JBRA Assist. Reprod. 1999;03(03):14-16
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.3.03
Comparação prospectiva e randomizada do bloqueio ovariano com acetato de leuprolide versus nafarelin num programa de ICSI
Prospective randomized comparison of ovarian blockade with leuprolide acetate versus nafarelin in an ICSI program
RESUMO
Um estudo prospectivo e randomizado comparou a eficiência do bloqueio ovariano com acetato de leuprolide versus nafarelin numa população cuja indicação para a reprodução assistida era o fator masculino. Num total de 238 pacientes foram rndomizadamente alocadas em dois tipos de trtamento: Grupo I (119 pacientes): nafarelin (Synarel, Searle) 200 Jig via nasal 2X por dia; Grupo II (119 pacientes): acetato de leuprlide (Luprn, Abbott) 0.5 mg subcutâneo IX por dia. Ambos os bloqueios iniciaram na 2° fase (21° dia do ciclo menstrual) e foram prlongados até o dia do hCG (5.000-10.000 UI). Todas as pacientes receberam uma dose fixa de FSH por 7 dias e no 8° dia de estimulação as doses foram adaptadas de acordo com a resposta ovariana. Quanto aos resultados percebemos que a idade das pacientes do grupo I (34.1 ± 3.79) foi similar (p=0.93) a das pacientes do Grupo II (34 ± 4.64). O númer de oócitos coletados no Grupo I (10.5 ± 5.93) também foi igual (p=0.57) ao Grupo II (10.2 ± 6.36). Em adição, não houve diferença (p=0.58) no númer de oócitos em M II entre o Grupo I (8.2 ± 4.61) e o Grupo I (7.9 ± 5.2). A taxa de fertilização e o escore embrionário foram similares (p= 0.81 e p=0.25, respectivamente) entre o Grupo I (67.5 ± 21.3% e 34.4 ± 14.4, respectivamente) e o Grupo II (68.1 ± 23% e 32.2 ± 14.7, respectivamente). Por outro lado, a taxa de gravidez por punção, gravidez por transferência e taxa de implantação entre o Grupo I (30.2%, 31.3%, 16.2%, respectivamente) e o Grupo II (24.4%, 25.2% e 12.6%, respectivamente) também foram similares (p=0.38, p=0.37 e p=0.22, respectivamente). Em conclusão os dados atuais não demonstrm diferenças significativas no bloqueio ovariano com acetato de leuprolide versus nafarelin em pacientes cuja indicação par reprodução assistida foi o fator masculino.
Unitermos: leuprolide acetate, nafarelin, ICSI
Abstract
A prospective study was conducted to compare the efficiency of ovarian blockade with leuprolide acetate versus nafarelin in a population whose indication for assisted reproduction was the male factor. 238 patients were assigned at random to two types of treatment: Group I, nafarelin (Synarel, Searle), 200 μg by the nasal route twice a day; and Group II, leuprolide acetate (Lupron, Abbott), 0.5 mg by the subcutaneous route once a day. Both types of blockade were started during the 2nd phase (21st day of the menstrual cycle) and were continued until the day of HCG (5,000-10,000 IU). Ali patients received a fixed dose of FSH for 7 days and on the 8th day of stimulation the doses started to be adapted according to ovarian response. Patients age did not differ (p=0.93) between group I (34.1±3.79) and group II (34±4.64). The number of oocytes retrieved at group I (10.5±5.93) was also similar (p=0.57) from the group II(10.2±6.36). ln addition, there is no difference (p=0.58) of the number of oocytes retrieved at metaphase II between the group I (8.2 ±4.61) and the group II (7.9±5.2). Fertilization rates and embryos scores were similar (p=0.81 and p=0.25, respectively) between group I (67.5% ±21.3 and 34.4%±14.4) and group II (68.1%±23 and 32.2%±14.7, respectively). On the other hand, pregnancy rates per punction and per embryo transfer and implantation rates between group I (30.2%, 31.3%, 16.2%, respecti vely) and the group II (24.4%, 25.2% and 12.6%, respectively) were also similar (p=0.38, p=0.37 and p=0.22, respectively). Thus far, the data do not demonstrate significant differences in ovarian blockade with leuprolide versus nafarelin in patients whose indication for assisted reproduction was the mal e factor.
Keywords: acetato de leuprolide, nafarelin, ICSI
Introdução
Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH-a) são modificações do decapeptideo, GnRH, e sua ação é baseada num bloqueio reversível da liberação das gonadotrofinas hipofsárias, o que resulta na supressão da função ovariana. Na última década, a maioria dos centros de fertilização in vitro (FIV) tem empregado os GnRH-a para supressão hipofsária antes da administração das gonadotrofinas. O pré-tratamento com GnRH-a aumenta o número de folículos em desenvolvimento, previne o pico prematuro de LH e reduz o número de ciclos cancelados.
Vários GnRH-a têm sido desenvolvidos, com diferentes potenciais biológicos, meia-vida plasmática e vias de administração. Devido a inconveniência das injeções diárias o GnRH-a intranasal pode ser uma alternativa de admnistração simples e não invasiva.
O objetivo deste estudo foi comparar o acetato de nafarelin (Synarel, Searle) ao acetato de leuprolide (Lupron, Abbott) usado como adjuvante na indução da ovulação em pacientes submetidas ao programa de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).
Material e Métodos
Um total de 238 pacientes submetidas ‘a estimulação ovariana para ICSI foram de forma prospectiva e randomizada divididas em dois grupos: Grupo I: acetato de nafarelin 20 μg via nasal duas vezes ao dia; Grupo II: acetato de leuprolide 0.5 mg via subcutâneo uma vez ao dia. Ambos os bloqueios iniciaram na 2° fase (21° dia do ciclo menstrual) e foram prolongados até o dia do hCG (5.000 - 10.000 UI)
Habitualmente, 14 dias após o uso do análogo e estabelecido o bloqueio (menstruação), iniciou-se o uso de FSH recombinante na dose fixa de 150 ou 225 UI pelo período de 7 dias. No oitavo dia da estimulação ovariana, teve início a monitorização do desenvolvimento folicular somente por ultra-som vaginal, sendo as doses de FSH puro adaptadas com a resposta ovariana, quando o mínimo de 3 folículos com diámetro ≥ 17 mm foram observados, gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi administrado na dose de 5.000-10.000 UI.
Os oócitos foram coletados dos folículos através de punção transvaginal guiado por ultra-som, 34-36 horas após hCG. Após identificação no fluido folicular, os oócitos foram classificados pela maturidade. O complexo cúmulus-corona foi removido pela exposição em solução de hialuronidase type IV (H-4272, Sigma Chemical Co, USA) na concentração de 80 UI/ml. Os oócitos desnudados foram incubados em meio IVF-50 (Scandinavian IVF Science AB, Sweden) até o momento do ICSI.
Na separação dos espermatozóides do fluido seminal foi usado gradientes descontínuos de Sperm-Prep-100TM (Scandinavian IVF Science AB, Sweden), nas frações 40% e 90%.
A ICSI foi performada em um microscópio invertido Olympus IMT-2 equipado com sistema de lentes Hoffman, e acoplado com um micromanipulador automático e injetores.
Uma solução de 10% polivinilpirrolidina (PVP-ICSI-100, Scandinavian IVF Science AB, Sweden) diluída em IVF-50 foi usada para imobilizar os espermatozóides. A solução viscosa de PVP é produzida especialmente para o procedimento de ICSI, e testada previamente para a presença de DNA e endotoxinas (Svalander et al., 1995).
O primeiro corpúsculo polar foi posicionado ‘as 6:00 horas, e a micropipeta com espermatozóide, introduzida horizontalmente na posição de 3:00 horas dentro do ooplasma . Gentil sucção é aplicada cuidadosamente para quebrar o oolema e evidenciar a presença de ooplasma dentro da micropipeta, confirmando a deposição intracitoplasmática do espermatozóide. O espermatozóide imobilizado é inserido junto com o ooplasma aspirado, com um mínimo volume possível de PVP (Svalander et al., 1995). Os oócitos são observados 16 a 18 horas do procedimento para determinar a presença ou ausência de pronúcleos. O processo de fertilização normal é definido pela formação de dois pronúcleos distintos, seguido pelo aparecimento de clivagem embrionária após 24 horas da fertilização. A transferência de embriões (TE) foi realizada rotineiramente após 48 horas em cultura e os embriões supranumerários são criopreservados no final do segundo dia.
Resultados
A idade das pacientes do Grupo I (34.1 ± 3.79) foi similar (p=0.93) adas pacientes do Grupo II (34 ± 4.64). O número de oócitos coletados no grupo I (10.5 ± 5.93) também foi igual (p=0.57) ao Grupo II (10.2 ± 6.36). Em adição, não houve diferença (p=0.58) no número de oócitos em M II entre o Grupo I (8.2 ± 4.61) e o Grupo II (7.9 ± 5.2).
A taxa de fertilização e o escore embrionário foram similares (p= 0.81 e p=0.25, respectivamente) entre os Grupo I (67.5 ± 21.3% e 34.4 ± 14.4, respectivamente) e os Grupo I (68.1 ± 23% e 32.2 ± 14.7, respectivamente). Por outro lado, a taxa de gravidez por punção, gravidez por transferência e taxa de implantação entre os Grupo I (30.2%, 31.3%, 16.2%, respectivamente) e o Grupo II (24.4%, 25.2% e 12.6%, respectivamente) também foram similares (p=0.38, p=0.37 e p=0.22, respectivamente).
A taxa de aborto foi de 8.3% no Grupo I e de 6.9% no Grupo II e a taxa de gestação ectópica foi de 2.7% no Grupo I e de 3.4% no Grupo II (Tabela I).
Tabela I. Resultados clínicos e laboratoriais
Discussão
O GnRH-a tem sido utilizado com sucesso nos esquemas de indução da ovulação em programas de reprodução assistida para prevenir um pico prematuro de LH e para um melhor controle do desenvolvimento e maturação folicular. Este estudo foi realizado para comparar dois diferentes GnRH-a, o acetato de leuprolide e o acetato de nafarelin, com duas diferentes vias de administração.
Yuzpe et al. (1995) analisaram a eficácia do acetato de nafarelin intranasal em duas diferentes dosagens 400 μg/dia versus 600 μg/dia num protocolo longo de segunda fase. O bloqueio ovariano após 11 dias de medicação foi similar em ambos os grupos, 82% no grupo de 400 μg/dia versus 87% no grupo de 600 μg/dia. No presente estudo optamos pela utilização de 20 μg aplicados duas vezes ao dia.
Penzias et al. (1992) num estudo com 42 pacientes que foram submetidas a primeira tentativa de FIV foram de maneira randomizadas divididas para receberem acetato de nafarelin ou acetato de leuprolide e observaram que as pacientes que receberam o nafarelin necessitaram de menos hMG e que possuiam uma quantidade superior de embriões disponíveis para criopreservação do que aquelas que receberam o leu pro lide.
Por outro lado, Goldman et al. (1994) compararam o acetato de nafarelin com o acetato de buserelin, ambos em forma de spray nasal em pacientes submetidas a FIV Nesta população não houve diferenças significativas na resposta das pacientes medidas pelo cancelamento de ciclos, número de oócitos coletados, taxa de fertilização e bem como no que se refere as taxas de gestações. Em outro estudo, comparando o nafarelin com o buserelin, Lockwood et al., 1995 também não observaram diferenças nas taxas de gestação entre os dois GnRH-a.
Em adição, Dantas et al. (1994) realizaram um estudo randomizdoem 24 mulhers submtidas a FIV parareceberem 20 μg duas vezes ao dia versus o acetato de leuprolide 1mg/dia/SC. Nesta população eles também não observaram diferença entre o número de folículos, oóitos coletados, taxa de fertilização, número de embriõs transferidos, número de embriões congelados e taxa de gestação.
Entretanto, Martin et al. (1994) avaliaram de forma retrospectiva 510 ciclos consecutivas de FIV que receberam nafarelin (284 pacientes) e leuprolide (226). A taxa de parto por coleta de oócitos foi superior (p < 0.05) no grupo de nafarelin (34%) quando comparada com o grupo de leuprolide (24%).
Na avaliação do presente estudo não observamos diferença nas pacientes que receberam o nafarelin e o leuprolide no que se refere ao número de oócitos coletados, número de oócitos em M II, taxa de fertilização, escore embrionário, taxa de gravidez por punção, gravidez por transferência e taxa de implantação.
Em conclusão, os dados atuais não demonstram diferenças significativas no bloqueio ovariano com acetato de Ieuprolide versus nafarelin em pacientes cuj a indicação para reprodução assistida foi o fator masculino, entretanto o uso do spray nasal do nafarelin teria uma vantagem teórica de diminuir a necessidade de medicamentos injetáveis e poderia ser mais conveniente e prático para algumas pacientes.