JBRA Assist. Reprod. 1999;03(02):34-36
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.2.10
Resumo
Os autores descrevem um caso de gravidez ectópica ovariana após tratamento com técnica de fertilização in vitro (FIV) para infertilidade primária de causa tubárea. A paciente apresentava-se com 39 anos e com a trompa esquerda obstruída e a direita ausente. Após indução da ovulação foram aspirados 17 oócitos, e no dia 3, após inseminação foram transferidos 5 embriões. A dosagem de hCG sérico apresentou-se positiva 12 dias após a transferência. Após importante elevação nos níveis de hCG, foi realizado ultra-som endovaginal (20° dia pós-transferência), observando-se imagem irregular na cavidade endometrial além de óvario direito de volume aumentado e com presença de massa irregular. Como a paciente recusou a submeter-se ‘a laparoscopia diagnóstica, iniciamos monitorização dos níveis de hCG que persistiram em elevação até atingir níveis de 4500 mUI/ml. Neste momento, a paciente interrompeu a monitorização por motivos particulares, tendo se mudado para outra cidade. Uma semana após, a paciente desenvolveu um quadro de dor pélvica grave, sendo então realizada uma laparotomia. O achado foi de gestação ectópica ovariana, removida com conservação do ovário. Em ciclo de FIV posterior a paciente desenvolveu gestação tópica terminando’ em parto cesárea a termo. Os autores discutem os prováveis mecanismos que podem ter determinado a gravidez ovariana e os possíveis tratamentos.
Unitermos: gravidez ovariana, trompa ausente, tratamento conservador, FIV
Abstract
A case of ovarian estopic pregnancy after treatment with in vitro for primary tubal infertility is described. The patient was a 39 year old woman with left blocked and right absent tube. After ovulation induction 17 oocytes were retrieved and 3 days later 5 embryos were transferd to the uterus. Serum hCG was positive 12 days after the transfer. After a significant increase in hCG levels vaginal ultrasound was performed when we found an irregular image within the endometrial cavity and enlarged right ovary with an irregular mass. As the patient refused to perform a laparoscopy, we started monitoring hCG levels, that started to decrease until 4500mUI/ml, when the couple moved back to their home town. One week later the patient developed a severe pelvic pain and a laparotomy was performed. The finding was ovarian ectopic pregnancy that was successfully removed, keeping the ovary intact. We discuss the mechanisms that might have determined this ovarian pregnancy and the possible tretments.
Keywords: absent tube, conservative treatment, IVF, ovarian pregnancy
Introdução
A gravidez ectópica ovariana é uma situação rara, com uma incidência de 1:7000 partos (Grimes H. G. et al), e de 2.6% das gestações ectópicas (Seineira et al., 1997), após gestação natural. Em ciclos de reprodução assistida toma-se ainda mais rara sendo que Ranieri et al. (1992) e Marcus & Brinsden (1993) publicaram uma incidência de 7:2745 gestações tópicas e 7:116 ectópicas após ciclos de fertilização in vitro (FIV). Neste artigo descreveu-se um caso de gestação ovariana após ciclo de FIV devido a infertilidade primária por fator tubário (uma trompa ausente e outra obstruída).
Relato de Caso
O casal (esposa com 39 anos e marido com 41 anos) iniciaram o tratamento após 4 anos de infertilidade primária. A paciente relatava ciclos regulares de 28 dias nos últimos 10 anos e história de menarca aos 13 anos. A propedêutica da infertilidade feminina demonstrou perfil hormonal dentro da normalidade, obstrução tubárea a esquerda e ausência de trompa direita, aspectos diagnosticados através de histerossalpin-gografia e confirmados por laparoscopia (momento em que a trompa direita foi removida). A avaliação da pelve e da cavidade endometrial encontrava-se dentro da normalidade. A avaliação seminal foi realizada por espermograma, de acordo com critérios recomendados pela OMS e demonstrou uma normospermia (concentração: 43 milhoes/ml; motilidade:55% tipo A; morfologia: 50% formas normais).
O tratamento iniciou no 2° dia do ciclo menstrual com a administração subcutânea de 3.6mg de análogo do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRHa, Goserelin, Zoladex, Zeneca) para supressão da função hipofisária. Para confirmação da supressão, após 15 dias, foi realizada dosagens dos níveis de estradiol sérico (E2) e ultra-som endovaginal (Tosbee-Toshiba, Japan). Como a concentração de E2 encontrava-se inferior a 30 pg/ml e o ultra-som demonstrou uma espessura endometrial inferior a 3mm, sendo a paciente considerada pronta para iniciar o tratamento. A indução da foliculogênese foi iniciada no dia seguinte com a administração intramuscular diária de 300 UI de hormônio folículo estimulante (rFSH, Puregon, Organon, Brasil). A dose de rFSH foi adequada de acordo com os níveis de E2 e o desenvolvimento folicular monitorizado por ultra-som endovaginal. No 14° dia após o início do rFSH, a paciente apresentou o critério desejado (3 ou mais folículos com mais de 17 mm e níveis compatíveis de E2) sendo a gonadotrofina coriônica humana (hCG, Pregnyl, Organon, Brasil) administrada na dose de 10.000 UI. A punção folicular para captação dos oócitos foi realizada por via transvaginal guiada por ultra-som após 34 horas.
Um total de 17 oócitos foi captado e inseminado 5 horas após com aproximadamente 50.000 espermatozóides móveis/oócito em gotas de 20μl de solução de Earle (EBSS- SIGMA, USA) com 10% de soro materno inativado, cobertos com óleo mineral (SIGMA, USA), e incubados a 37°C em troca gasosa de 5% de CO2. O preparo do sêmen foi realizado utilizando-se a técnica de swim-up. Os oócitos foram avaliados para confirmar a fertilização após 19 horas, e 13 apresentaram 2 pronúcleos e extrusão do segundo corpúsculo polar.
No dia 3 (70 horas depois), 13 embriões atingiram o estágio de 8 células e um total de 5 que apresentavam-se com Grau I (ausência de ou poucos fragmentos e blastômeros regulares) foram transferidos para a cavidade uterina. O suporte de fase lútea foi feito com administração de progesterona por via vaginal (Utrogestan, França) na dose de 500 mg/dia durante 12 dias, iniciando no dia da transferência de embriões.
O nível sérico de ß-HCG foi por medido por radioimunoensaio após 12 dias da transferência dos embriões e apresentou valor de 1.000mUI/ml. Uma ultra-sonografia endovaginal foi realizada após 8 dias, demonstrando um endométrio espessado, não tendo sido visualizado saco gestacional em seu interior. Uma nova dosagem de ß-hCG foi realizada 7 dias após quando identificamos uma elevação significativa em seus níveis, isto é, 1500mUI/ml. Repetimos então o ultra-som endovaginal quando identificamos uma imagem irregular na cavidade endometrial e um aumento do ovário direito com a presença de uma massa irregular. Como os níveis de ß-hCG persistiam bastante elevados (100.000 mUI/ml) o diagnóstico inicialmente aventado foi de mola hidatiforme, quando decidimos realizar uma curetagem uterina. Com os resultados histeropatológicos não confirmando o diagnóstico sugerimos então uma laparoscopia diagnóstica. Como a paciente recusou o procedimento, e levando em consideração sua condição estável, decidimos por uma conduta expectante monitorizando os níveis de ß-hCG, que iniciaram uma queda até 4500mUI/ml, quando o casal mudou-se para outra cidade. Uma semana depois a paciente desenvolveu uma dor pélvica acentuada e uma laparotomia foi realizada. O achado foi de gestação ectópica ovariana que foi removida conservadoramente mantendo o óvario intacto. Posteriormente, a paciente apresentou gestação intra-uterina em ciclo de FIV realizado três meses depois.
Discussão
A gravidez ectópica ovariana é uma forma rara de gestação, após concepção natural e, mais rara ainda, após tratamento com técnica de reprodução assistida. Apesar de uma situação incomum, sua importância está relacionada aos aspectos clínicos devido a possibilidade de hemorragia abdominal. Também importante é a discussão do mecanismo da gestação ovariana após FIV, principalmente com trompas bloqueadas e/ou ausentes. É fundamental que se obtenha o diagnóstico o mais precoce possível, de forma a evitar complicações clínicas. Neste caso a paciente optou por não realizar a laparoscopia, pois já havia se submetido anteriormente a 2 procedimentos laparoscópicos, desta forma fomos obrigados a manter um tratamento conservador, expectante, através de monitorização dos níveis de ß-hCG. Desta forma, posteriormente, o tratamento indicado foi a laparotomia. Em nossa opinião, quanto mais precoce for realizado o procedimento com mínima invasão melhor o prognóstico, uma vez que irá evitar os riscos de ruptura vascular, aumento das taxas de morbidade e de comprometimento do futuro reprodutivo. Quando indicado, o tratamento conservador com metotrexate deverá ser a principal opção, mesmo antes da laparoscopia. Mais ainda, uma vez que a cirurgia esteja indicada, deve ser realizada de forma conservadora.
O mecanismo pelo qual ocorre uma gestação ovariana após FIV é ainda incerto, especialmente em pacientes com trompas obstruídas ou mesmo ausentes. Em pacientes submetidas a FIV com trompas pérveas pode-se considerar a migração reversa através da tuba uterina com posterior implantação ovariana. Esta migração poderia ser consequente ‘a técnica de transferência embrionária e ao volume de meio de cultura injetado. Outra possibilidade poderia ser a fertilização de algum oócito não captado, entretanto somente se um intercurso sexual ocorrer próximo ao dia da punção folicular. Como rotineiramente as pacientes são aconselhadas a não ter atividade sexual 2 dias antes e após a punção, esta possibilidade poderia ser a fertilização de algum oócito não captado, entretanto somente se um intercurso sexual ocorrer próximo ao dia da punção folicular. Entretanto, esta possilbilidade torna-se bastante inviável. Mas ainda, neste caso outro mecanismo deve ter atuado uma vez que o embrião implantou no ovário correspondente a trompa ausente. Desta forma, é importante considerarmos também a teoria da migração embrionária intra-abdominal, descrita previamente por Marcus et al.. Como a trompa contralateral também apresentava-se obstruída, a presença de uma fístula cornual entre o útero e a pelve deve ser aventada. Todos estes mecanismos, entretanto, são apenas teóricos, necessitando de confirmação prática.
Apesar de ser um evento raro é, importante se considerar a gestação ovariana mesmo após tratamento com técnicas de reprodução assistida. Assim, é vital se realizar o diagnóstico precoce de forma a permitir um tratamento com conservação do tecido ovariano e consequentemente de fertilidade futura.