JBRA Assist. Reprod. 1999;03(02):37-39
RELATO DE CASO
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.2.11
Resumo
Introdução: Demonstrar que o endométrio precisa de poucos dias de preparo com estradiol exógeno para atingir critérios de transferência embrionária em programas de doação de oócitos.
Material e Métodos: Paciente V. M. O. A., 45 anos, com infertilidade primária e função ovariana presente, submetida à segunda tentativa em programa de doação de oócitos. Após a supressão hipofisária com análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH-a, Goserelina) administrado no 1° dia do ciclo menstrual, utilizou-se o esquema clássico para preparo do endométrio com estradiol.
Resultados: No 18° dia após a administração do análogo do GnRH a paciente apresentou sangramento genital importante e interrompeu a administração de estradiol por 2 dias. O ultra-som detectou a presença de dois cistos ovarianos (18 e 28 mm) e endométrio medindo 2.2 mm, tipo I. Neste instante, decidiu-se reiniciar a administração do estradiol na dose de 12 mg ao dia. Foi realizado novo ultra-som três dias após, que revelou endométrio tipo II medindo 10 mm, quando então reduziu-se a dose de estradiol para 8mg ao dia. Foi realizado novo ultra-som após três dias, que revelou endométrio tipo II, medindo 13 mm. No dia seguinte, 5 oócitos doados foram submetidos ‘a FIV, os quais apresentaram 100% de fertilização. Em seguida, iniciou-se a administração de progesterona por via intramuscular e reduziu-se a dose do estradiol para 4 mg por dia. Foram transferidos 5 embriões no dia 2 pós-inseminação, resultando em gravidez única com batimentos cardíacos identificados ao ultra-som.
Conclusão: Este caso demonstra claramente que o endométrio pode ser preparado em tempo reduzido através de doses mais elevadas de estradiol, o que facilita a sincronização entre a doadora e a receptora durante um programa de doação de oócitos.
Unitermos: doação de oócitos, FIV, endométrio
Abstract
Introduction: To show that the endometrium needs few days of preparation with exogenous oestradiol reach embryo transfer criterions in oocyte donation programmes.Methods:Patient V. M. O. A., 45 years old , with primary infertility and present ovarian function, submited to a second try in oocyte donation program. After pituitary suppression with gonadotrophin releasing hormone analogue (GnRH-a, Goserelina) administrated in the first day of menstrual cycle, it was used the classic scheme for endometrial preparation with estradiol.
Results: In the 18th day after GnRH-a administration, the patient presented an important genital bleeding and interruped the oestradiol administration for two days. The ultrasound detected the presence of two ovarian cysts (18 e 28 mm) and endometrium measuring 2,2 mm, type I. In this moment, the oestradiol administration was restarted in a dose of 12 mg per day. After this dose utilization during 6 days, a new ultrasound was made and it detected endometrium type II measuring 10 mm, when the oestradiol dose was reduced for 8 mg per day. A new ultrasound was made three days after that, and it showed a endometrium type II mesuring 13 mm. This day, 5 donated oocytes were subjected to IVF, which presented 100% of fertilization. The day after, progesterone administration was started by intramuscular way and the oestradiol dose was reduced to 4 mg per day. Five embryos were transferred in the second day after insemination, resulting in a single pregnancy with heart beats identified by ultrasound.
Conclusion: This case demonstrates clearly that the endometrium can be prepared in a short period of time through higher doses of oestradiol, what facilitates the sincronization between the donater and the receptor during an oocyte donation program.
Keywords: oocyte donation, IVF, endometrium
Introdução
A realização de técnicas de fertilização assistida em oócitos doados vem se tornando rotineira nos centros de reprodução humana, principalmente devido aos ótimos resultados obtidos, com taxas de implantação acima de 25%. As candidatas ‘a doação de oócitos incluem pacientes com falência ovariana (prematura ou não), baixa resposta ‘a estimulação ovariana, disgenesia gonadal, falência ovariana iatrogênica (radiação, cirurgia, quimioterapia), portadoras de doenças genéticas, ou pacientes que apresentam falhas repetidas em ciclos de fertilização assitida.
A terapia de reposição hormonal com doação de óocitos foi inicialmente utilizada para obtenção de gravidez numa paciente agonadal por Lutjen et al. (1984). Hoje sabe-se que para o sucesso de um programa de doação de óocitos é indispensável uma sincronização entre a doadora e a receptora, pois o desenvolvimento embrionário deve ser paralelo ao preparo endometrial. Segundo Navot et al. (1991) existe uma janela endometrial de máxima receptividade embrionária, fora da qual a implantação embrionária se reduz significativamente. Assim sendo, os análogos do GnRH tem sido utilizados em mulheres com função ovariana presente, visando facilitar a sincronização entre doadoras e receptoras (Meldrum et al., 1991). Mesmo assim, em alguns casos essa sincronização se torna difícil, especialmente devido ‘a pouca disponibilidade de óvulos doados.
Na clínica Pró-Criar / Mater Dei, utilizamos o seguinte protocolo para o preparo endometrial da receptora:
Valerato de Estradiol
Dias 1 - 5: 2mg (1comp. de valerato de estradiol)Manterestadosagem até o dia do início de progesterona; a partir do 1° dia de uso da progesterona injetável, considerar como dia 15° do ciclo e manter o esquema abaixo:
Dias 6 – 9: 4mg (2 comps. de valerato de estradiol)
Dias 10 – 13: 3mg (4 comps. de valerato de estradiol)
Dia 14: 4mg (2comps. de valerato de estradiol)
Dias 15 – 26: 4mg (2 comps. de valerato de estradiol)Em caso de gravidez, manter 2mg ( 1 comprimido de valerato de estradiol) até a 8ª semana de gestação.
Dias 27 – 28: 2mg (1 comp. de valerato de estradiol)
Progesterona
De acordo com a evolução da indução da ovulação da paciente doadora, podemos manter o dia “14” por um prazo de até 20 dias e quando for necessário iniciamos uma aplicação intramuscular de 2 ml (100mg) de progesterona oleosa por dia.Normalmente, o endométrio necessita de pelo menos 14 dias de estímulo estrogênico para ser adequadamente preparado (Navot et al., 1989). O relato do caso a seguir tem como objetivo demonstrar que, em situações específicas, o preparo do endométrio durante um programa de doação de óocitos pode ser realizado com sucesso em tempo mais curto, utilizando-se uma dose maior de estrogênio.
Relato de Caso
Paciente V. M. O. A., 45 anos, GO PO AO, com função ovariana presente, submetida ‘a 2ª tentativa em programa de doação de oócitos. Após supressão ovariana com análogo do GnRH (Gosorelina – 3.6mg) administrado no 1° dia do ciclo menstrual, utilizou-se o esquema acima descrito para preparo do endométrio com estradiol.
No 16° dia, após a administração do análogo do GnRH. A paciente apresentou sangramento genital importante e interrompeu o uso do valerato de estradiol por 2 dias. O ultra-som realizado no 18° dia após a administração do análogo do GnRH detectou a presença de dois cistos ovarianos (18 e 28 mm) e endométrio medindo 2.2 mm tipo I. Neste instante, decidiu-se resgatar o ciclo reiniciando–se a administração do valerato de estradiol na dose de 12 mg ao dia. Após a utilização dessa dosagem durante 6 dias, foi realizado novo ultra-som que detectou endométrio trilaminar (tipo II) medindo 10.0 mm (figura 1), quando então reduziu-se a dose de estradiol para 8 mg ao dia. Foi realizado novo ultra-som três dias após, onde detectou endométrio trilaminar (tipo II), medindo 13 mm.
Neste dia, 5 oócitos doados foram submetidos ‘a FIV utilizando-se o sêmen do marido da receptora. O preparo do sêmen foi realizado através da técnica de separação por diferentes gradientes utilizando-se o meio Isolate (Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA). Cada oócito foi inseminado com cerca de 10.000 espermatozóides em sistema de microgota.
Após 18 horas, verificou-se a presença de 2 pronúcleos em todos os 5 oócitos submetidos ‘a FIV. Os préembriões foram então transferidos para gotas de 25μl de meio de cultura (HTF Medium; Irvine Scientific, Santa Ana, CA USA) suplementado com 10% de soro sintético (Synthetic Serum Substitute; Scientific, Santa Ana, CA, USA), cobertas por óleo mineral (Sigma Mineral Oil; St Louis, MO, USA). Foi iniciada a administração de progesterona por via intramuscular e reduziu-se a dose do estradiol para 4 mg por dia.
No dia 2, pós-inseminação foram transferidos 4 embriões (8 células grau I, 4 células grau I, e 2 células grau I). O exame de ß-hCG realizado 12 dias após a transferência revelou resultado positivo (100mUI/ml). O ultra-som transvaginal realizado 5 semanas após a transferência demonstrou gravidez única com batimentos cardíacos positivos. No momento do envio deste artigo, a paciente encontrava-se na 20ª semana de gestação e não havia apresentado nenhuma intercorrência obstétrica.
Discussão
Ainda existem muitas incógnitas em relação ‘a receptividade endometrial. As taxas de implantação em programas de doação de oócitos são mais elevadas em relação aos programas de reprodução assistida clássicos, provavelmente devido ‘a ação deletéria dos altos níveis estrogênicos atingidos durante a hiperestimulação ovariana.
Geralmente durante um programa de doação de oócitos, o endométrio da receptora e’estimulado com estrogênio durante pelo menos 14 dias para atingir padrão adequado ‘a receptividade embrionária (Navot et al., 1989). O caso relatado demonstra claramente que o endométrio pode ser preparado em tempo bastante reduzido, utilizando-se doses mais elevadas de estradiol.
A administração do análogo do GnRH no 1° dia do ciclo menstrual pode ter estimulado o crescimento dos cistos ovarianos detectados ao ultra-som, através do seu efeito “flare-up”, elevando assim os níveis estrogênicos. Após ser atingido o bloqueio hipofisário, a queda desses níveis deve ter sido a responsável pelo sangramento observado no 16° dia após a administração do análogo. O ultra-som realizado no 18° dia mostrou completa ausência de estímulo estrogênico sobre o endométrio, o qual apresentava-se com 2.2 mm de espessura. Assim sendo, a administração do estradiol foi reiniciada com dosagem mais alta, visando uma rápida estimulação do endométrio, o que foi conseguido com apenas 6 dias. Após 4 dias (10° dia), ou seja, no dia seguinte ‘a captação dos oócitos da doadora, iniciou-se então a administração de progesterona, a qual é geralmente iniciada após o 15° dia.
É importante ressaltar que esse resgate endometrial agudo foi uma tentativa heróica de não se perder a sincronização entre receptora e doadora devido ‘a ocorrência de um sangramento não esperado pós análogo, e que a FIV só foi realizada nos oócitos doados porque o ultra-som demonstrou morfologia endometrial adequada. Estudos futuros poderão esclarecer se o endométrio pode ser adequadamente preparado em um tempo menor, o que facilitará a sincronização entre a doadora e a receptora em programas de doação de oócitos.