JBRA Assist. Reprod. 1999;03(03):17-20
ARTIGO ORIGINAL
doi: 10.5935/1518-0557.1999.3.3.04
Resumo
O uso da anestesia local em laparoscopia com ou sem sedação, em substituição ‘a anestesia geral, tem sido crescente nos últimos anos. A possibilidade de podermos trabalhar com pequeno pneumoperitônio, pneumoperitônio único ou elevadores de parede abdominal, associada a drogas mais eficientes tem popularizado este tipo de procedimento. Entre Janeiro de 1989 a Julho de 1997, realizamos 774 laparoscopias pélvicas em 687 pacientes, sendo 151 transferências intra-tubárias de gametas (GIFT), 148 transferências intra-tubárias de zigotos (ZIFT), 181 diagnósticas, 79 lises de aderências, 142 laqueaduras tubárias, 48 cistectomias de ovário, 18 ooforéctomias e 7 prenhezes tubárias não rotas, utilizando anestesia local e sedação. Cinco minutos antes da indução anestésica, utilizamos 50µg de fentanil, 0.5 mg de atropina e 10 mg de metoclopramida em bólus EV, seguida de anestesia local nos locais dos trocáteres com 5 a 8 mls de lidocaína 2%. A anestesia foi mantida com prpofol em bólus EV. Assim sendo, todos os procedimentos foram realizados sem intercorrências, não havendo necessidade de intubação endotraqueal. As pacientes tiveram alta no máximo em 6 horas, com sintomas pósoperatórios discretos. Concluímos que o uso de anestesia local com sedação em laparoscopias para pequenos procedimentos pélvicos é eficaz e seguro.
Unitermos: laparoscopia, anestesia local, alta em 24 horas
Abstract
The use of local anesthesia in laparoscopies with or without sedation, in substituion to the general anesthesia, has been increase in the last years. The possibility of work with small pneumoperitoneum, single pneumoperitoneum or using abdominal wall elevator, in association with new and more efficient drugs, have popularized this type of procedure. We describe a total of 774 laparoscopies that were performed on 687 patients for GIFT(151), ZIF (148), diagnosis (181), adenosis lises (79), tubal ligations (142), ovarian cistics (48), ooforectomies (18) and tubal pregnancies 07), from January 1989 through July 1997 using local anesthesia and intravenous sedation. Five minutes before the anesthesia we injected fentanyl 50 to 100 μg, atropin 0.5 mg, metoclopramide 10 mg intravenous in bolus, followed by 5 – 8 mls of lidocaine 2% local anesthesia at the trocars sites. We maintained the anesthesia and sedation using propofol in bolus IV. All laparoscopies were well tolerated bt the patients, there were no intraoperative ou postoperative complication. The patient allowed home in 6 hours after the surgery. We conclude that the use of local anesthesia with sedation in laparoscopies for small pelvic procedures is effective and safe.
Keywords: laparoscopy, local anesthesia, daycare surgery
Introdução
O uso de anestesia local com ou sem sedação tem sido utilizada desde os primórdios, quando Georg Kelling (1902) iniciou experimentos em cães. Jacobaeus em 1910 e Bernheim um ano mais tarde descreveram os primeiros exames em humanos.
Ruddock (1937), Decker & Cherry (1944) e Palmer (1947) apresentaram grandes avanços na endoscopia pélvica, realizando culdoscopia e laparoscopia abdominal, ainda com o uso de sedação. Porém a dificuldade de realização, a hipercapnia, as arritmias cardíacas secundárias ‘a absorção de CO2 do pneumoperitônio, tornaram mais populares a anestesia geral com intubação endotraqueal e ventilação assistida (Alexander & Brown, 1969; Siegler, 1971). A utilização da anestesia geral nas laparoscopias tem sido rotineira, demonstrando ser segura e eficaz.
A diminuição da agressividade dos exames e melhoria nos equipamentos cirúrgicos passaram a permitir a realização de pequenos procedimentos com anestesia local e sedação endovenosa, utilizando pneumoperitônio de baixa pressão. Reportamos nossa experiência com este tipo de anestesia em 774 procedimentos de curta duração.
Pacientes e Métodos
As 687 pacientes com idade entre 18 e 48 anos de idade, peso corporal entre 38 a 80 Kg, sem nenhum tipo de doença crônica ou incapacitante e estado de sáude bom, classificadas como ASA I e ASA II (classificação de Anestesiology American Society), foram submetidas a 774 laparoscopias pélvicas, entre Janeiro de 1989 a Julho de 1997. Os procedimentos foram realizados em Clínica de Reprodução Humana equipada com centro cirúrgico hospitalar contendo os requisitos necessários para procedimentos de anestesia e monitoração.
Das 774 laparoscopias, 151 foram transferências intra-tubária de gamentas (GIF), 148 transferências intra-tubária de zigoto (ZIFT), 181 diagnósticas, 79 lise de aderências, 142 laqueaduras tubárias, 48 cistos ovarianos, 18 ooforectomias e 7 gestações ectópicas As pacientes foram orientadas para esvaziar a bexiga momentos antes de seguirem para a sala de cirurgia, com o intuito de se evitar a sondagem vesical. Colocadas em posição de litotomia dorsal, era então realizado venóclise, oxigenação por cateter nasal, monitorização de pressão arterial, pulso e oximetria contínua durante todo o procedimento. A sedação e anestesia local foram realizadas por anestesiologistas constitui na administração de fentanil (50 ‘a 100μg), atropina (0.5mg) metoclopramida (10mg) em bolus endovenosa, 5 minutos antes da indução anéstesica. Na indução anestésica foi utilizado propofol EV (2 a 2.5 mg/Kg) em bolus, seguida de infiltração local com 5 a 8 mls de lidocaína 2%, sem vasocontrictor nos locais das punções infra-umbilical, suprapúbica e lateral direita e ou esquerda de acordo com o procedimento. A anestesia foi mantida com infusão venosa de 9 a 15 mg/kg/hs propofol endovenoso.
Logo após a colocação de agulha de Verres e início do pneumoperitônio a mesa era inclinada para Tredelemburg de aproximadamente 30°. O CO2 era introduzido de 1 a 1.5 1/min. Até obter-se a pressão intra-abdominal entre 8 e 10 mmHg. Com a retirada da agulha de Verres e colocação de trocárte de 7 mm infra-umbilical para ótica, interrompia-se o fluxo de CO2 e somente era recolocado caso fosse necessário. Mantinha-se com insuflador automático somente nos procedimentos com duração demais de vinte minutos. Realizávamos uma segunda punção médio-suprapúbica, terceira e ou quarta punção para trocárte de 5 mm nos procedimentos cirúrgicos. Nos casos de GIFr e ZIFr a terceira punção foi realizada com agulha de 3 mm na linha média umbilical 4 a 5 cm acima da punção suprapúbica. Por esta agulha era introduzida o cateter (J-MLC-50300 Cook OB GYN) contendo os gametas ou embriões.
Nas pacientes submetidas a exame diagnóstico, laqueadura, lise de aderências, cistectomias, ooforectomias ou prenhez tubária, após assepsia vulvo-perineo-vaginal, era colocado um histerômetro intra-uterino para mobilização uterina.
Resultados
Todos os procedimentos duraram menos que 40 minutos. Os “GIFrs”, “ZIFrs”, exames diagnósticos e laqueaduras tubárias foram realizados com pneumoperitônio único, sem a necessidade de insuflação constante de gás, propiciando o usode menor quantidade de propofol e consequentemente recuperação mais rápida e menor incidência de sintomas pós-operátorios. As cistéctomias, ooforectomias, lises de aderências e prenhezes tubárias foram os procedimentos mais demorados, com maior desconforto pós-operatório, além de recuperação mais lenta. As pacientes recebiam alta após apresentarem todos os dados vitais normais por pelo menos 1 hora, deambulando normalmente e ingerindo líquidos sem apresentarem vômitos.
Discussão
Os dois grandes problemas nas laparoscopias são o pneumoperitônio e a posição em que deverá ser colocada a paciente, pois ambos propiciam alterações hemodinâmicas e respiratórias. Pode-se amenizar estas alterações com a escolha do gás a ser utilizado e a quantidade e velocidade de colocação. Dos gases testados o mais utilizado sem dúvida é o CO2, apesar de não preencher todos os requisitos de um bom gás, que deveria ser incolor, não explosivo, de eliminação respiratória e inerte. O hélio tem sido utilizado recentemente por ser inclusive inerte, porém existem poucos relatos na literatura a este respeito. Scott & Julian (1972) observaram grande redução nas arritmias cardíacas quando utilizavam óxido nitroso para o pneumoperitônio, substituindo o CO2. Neste estudo utilizaram anestesia com N2O ou halotano e as pacientes respiravam espontaneamente. Com este tipo de procedimento relataram PCO2 baixo e pH alto, atribuindo o efeito ao N2O (Scott & Julian, 1972). O CO2 quando utilizado, é absorvido pelos vasos do peritônio parietal e visceral em concentrações ascendentes até ocorrer um equilíbrio, quando a pressão intra-abdominal atinge 10 mmHg e permanece sendo absorvido em aproximadamente 40 ml/min, enquanto nesta pressão. Ocorre um aumento brusco e transitório na absorção no final do procedimento quando esvaziamos o abdômen e consequentemente diminuímos a pressão aumentando a permeabilidade vascular. O CO2 absorvido causa acidose celular e aumenta o volume de CO2 expirado, além de poder provocar dor pela irritação química no peritônio e interação com alguns agentes anestésicos, principalmente o halotano. As alterações cardiovasculares mais comuns são: diminuição do retomo venoso, aumento do volume sangüíneo central, aumento da pressão de enchimento ventricular, aumento da pressão arterial e resistência vascular, além de diminuir o débito cardíaco podendo ocasionar bradicardia e hipercapnia.
A posição de Trendelemburg facilita a elevação do diafragma aumentando a pressão inspiratória em até 50%, levando ‘a diminuicão da capacidade de reserva funcional, desequilíbrio na taxa de ventilação/perfusão, atelectasias, hipoxemia e hipercapnia, além de expor a pacinte ao risco de refluxo gastro-esofágico com bronco aspiração. O Trendelemburg exagerado e por tempo prolongado pode inclusive causar edema de face e cerebral. A utilização de pneumoperitônio com menor pressão intra-abdominal e do Trendelemburg com menor inclinação facilitam o controle da hemodinâmica e das alterações respiratórias of erecendo a possibilidade de trabalharmos sem intubação endotraqueal.
Alguns autores, desde a década de 70, já relataram laparoscopia sem intubação endotraqueal, entre eles destaca-se Wheeless, que relatou 50 laparoscpopias para esterilização utilizando 100mg de meperidina para analgesia, 10 mg de diazepan para sedação e anestesia local com xylocaína 1.5%. Obteve êxito em todos os casos. E destas pacientes, 35 permaneceram completamente imóveis durante o procedimento (Wheeless, 1971). Stephen & Ronald (1972) relataram laparoscopia diagnóstica e operatória utilizando 50-75 mg de meperidina e 10-15 mg de diazepan, obtendo efeito por 20-30 minutos, relatando que os pacientes não apresentavam desconforto respiratório até quando 3.5 litros de gás era insuflado. Este tipo de anestesia tem sido mais popularizado na década de 80 com a utilização das óticas de pequeno calibre (Phills et al., 1996; Bauer et al., 1996; Kovacs et al., 1998). Babarinsa et al. (1997) relataram 1000 exames com uso exclusivo de anestesia local tendo as pacientes recebido alta em duas horas após o exame. Cohen (1968) utilizando neuroleptoanalgesia com associação de droperidol e fentanil relatou sucesso em procedimentos rápidos. Shane (1983) e Beilin et al. (1986) relataram biópsia hepática e estadiamento de patologias malignas utilizando laparoscopia com anestesia local com e sem sedação.
Em 1982, começamos a trabalhar com hiperestimulação ovariana, sem controle sobre o pico de LH e sem ecografia vaginal. Era então necessário rastrear o LH e colher os oócitos por laparoscopia utilizando anestesia geral. Porém as pacientes tinham grande dificuldade em aceitar a utilização deste tipo de anestesia. Começamos então utilizar anestesia geral com thiopental sódico sem intubação endotraqueal (Karan & Almodin, 1984a; 1984b). Com a transferência intratubária de gametas e embriões por laparoscopia a partir de 1992, começamos a utilizar propofol (Almodin et al., 1993a; 1993a; 1993b). Mais recentemente, Padilla et al. (1996) relataram sucesso em 31 ciclos com GIFT utilizando midazolam (1.5 a 3 mg), fentanyl (25 a 50 ug), inapsine 0.625 mg e propofol EV.
Os nossos procedimentos sempre evoluiram sem intercorrência. Algumas pacientes apresentavam pequena movimentação com a superficialização da sedação. Nas obesas era co mum o esforço inspiratório propiciando pequena dificuldade ao cirurgião. No pósoperatório imediato ocorreram cervicalgia, náuseas, vômitos ou dor. A capacidade funcional pulmonar e a pressão de CO2 se normalizava em até 6 horas. As pacientes permaneceram interadas entre 2 a 6 horas. Naalta eram orientadas a manter repouso e dieta branda no dia do procedimento, retornando as atividades habituais em 48 hs.
A harmonia e consenso da equipe com sincronismo entre cirurgião e anestesista em atuação conjunta na pressão do pneumoperitônio e inclinação da mesa cirúrgica podem evitar alterações hemodinâmicas e respiratória menos intensas. Isso se traduz em grande benefício para a paciente, nos procedimentos pélvicos de pequeno porte. A diminuição do calibre das óticas e a utilização de pneumoperitônio passi vo torna cada vez mais possível a realização endotraqueal, tornando-se uma boa opção para ginecologistas e esterileutas que trabalham com laparoscopia pélvica.
Concluímos que procedimentos rápidos com equipe bem treinada sejam possíveis de serem realizados sem a necessidade de intubação endotraqueal, propiciando recuperação rápida, menor custo e melhor aceitabilidade pelas pacientes
Bernheim B. M. – Organoscopy: Cystoscopy of the abdominal cavity. Ann. Surg., 53: 764, 1911.
Cohen M. R. – Culdoscopy vs. peritoneoscopy. Obstet. Gynec., 31:310-334, 1968.
Kelling G. – Uber Oesophagoskopie, Gastroskopieand Kolioskopie. Munch, Med. W. Schr., 57:2358, 1902.
Ruddock J. C. – Peritoneoscopy. Surg. Gynec. Obstet., 64:623-639, 1937.
Shane S. M. (eds) – Conscious sedation for ambulatory surgery. Baltimore: University Press, 1983.
Siegler A. M. – Trends i n laparoscopy. Amer. J. Obstet. Gynec., 109-794-809, 1971.