uterina; normalmente cada óvulo é inseminado com cerca de 100.000 espermatozóides móveis.
d) GIFT - “gamete intra-fallopian transfer”: combinação de espermatozóides e óvulos fora do organismo e seu retorno imediato para as trompas, onde ocorre a fertilização.
e) ZIFT - “zygote intra fallopian transfer”: um FIV onde o zigoto, um óvulo fecundado e ainda não dividido, é transferido para as trompas.
f) ICSI - “intracytoplasmatic sperm injection”: um FIV onde a fecundação do óvulo é feita por um único espermatozóide, através de um micromanipulador (aparelho microscópico de precisão); após a fecundação, os pré-embriões são transferidos para a cavidade uterina.
g) Diagnóstico genético pré-implantacional: retirada de uma célula (blastômero) de um embrião de três dias (6 a 8 células) e sua análise citogenética (dos cromossomos) antes da transferência do embrião para a cavidade uterina.
NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA -· RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Nº 1358/92
- Princípios Gerais
As técnicas de Reprodução Assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de infertilidade humana, facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham sido ineficazes ou ineficientes para a solução da situação atual de infertilidade.
As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para a paciente ou o possível descendente.
O consentimento informado será obrigatório e extensivo aos pacientes inférteis e doadores. Os aspectos médicos envolvendo todas as circustâncias da aplicação de uma técnica de RA serão detalhadamente expostos, assim como os resultados já obtidos naquela unidade de tratamento com a técnica proposta. As informações devem também atingir dados de caráter biológico, jurídico, ético e econômico. O documento de consentimento informado será em formulário especial, e estará completo com a concordância, por escrito, da paciente ou do casal infertil.As técnicas RA não devem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto quando se trate de evitar doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer.
É proibida a fecundação de oócitos humanos, com qualquer outra finalidade que não seja a procriação humana.
O número ideal de oócitos e pré-embriões a serem transferidos para a receptora não deve ser superior a quatro, com o intuito de não aumentar os riscos já existentes de multiparidade.
Em caso de gravidez múltipla, decorrente do uso de técnicas de RA, é proibida a utilização de procedimentos que visem a redução embrionária.
- Usuários das técnicas de RA
Toda mulher, capaz nos termos da lei, que tenha solicitado e cuja indicação não se afaste dos limites desta resolução, pode ser receptora das técnicas de RA, desde que tenha concordado de maneira livre e consciente em documento de consentimento informado.
Estando casada ou em união estável, será necessária a aprovação do cônjuge ou do companheiro, após processo semelhante de consentimento informado.
III - Referente as clínicas, centros ou serviços que aplicam técnicas de RA
As clínicas, centros ou serviços que aplicam técnicas de RA são responsáveis pelo controle de doenças infecto-contagiosas, coleta, manuseio, conservação, distribuição e transferência de material biológico humano para a usuária de técnicas de RA, devendo apresentar como requisitos mínimos:
um responsável por todos os procedimentos médicos laboratoriais executados, que será, obrigatoriamente, um médico;
um registro permanente (obtido através de informações observadas ou relatadas por fonte competente) das gestações, nascimentos e malformações de fetos ou recém-nascidos, provenientes das diferentes técnicas de RA aplicadas na unidade em apreço, bem como dos procedimentos laboratoriais na manipulação de gametas e pré-embriões;
um registro permanente das provas diagnósticas a que é submetido o material biológico humano que será transferido aos usuários das técnicas de RA, com a finalidade precípua de evitar a transmissão de doenças.
IV - Doação de gametas ou pré-embriões
A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial.
Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa.
Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e pré-embriões, assim como dos receptores. Em situações especiais, as informações sobre doadores, por motivação médica, podem ser fornecidas exclusivamente para médicos, resguardando-se a identidade civil do doador.
As clínicas, centros ou serviços que empregam a doação devem manter, de forma permanente, um registro de dados clínicos de caráter geral, características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores.
Na região de localização da unidade, o registro das gestações evitará que um doador tenha produzido mais que 2 (duas) gestações, de sexos diferentes, numa área de um milhão de habitantes.
A escolha dos doadores é de responsabilidade da unidade. Dentro do possível deverá garantir que o doador tenha a maior semelhança fenotípica e imunológica e a máxima possibilidade de compatibilidade com a receptora.
Não será permitido ao médico responsável pelas clínicas, unidades ou serviços, nem aos integrantes da equipe multidisciplinar que nelas prestam serviços, participarem como doadores nos programas de RA.
V - Criopreservação de gametas ou pré-embriões
As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozóides, óvulos e pré-embriões.
O número total de embriões produzidos em laboratório será comunicado aos pacientes, para que se decida quantos pré-embriões serão transferidos a fresco, devendo o excedente ser criopreservado, não podendo ser descartado ou destruído.
No momento da criopreservação, os conjuges ou companheiros devem expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino que será dado aos pré-embriões criopreservados, em caso de divórcio, doenças graves ou de falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los.
VI - Diagnóstico e tratamento de pré-embriões
As técnicas de RA também podem ser utilizadas na prevenção e tratamento de doenças genéticas ou hereditárias, quando perfeitamente indicadas e com suficientes garantias de diagnóstico e terapêutica.
Toda intervenção sobre pré-embriões “in vitro”, com fins diagnósticos, não poderá ter outra finalidade que a avaliação de sua viabilidade ou detecção de doenças hereditárias, sendo obrigatório o consentimento informado do casal.
Toda intervenção com fins terapêuticos, sobre préembriões “in vitro”, não terá outra finalidade que tratar uma doença ou impedir sua transmissão, com garantias reais de sucesso, sendo obrigatório o consentimento informado do casal.
O tempo máximo de desenvolvimento de préembriões “in vitro” será de 14 dias.
VII - Sobre a gestação de substituição (Doação temporária de útero)
As clinicas, centros ou serviços de reprodução humana podem usar técnicas de RA para criar a situação identificada como gestação de substituição, desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética.
As doadoras temporárias do útero devem pertencer ‘a família da doadora genética, num parentesco até o segundo grau, sendo os demais casos sujeitos ‘a autorização do çonselho Regional de Medicina.(Publicada no D.O.U. de 19/11/1992, pág. 16.053, Seção I)
A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.